腰椎間盤突出癥診療規(guī)范

1、腰椎間盤突出癥（LIDP）診療常規(guī)一、概述腰椎間盤突出癥指始發(fā)于椎間盤的損傷、破裂、突出或退行性病變的基礎(chǔ)上， 產(chǎn)生椎間盤和相應(yīng)椎間關(guān)節(jié)及其附屬組織一系列的病理變化， 引起腰痛伴下肢放射性疼痛的臨床癥候群。本病應(yīng)屬祖國醫(yī)學(xué)“腰痛”、“痹證”、“痿證”的范疇。該病好發(fā)于25 50 歲青壯年， 廣泛存在于各行各業(yè)中， 以勞動(dòng)強(qiáng)度較大的或長(zhǎng)期處于坐位工作的人員多見，病因?yàn)橥鈧?、?fù)重、震動(dòng)、不良體位、脊柱畸形等導(dǎo)致椎間盤退行性變，誘發(fā)腰椎間盤突出。臨床上常以 L4 5、 L5-S1 椎間盤突出最為常見。 突出的腰椎間盤刺激神經(jīng)根及其周圍硬膜囊， 靜脈叢等導(dǎo)致組織缺血、缺氧而發(fā)生無菌性炎癥，反射或水腫，

2、粘連而出現(xiàn)腰痛、下肢放射痛、下肢感覺及運(yùn)動(dòng)功能減弱。二、臨床表現(xiàn)1、腰痛半數(shù)以上患者先腰痛后腿痛，腰背痛為椎間盤突出刺激外層纖維環(huán)和后縱韌帶中的竇椎神經(jīng)纖維所致。 該神經(jīng)由 2/3 交感神經(jīng)和1/3 軀體神經(jīng)組成， 持續(xù)數(shù)天到數(shù)年不等， 部位在下腰背部和腰骶部， 表現(xiàn)為起病緩慢的腰背區(qū)局限或廣泛的鈍痛，活動(dòng)時(shí)加重，休息后可減輕。2、坐骨神經(jīng)痛大多數(shù)突出部位在L4-5 和 L5-S1 椎間隙，故患者多有坐骨神經(jīng)痛，部位由腰骶部，臀后部，大腿后外側(cè)，到小腿外側(cè)和足跟，足背部，是神經(jīng)性放射痛?；颊叱１黄惹y屈膝位以減輕疼痛癥狀，因此站立位較坐位時(shí)嚴(yán)重。多數(shù)患者不能長(zhǎng)距離步行，但騎車遠(yuǎn)行無困難，當(dāng)咳嗽

3、、排便等腹壓增加時(shí)， 則誘發(fā)和加重坐神經(jīng)痛。 病史較長(zhǎng)者有少數(shù)患者因交感神經(jīng)受刺激引起牽涉痛可產(chǎn)生腹股溝區(qū)痛。3、下腹部痛和大腿前側(cè)痛在高位椎間盤突出癥， L2、 3、 4 神經(jīng)根受累時(shí)，出現(xiàn)神經(jīng)根支配區(qū)的下腹部，腹溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼痛。4、麻木當(dāng)椎間盤突出刺激本體感覺和觸覺纖維，引起肢體麻木感而不出現(xiàn)下肢疼痛，麻木感覺區(qū)按受累神經(jīng)區(qū)域皮節(jié)分布。5、間歇性跛行患者隨行走距離增多可引起腰背痛和不適， 同時(shí)感患肢疼痛和麻木加重，出現(xiàn)癥狀的早晚可因行走距離不等， 當(dāng)取蹲位或坐位休息短暫時(shí)間后， 癥狀減輕，再行走后癥狀再出現(xiàn)。 此系椎間盤組織壓迫神經(jīng)根和椎管容積減小， 使神經(jīng)根充血， 水腫炎癥反應(yīng)所致

4、。 當(dāng)行走時(shí)椎管內(nèi)受阻的椎靜脈叢擴(kuò)張， 加重了對(duì)神經(jīng)根的壓迫引起缺氧癥狀。6、馬尾綜合癥見于中央型椎間盤突出癥，患者可有左右側(cè)交替出現(xiàn)的坐骨神經(jīng)痛和會(huì)陰區(qū)麻木感。 有些患者在重體力勞動(dòng)后或在機(jī)械牽引和手法復(fù)位后， 出現(xiàn)劇烈腰骶區(qū)疼痛，雙側(cè)大腿后側(cè)疼痛，會(huì)陰區(qū)麻木，排尿，排便無力或不能控制，出現(xiàn)嚴(yán)重的馬尾神經(jīng)受損癥狀， 以后疼痛消失出現(xiàn)雙下肢不全癱瘓， 括約肌功能障礙，男性性功能障礙，女性因尿潴留而假性尿失禁等。7、肌肉癱瘓神經(jīng)根受壓嚴(yán)重時(shí)，使神經(jīng)麻痹肌肉癱瘓。8、患肢發(fā)涼因患肢疼痛反射地引起交感性血管收縮，或因?yàn)榇碳ち俗蹬缘慕桓猩窠?jīng)纖維，引起坐骨神經(jīng)痛，小腿及足趾皮溫減低，尤以足趾為著。三、實(shí)

5、驗(yàn)室檢查1 .腰椎X線片：是頸椎、腰椎病人的常規(guī)檢查。一般需攝正位、側(cè)位和左右斜位片、 必要時(shí)加攝頸部前屈和后伸時(shí)的側(cè)位片。 正位片可能見到椎間隙狹窄、 鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生， 椎弓根增粗。 側(cè)位片可發(fā)現(xiàn)頸椎生理前突消失， 椎體前后緣形成骨唇，椎間隙狹窄和椎管狹窄。斜位片可判定椎間孔的情況。2 .腰椎CT:可清晰顯示椎體前、后緣的骨贅，硬脊膜囊、脊髓、神經(jīng)根的受壓部位和程度， 測(cè)得椎管前后徑和橫徑， 還能了解椎間孔和橫突孔有無狹小， 椎板有無肥厚。3 . 腰椎MRI：可清晰顯示間盤組織后突，壓迫硬脊膜囊和脊髓的情況，以及有無靜脈回流受阻、受壓局部脊髓內(nèi)有無囊性變等情況。四、診斷要點(diǎn)按照中華人民共和

6、國衛(wèi)生部制定發(fā)布的中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則，1997 年第三輯中的“中藥新藥治療腰椎間盤突出癥的臨床研究指導(dǎo)原則”要求進(jìn)行設(shè)計(jì)。1、疼痛好發(fā)于下腰，且向下肢放射。2、腰椎間盤突出癥、急性腰扭傷發(fā)作期。3、有局限性壓痛點(diǎn)。4、直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。5、皮膚感覺、肌力和腱反射的改變。6、脊柱姿態(tài)的改變。7、 X 線腰椎正側(cè)位片提示脊柱側(cè)凸或腰椎生理性前凸消失。8、CT提示有椎間盤突出。其中前 4 項(xiàng)為基本根據(jù)，第 8 項(xiàng)為確診根據(jù)。五、鑒別診斷1、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂 相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎后關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，有神經(jīng)分布。 當(dāng)后關(guān)節(jié)上、 下關(guān)節(jié)突的關(guān)系不正常時(shí)， 急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，

7、 慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎， 出現(xiàn)腰痛。 此種疼痛多發(fā)生于棘突旁厘米處， 可有向同側(cè)臀部或大腿后的放射痛， 易與腰椎間盤突出癥相混。 該病的放射痛一般不超過膝關(guān)節(jié)， 且不伴有感覺、 肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征。對(duì)鑒別困難的病例，可在病變的小關(guān)節(jié)突附近注射2%普魯卡因5 毫升，如癥狀消失，則可排除腰椎間盤突出癥。2、腰椎管狹窄癥間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車可無癥狀?；颊咧髟V多而體征少， 也是重要特點(diǎn)。 少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。 嚴(yán)重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁，脊髓碘油造影和CT掃描等特殊檢查

8、可進(jìn)一步確診。3、腰椎結(jié)核早期局限性腰椎結(jié)核可刺激鄰近的神經(jīng)根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng)，腰痛較劇， X 線片上可見椎體或椎弓根的破壞。CT掃描對(duì)X線片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨(dú)特作用。4、椎體轉(zhuǎn)移瘤疼痛加劇，夜間加重，患者體質(zhì)衰弱，可查到原發(fā)腫瘤。 X 線平片可見椎體溶骨性破壞。5、脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤為慢性進(jìn)行性疾患，無間歇好轉(zhuǎn)或自愈現(xiàn)象，常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗(yàn)顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷。六、中醫(yī)辨證治療中醫(yī)辨證論治基本上是參照 1995 年國家中醫(yī)藥管理局制定的 中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。1、血瘀證：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，

9、腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。治法：活血祛瘀、行氣止痛方藥：身痛逐瘀湯加減2、寒濕證：腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼。舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。治法：溫經(jīng)散寒，化濕通絡(luò)方藥：烏頭湯加減3、濕熱證：腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增，活動(dòng)后痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。治法：清熱祛濕、宣通經(jīng)絡(luò)方藥：宣痹湯加減4、肝腎虧虛證：腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽虛者面色恍白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽萎、早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，

10、心煩失眠，多夢(mèng)或有遺精， 婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。治法：補(bǔ)益肝腎方藥：六味地黃丸加減陰虛者治以滋補(bǔ)腎陰 , 方用左歸丸加減; 腎陽虛者治以溫補(bǔ)腎陽 , 方用青娥丸或右歸丸加味。七、西醫(yī)治療原則1、對(duì)癥治療(1) 解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎類：阿斯匹林是最常用的鎮(zhèn)痛藥，作用和緩安全，用于各種神經(jīng)痛及關(guān)節(jié)痛。但禁止長(zhǎng)期大量服用，有胃潰瘍患者慎用。(2) 非甾體類鎮(zhèn)痛藥：扶他林、消炎痛、布洛芬等，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于阿斯匹林，抗炎、抗風(fēng)濕也較強(qiáng)，但因有一定副作用 , 如頭痛、惡心、嘔吐、皮疹及胃腸道反應(yīng)，對(duì)肝腎亦有損傷，故應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。(3) 中樞性肌肉松馳劑 : 氯唑沙宗，對(duì)緩解肌肉疼痛有一定作

11、用。(4) 對(duì)處于急性期的患者，因其脊神經(jīng)根水腫，引起劇烈疼痛，甚至繼發(fā)蛛網(wǎng)膜粘連，可口服或靜滴類固醇藥物，輔以利尿劑或脫水劑，以消除神經(jīng)根水腫。(5) 維生素 B1 等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥對(duì)神經(jīng)損傷有一定恢復(fù)作用，也常在一些復(fù)方中使用。(6) 如患者疼痛難忍， 一般止痛藥物效果不佳時(shí) , 可口服嗎啡緩釋片或注射哌替啶針等。但這類藥物具有成癮性，應(yīng)嚴(yán)格在醫(yī)生指導(dǎo)控制下短期使用。(7) 外用扶他林軟膏可在局部形成高用藥濃度， 有效緩解軟組織損傷引起的緊張、疼痛。2、封閉療法采用局部痛點(diǎn)及骶管封閉治療。 骶管封閉以骶裂孔兩側(cè)骶角連線中點(diǎn)上方為穿刺點(diǎn)， 常規(guī)消毒， 利多卡因局部麻醉后用腰穿針從穿刺點(diǎn)向上向前刺

12、入骶管內(nèi)，回抽無血或及脊液，即可注入10爍魯卡因15ml （或利多卡因10ml）、醋酸強(qiáng) 的松龍25mg混合液、維生素B122mg生理鹽水30m1, 1次/3天,3次為1療程, 連續(xù) 2 個(gè)療程以上。3、康復(fù)治療1）物理治療常用治療方法如：低頻調(diào)制的中頻電療法、小腦電刺激儀、超聲波療法、溫?zé)峒顾璧椭懿ㄖ委熂捌渌煼ā?）牽引治療腰椎牽引是治療腰椎間盤突出癥常用且有效的方法。3）運(yùn)動(dòng)治療腰椎的運(yùn)動(dòng)治療是指采用合適的運(yùn)動(dòng)方式對(duì)腰部等相關(guān)部位以至于全身進(jìn)行鍛煉。運(yùn)動(dòng)治療可增強(qiáng)腰部的肌力，使腰椎穩(wěn)定，改善椎間各關(guān)節(jié)功能，增加頸椎活動(dòng)范圍，減少神經(jīng)刺激，減輕肌肉痙攣，消除疼痛等不適，矯正腰椎排列異?；蚧?/p>

13、形，糾正不良姿勢(shì)。4）活血化瘀中藥制劑，如丹參注射液、丹紅注射液、疏血通注射液、血栓通、血塞通注射、燈盞花注射液等。八、?？铺厣委?、針刺治療1）普通針刺療法（ 1）毫針刺法以夾脊穴為主治療腰椎間盤突出癥， 可達(dá)到消腫、 消炎、 甚至髓核回納的目的， 多與遠(yuǎn)道取穴相結(jié)合， 及辨病與辨證相結(jié)合； 近部取穴可改善病變局部血液循環(huán)，促進(jìn)組織代謝，有利于消除或減輕神經(jīng)根炎癥、水腫，遠(yuǎn)道與辨證取穴可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，改善全身癥狀。常用腧穴除夾脊穴外，還可配腎俞、腰陽關(guān)、承扶、承山、大腸俞、關(guān)元俞、環(huán)跳、陽陵泉、委中、足三里、昆侖等。方法：以患椎間隙為中心，加上下椎間隙共刺 3 針，另加該3 針左右旁開1寸

14、各刺1針，共9針，針刺深度為寸，輕度捻轉(zhuǎn)，不提插、不留針。腰腿部癥狀明顯配相應(yīng)局部穴。針后臥床休息 2 小時(shí)，每日 1 次， 10 次為 1 療程。（ 2）電針療法電針治療LIDP亦是在毫針治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行，利用針、電的共同作用以提高臨床療效，取穴多以腰夾脊為主，配合患側(cè)環(huán)跳、陽陵泉、委中、足三里、昆化等。電針波型以疏密為主，低頻率、輸出強(qiáng)度以患者耐受為度。夾脊電針可以使病變的椎間盤收縮、 突出的髓核部分回歸或促進(jìn)炎癥水腫吸收， 髓核縮小而解除對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫。方法：以夾脊、阿是穴為主。壓痛點(diǎn)明顯者，以壓痛點(diǎn)為中心；壓痛點(diǎn)不明顯者， 根據(jù)患者腰椎間盤病變節(jié)段水平距督脈約 1 寸處為進(jìn)針主

15、穴， 然后分別以主穴上下間距1寸為度，取23穴，夾脊柱進(jìn)針，進(jìn)針深度為2寸，得氣后加電針，疏密波型。2、灸法灸法治療 LIDP 是在毫針基礎(chǔ)上，施以艾條，加強(qiáng)溫通經(jīng)脈、活血散瘀的作用，故對(duì)寒濕型、瘀滯型更為適宜，單純使用灸法治療者較少。取穴與毫針取穴相似， 多以腰夾脊穴為主， 配以患肢足太陽、 足少陽經(jīng)穴， 常用艾條循經(jīng)灸治，或溫針夾脊穴。3、穴位注射療法在穴位上注射藥物， 兼有穴位刺激和藥物的雙重作用， 因其較常規(guī)用藥藥量少，因而減輕了藥物副作用的發(fā)生，常用治療LIDP 的注射藥物有三類：（ 1）中藥制劑，如復(fù)方丹參注射液、當(dāng)歸注射液等；（ 2）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，如維生素 B、B、B2、ATR輔酶A等；（ 3）腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，如地塞米松、強(qiáng)的松龍等。方法1:當(dāng)歸注射液、維生素B1、維生素B12注射液三者混勻，主穴L45夾脊 穴、秩邊、環(huán)跳，每穴注射前術(shù)藥液，配穴：伏兔、足三里、下巨虛、陽陵泉、懸鐘、丘墟、殷門、委陽、承筋、昆侖，每次選用46穴，每穴約1ml,每隔1 2 天注射 1 次。方法2:硬膜外注射醋酸強(qiáng)的松龍或醋酸氨化可的松（）加2爍魯卡因或利多卡因23ml。每周1次,3次為一療程。注射應(yīng)嚴(yán)格在無菌操作下進(jìn)行，注意 勿將藥