2014新技術(shù)新業(yè)務(wù)肺超聲在ICU中的應(yīng)用進(jìn)展

1、編號(hào)： 第五醫(yī)院新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申報(bào)表 申報(bào)科室： 重癥醫(yī)學(xué)科 主任簽字： 申報(bào)時(shí)間： 二一四年十月項(xiàng)目名稱(chēng)肺超聲在ICU的臨床應(yīng)用申請(qǐng)科室重癥醫(yī)學(xué)科項(xiàng)目負(fù)責(zé)人開(kāi)展項(xiàng)目方式1、科室自行開(kāi)展 （ ）2、派人外出學(xué)習(xí)后返院開(kāi)展 （ ）3、邀請(qǐng)專(zhuān)家指導(dǎo)后開(kāi)展 （ ）4、其他方式 （ ）項(xiàng)目類(lèi)別1、“三甲”醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定必須開(kāi)展的項(xiàng)目 （ ）2、技術(shù)擴(kuò)展改進(jìn)項(xiàng)目或無(wú)需設(shè)備投入的一類(lèi)技術(shù)項(xiàng)目 （ ）3、本地區(qū)首次開(kāi)展項(xiàng)目或技術(shù)要求高、投入大的二、三類(lèi)技術(shù)項(xiàng)目 （ ）開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的可行性報(bào)告（內(nèi)容包括：項(xiàng)目開(kāi)展依據(jù)及應(yīng)用前景，預(yù)期效果、開(kāi)展基礎(chǔ)、人力配備、設(shè)備和設(shè)施投入、風(fēng)險(xiǎn)及防范對(duì)策分析等）一、

2、 開(kāi)展依據(jù)ICU患者病情危重復(fù)雜，疾病進(jìn)展快，并發(fā)癥多，常伴有血流動(dòng)力學(xué)、呼吸等功能異常，需要呼吸機(jī)、CRRT等多種技術(shù)設(shè)備進(jìn)行支持治療，患者身體多帶有各種有創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)管路。因此重癥患者搬運(yùn)到 CT 室的困難和風(fēng)險(xiǎn)極大，而且傳統(tǒng)的 X 線和 CT 不能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。目前找到一種合適的檢查手段，既可以在床旁、避免外出風(fēng)險(xiǎn)，而且能夠連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者心肺功能，對(duì)于及時(shí)、準(zhǔn)確的評(píng)估患者病情，提高搶救成功率、減少死亡率顯得極為重要。 因超聲波無(wú)法穿透充滿氣體的肺臟和骨性胸廓對(duì)聲波的反射使胸膜下正常肺實(shí)質(zhì)無(wú)法顯像，肺部一直被認(rèn)為是超聲

3、禁區(qū)。然而，受損肺臟的肺泡和間質(zhì)充氣、含水量的改變所產(chǎn)生的一些超聲影像及偽影，使肺超聲檢查成為可能。近年來(lái)經(jīng)胸壁超聲檢查肺和胸膜病變的價(jià)值被重新評(píng)價(jià)。床旁肺超聲對(duì)危重癥患者心肺狀態(tài)的評(píng)估及實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)顯得特別有價(jià)值。有研究認(rèn)為可以常規(guī)應(yīng)用及減少甚至替代傳統(tǒng)放射學(xué)檢查。二、應(yīng)用前景目前肺超聲可用于肺實(shí)變、肺不張、肺泡間質(zhì)綜合征、氣胸、肺栓塞、 胸腔積液、 慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、 ARDS 等進(jìn)行檢查。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)肺部超聲的敏感性及特異性高，與CT有很好相關(guān)性。熟練的肺超聲檢查可以明顯減少X 線或 CT 掃描的應(yīng)用。三、

4、 預(yù)期效果：肺超聲檢查在床邊進(jìn)行，可方便、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察病情變化，與傳統(tǒng)放射學(xué)檢查相比，得到有用信息的時(shí)間短、費(fèi)用低且無(wú)放射線暴露，尤其適用于不宜搬動(dòng)的ICU急危重患者，對(duì)于及時(shí)評(píng)估、掌握患者病情提供可靠依據(jù)。進(jìn)而降低危重患者死亡率，減少I(mǎi)CU住院時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥，降低醫(yī)療費(fèi)用。社會(huì)效益：1. 危重患者病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)。搶救工作是一項(xiàng)緊急，爭(zhēng)分奪秒的戰(zhàn)斗。2.為急危重癥患者的搶救和延續(xù)性生命支持提供有力保障；維護(hù)家庭的主力軍，因此，提高患者救治成功率,挽救患者的生命,具有很高的社會(huì)效益。3.肺超聲為評(píng)估心肺功能增加一個(gè)簡(jiǎn)便、安全、高效的技術(shù)手段，使診療水平邁上一個(gè)

5、新的臺(tái)階，同時(shí)提高我科在全區(qū)及全軍重癥領(lǐng)域的知名度。經(jīng)濟(jì)效益肺超聲檢查在床邊進(jìn)行，可方便、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察病情變化，與傳統(tǒng)放射學(xué)檢查相比，得到有用信息的時(shí)間短、費(fèi)用低且無(wú)放射線暴露，并避免外出檢查風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于不宜搬動(dòng)的ICU急危重患者。因此特別適用于評(píng)估、指導(dǎo)ICU急危重癥患者的臨床救治過(guò)程，提高救治率，改善患者的預(yù)后，減少I(mǎi)CU住院天數(shù)，能降低總的治療費(fèi)用，吸引更多患者到我院就診，取得良好的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。四、開(kāi)展基礎(chǔ)（一）人員設(shè)置我科是三甲醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)病房，具有1名副主任醫(yī)師及4名主治醫(yī)師，2名住院醫(yī)師，有條件送醫(yī)師外出進(jìn)行肺超聲培訓(xùn)。（二）具有相應(yīng)設(shè)備配置：目前臨床使用的超聲設(shè)備分辨率均適

6、合于肺和胸膜的檢查。五、 適應(yīng)癥：目前肺超聲可用于肺實(shí)變、肺不張、肺泡間質(zhì)綜合征、氣胸、肺栓塞、 胸腔積液、 慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、 ARDS 等檢查。六相對(duì)禁忌證:皮下氣腫、胸膜鈣化、全身性水腫、肥胖等影響經(jīng)胸部超聲的應(yīng)用。非超聲專(zhuān)業(yè)臨床醫(yī)師操作和結(jié)果判讀需要長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練。七方法:1.肺超聲基本原則及征象1.1 基本原則 簡(jiǎn)單的二維超聲設(shè)備均適合肺部檢查；肺臟是氣與水的緊密結(jié)合體，幾乎所有病變都伴隨氣與水的相互消長(zhǎng)；大多數(shù)急性肺部病變都靠近外周并累及胸膜，所有超聲征象都起自胸膜線；肺超聲征象多是基于對(duì)偽影的分析；從出生到死亡肺臟一直不

7、停地隨呼吸運(yùn)動(dòng)，肺超聲多為動(dòng)態(tài)征象。1.2 肺超聲檢查體位及步驟1.2.1 體位經(jīng)胸壁肺超聲檢查可在仰臥、半臥、側(cè)臥、俯臥位及坐位時(shí)進(jìn)行。由于肩胛骨的遮擋，上背部無(wú)法進(jìn)行趟聲檢查。用低頻線性或凸性探頭以肝、脾作透聲窗定位膈肌并觀察肺底部。膈肌的定位可以區(qū)分胸、腹水及肺泡實(shí)變與腹腔臟器。1.2.2 步驟仰臥位的前胸壁；腋中線前后的側(cè)胸壁；后胸壁。機(jī)械通氣或外傷性危重患者往往是仰臥位，若用 9 cm×10 mm×12 mm 的微型凸性探頭檢查其背部，可在患者作最小搬動(dòng)時(shí)得到最多的超聲信息。輕癥患者側(cè)身或坐位以系統(tǒng)地檢查后胸壁，系

8、統(tǒng)超聲檢查可獲得類(lèi)似胸部 CT 檢查的效果。1.3 正常征象1.3.1 A 線 B 型超聲下多條與胸膜線平行的高回聲偽影稱(chēng)為 A 線。正常胸膜下充滿氣體的肺組織或氣胸時(shí)胸膜腔內(nèi)空氣阻止了超聲波穿透，胸壁軟組織和充氣肺表面的強(qiáng)反射形成 A 線，其深度是皮膚和胸膜線間距離的數(shù)倍。前胸壁掃查到 A 線提示肺動(dòng)脈閉塞壓18 mm Hg，特異性為 93%，敏感性為 50%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 97。1.3.2 肺滑動(dòng)征 實(shí)時(shí) B&#

9、160;型圖像中可見(jiàn)臟、壁層胸膜隨呼吸運(yùn)動(dòng)相互滑動(dòng)，這種正常運(yùn)動(dòng)稱(chēng)為肺滑動(dòng)征。M 型超聲肋骨下 0.5 cm 可見(jiàn)高回聲線隨呼吸朝探頭方向來(lái)回運(yùn)動(dòng)。1.3.3 海岸征 M 型超聲胸膜線上的平行線代表相對(duì)固定不動(dòng)的胸壁，其下沙粒狀圖像代表正常的肺實(shí)質(zhì)稱(chēng)海岸征，為肺正常動(dòng)態(tài)征象。1.4 異常征象1.4.1 B 線或彗尾征 彗尾征產(chǎn)生于一個(gè)物質(zhì)和其周?chē)镔|(zhì)之間的聲阻抗差異比較顯著時(shí)，可以單條或多條出現(xiàn)，局限或彌散于整個(gè)前胸壁。單條彗尾征稱(chēng) b 線，兩條稱(chēng) bb 線.b&#

10、160;線可能產(chǎn)生于葉間裂，bb 線亦可能無(wú)臨床意義。至少 3 條垂直于胸膜線的高回聲線稱(chēng)為 B 線（以 B+ 表示）。B 線呈 7 個(gè)特征：彗尾征；起自胸膜線；高回聲；鐳射樣；不衰減、直達(dá)屏幕邊緣；擦掉 A 線；隨肺滑動(dòng)一起運(yùn)動(dòng)。B 線的數(shù)量取決于肺通氣損失程度，其回聲強(qiáng)度隨吸氣運(yùn)動(dòng)增加。B 線之間的平均距離可由線性和凸性探頭測(cè)量，這一距離蘊(yùn)含重要的臨床信息。間距3 mm 的多條 B 線（稱(chēng) B3 線）與

11、肺 CT 毛玻璃影相關(guān)，其變異較少見(jiàn)。偽影間隔大約 7 mm（稱(chēng) B7線）提示小葉間隔增厚。胸膜下的小葉間隔厚度約 0.100.15 mm，大部分小于超聲分辨率（約 1 mm），故正常情況下多為肺泡內(nèi)氣體強(qiáng)回聲所包繞而不能顯示。當(dāng)小葉間隔增厚時(shí)，與周?chē)闻輧?nèi)氣體的聲阻抗差異增大，從而形成 B7 線。前胸壁均可見(jiàn) B 線為彌漫性，個(gè)別部位掃查到為局限性肺泡間質(zhì)綜合征。肺局部炎癥、間質(zhì)疤痕及乳腺癌放療后可在局部胸壁掃查到 B 線。側(cè)胸壁掃查到而前胸壁未見(jiàn) B 

12、線可能是肺炎或中度 m 流動(dòng)力性肺水腫。后胸壁掃查到 B 線提示重力依賴(lài)性肺水積累，長(zhǎng)期臥床患者后胸壁未掃查到 B 線可能提示血容量不足。28% 正常人在第 1112 肋間隙（膈肌上方）可見(jiàn)局限性 B 線。1.4.2 肺點(diǎn) 肺點(diǎn)是診斷局灶性氣胸的特殊超聲征象，B 型和 M 型都能檢測(cè)到。呼氣階段氣胸模式（B 型超聲下A 線伴肺滑動(dòng)征的消失、M 型超聲下的水平模式）突然替代吸氣階段正常模式（B 型超聲下肺滑動(dòng)

13、征或病態(tài)的彗尾征、M 型超聲下的沙粒模式）的臨界點(diǎn)稱(chēng)為肺點(diǎn)。為確定局灶性氣胸的診斷，超聲檢查應(yīng)擴(kuò)展到外側(cè)胸壁來(lái)定位肺點(diǎn)。1.4.3 肺搏動(dòng) 肺搏動(dòng)是完全性肺不張?jiān)缙?，?dòng)態(tài)、診斷性的征象。正常條件下呼吸時(shí)兩層胸膜的滑動(dòng)妨礙了 M型超聲觀察心臟活動(dòng)引起的胸膜線的震動(dòng)。當(dāng)主支氣管阻塞或單肺通氣產(chǎn)生完全性肺不張時(shí)，不張的肺和臟、壁層胸膜滑動(dòng)消失。在這種條件下，心臟跳動(dòng)引起的胸膜線震動(dòng)可被 M 型超聲記錄到。B 型超聲下肺滑動(dòng)征的消失伴隨 M 型超聲下胸膜線隨心臟的搏動(dòng)稱(chēng)為肺搏動(dòng)。1.4.4 支氣管氣影 支氣管氣影

14、是不均勻的組織樣的（類(lèi)似肝臟回聲）超聲圖像內(nèi)點(diǎn)狀或線狀高回聲征象，分為動(dòng)態(tài)和靜態(tài)。組織動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)時(shí)支氣管內(nèi)充氣影稱(chēng)動(dòng)態(tài)支氣管氣影。靜態(tài)支氣管氣影以不張肺區(qū)域內(nèi)靜止的支氣管內(nèi)充氣影為特征。支氣管氣影是區(qū)別肺炎和肺不張重要的診斷性肺偽影。2.肺超聲臨床應(yīng)用2.1 肺實(shí)變、不張肺 實(shí)變是呼吸危重患者中較常見(jiàn)的一種病理狀態(tài)。超聲診斷支氣管氣影可能比 X 線更精確，特別是動(dòng)態(tài)支氣管氣影可除外肺不張（敏感性為 90%，特異性為 98%）。動(dòng)態(tài)支氣管氣影在實(shí)施機(jī)械通氣的新生兒中也有發(fā)現(xiàn)。在這些脆弱的人群中，超聲可能減少放射線的應(yīng)用。肺不張是呼吸 IC

15、U 相對(duì)常見(jiàn)的病理狀態(tài)，需要早期發(fā)現(xiàn)和緊急處理。由胸腔積液引起的壓迫性肺膨脹不全（被動(dòng)性）和吸收性肺小張（阻塞性或主動(dòng)性）均可由超聲檢測(cè)到。肺不張也可由超聲下觀察到心臟和縱隔的移位及膈肌位置改變來(lái)提示。2.2 肺泡間質(zhì)綜合征 細(xì)菌及病毒等炎癥性病變、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、特發(fā)性肺纖維化急性期、液體負(fù)荷過(guò)重及急性左心衰等引起肺水腫均表現(xiàn)為肺泡間質(zhì)綜合征。特征性的改變有血管外肺水的增加、小葉間隔增厚及毛玻璃影。肺部超聲 B3、B7 線對(duì)診斷 CT 表現(xiàn)為毛玻璃影、小葉間隔增厚的敏感性、特異性均為100%。2.3 氣胸

16、自發(fā)性氣胸是呼吸科常見(jiàn)病癥。機(jī)械通氣、診斷及治療性胸腔穿刺、中心靜脈置管等常可引起氣胸。肺滑動(dòng)征消失伴 A 線診斷氣胸的敏感性、特異性分別為 95% 和 94%。肺點(diǎn)為局灶性氣胸的特異性征象，其敏感性為 79%，特異性為 100 %。前胸壁掃查到 B 線可除外氣胸，因 B 線起自胸膜線。2.4 肺栓塞 胸片、通氣灌注顯像、螺旋 CT、MRI 等影像學(xué)檢查敏感性和特異性都不高而且無(wú)法在床旁進(jìn)行，肺血管造影仍是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。超聲診斷肺栓塞敏感性為 

17、80%，特異性為 92%，CTPA 敏感性、特異性分別為 82%、100%。胸部超聲掃查到雙側(cè)前胸壁 A 線合并有深靜脈栓塞形成者，診斷肺栓塞敏感性為 81%，特異性為 99%。2.5 胸腔積液 少量胸腔積液的超聲敏感性高于床旁 X 線。超聲胸腔積液表現(xiàn)為無(wú)回聲、游離與分隔的混合回聲及高回聲四種類(lèi)型，與積液的性質(zhì)有關(guān)。胸腔積液時(shí)液體隨著呼吸運(yùn)動(dòng)和心臟搏動(dòng)而發(fā)生移動(dòng)，在彩色多普勒超聲上形成特異的“fluid color”征，能很好地和胸膜增厚相鑒別，敏感性為 89.2%，特異性為100%。2.6 慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘 肺滑動(dòng)征伴前胸壁 A 線而后、側(cè)胸壁無(wú)異常征象，或沒(méi)有肺滑動(dòng)征和肺點(diǎn)，考慮慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘，其敏感性為 89%，特異性為 97%。支氣管哮喘患者不存在 B 線，可與心源性哮喘鑒別。2.7 ARDS  用超聲測(cè)量不同呼氣末正壓水平下 ARDS&