病案首質(zhì)控制度及質(zhì)控考核細(xì)則

1、病案首頁(yè)質(zhì)控制度及質(zhì)控考核細(xì)則根據(jù)中醫(yī)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）規(guī)定，為加強(qiáng)醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作，以便為醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)，經(jīng)研究決定對(duì)病案首頁(yè)開(kāi)展質(zhì)量控制工作，特建立我院病案首頁(yè)質(zhì)控制度如下：一、我院各科各級(jí)醫(yī)生按照 中醫(yī)住院首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范 及我院病案首頁(yè)管理規(guī)定要求完整填寫(xiě)病案首頁(yè)及管理附頁(yè)。二、我院病案首頁(yè)填寫(xiě)要求如下（未說(shuō)明部分按照我院病案 首頁(yè)管理規(guī)定執(zhí)行）：1. 患者基本信息填寫(xiě)要求完整無(wú)誤主要包括病案號(hào)、患者姓名、身份證號(hào)碼、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、 出生日期、婚姻狀況、工作單位、家庭住址及聯(lián)系電話等。2. 主要診斷的選擇規(guī)范、正確主要診斷的選擇總原則： 在本次醫(yī)療過(guò)

2、程中， 對(duì)身體健康危害 最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷名稱。主要診斷一 般只填寫(xiě)一個(gè)疾病。3. 出院轉(zhuǎn)歸填寫(xiě)要求正確出院轉(zhuǎn)歸填寫(xiě)錯(cuò)誤將影響治愈好轉(zhuǎn)率統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性。4. 手術(shù)操作名稱填寫(xiě)完整包括手術(shù)編碼、手術(shù)及操作日期、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)及操作名稱、手術(shù)及操作醫(yī)師、切口愈合等級(jí)、麻醉方式、麻醉醫(yī)師。5. 損傷和中毒的外部原因不得漏填寫(xiě)且填寫(xiě)準(zhǔn)確不能將損傷原因籠統(tǒng)地寫(xiě)為意外、車(chē)禍、外傷等，中毒原因簡(jiǎn)單寫(xiě)成藥物，而不詳細(xì)記錄藥物名稱6. 醫(yī)師簽名要體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師制度三級(jí)醫(yī)師簽名欄需住院醫(yī)師、 主治醫(yī)師、 副主任醫(yī)師各自親自 簽名， 其中主治醫(yī)師、 副主任醫(yī)師由該份病歷中完成查房的主治及 副主任

3、醫(yī)師簽名。7. 主診醫(yī)師由診療組長(zhǎng)簽字，不由住院醫(yī)師簽名。8. 其他醫(yī)療信息填寫(xiě)完整： 如院內(nèi)感染、病理診斷、診斷符 合情況、藥物過(guò)敏、臨床路徑、血型及輸血情況等項(xiàng)目。9. 無(wú)內(nèi)容填寫(xiě)的項(xiàng)目，應(yīng)劃上“” ，不得空白。三、我院病案首頁(yè)質(zhì)量控制實(shí)行院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制。1. 科室病案質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)病案首頁(yè)及管理附頁(yè)質(zhì)量進(jìn)行全 面質(zhì)控，強(qiáng)調(diào)環(huán)節(jié)質(zhì)控，層層把關(guān)，落到實(shí)處，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)完整 填寫(xiě)病案首頁(yè)及管理附頁(yè)并自查， 各病案質(zhì)控小組組長(zhǎng)審查并記錄 做好質(zhì)控記錄， 科主任督促全科病案首頁(yè)填寫(xiě)， 爭(zhēng)取把缺陷控制在 科室內(nèi)。2. 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室負(fù)責(zé)對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行院級(jí)質(zhì)控。3. 病案室編碼員負(fù)責(zé)疾病編碼的

4、質(zhì)控，對(duì)病案首頁(yè)存在缺陷 時(shí)，負(fù)責(zé)與臨床醫(yī)生溝通，促進(jìn)首頁(yè)規(guī)范化填寫(xiě)。4. 病案室接收科室病歷者，嚴(yán)格審核病案首頁(yè)是否填寫(xiě)完整， 凡未填寫(xiě)完整的病歷，病案室不予收取。5. 質(zhì)控辦負(fù)責(zé)組織院級(jí)專家對(duì)各科病案首頁(yè)質(zhì)量進(jìn)行抽查，并將病案首頁(yè)質(zhì)控情況反饋給科室， 以提高各科醫(yī)師完整病案首頁(yè)填 寫(xiě)質(zhì)量，使填寫(xiě)的病案首頁(yè)能為醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)提供正確依 據(jù)。 ?四、病案首頁(yè)質(zhì)量考核1. 質(zhì)控辦、病案室負(fù)責(zé)每月向醫(yī)務(wù)科上報(bào)病案首頁(yè)質(zhì)控信息。2.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)我院病案首頁(yè)進(jìn)行考核。對(duì)病案首頁(yè)缺陷，每扣1分值扣10元。本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行。質(zhì)控辦年 月曰附：住院病案首頁(yè)質(zhì)控考核細(xì)則項(xiàng)目與分值必填項(xiàng)條件必填項(xiàng)分值基本信

5、息（18.5 分）個(gè)人信息? （15.5 分）？醫(yī)療機(jī)構(gòu)是0.5組織機(jī)構(gòu)代碼是0.5醫(yī)療付費(fèi)方式是0.5住院次數(shù)是（多次岀入院病案號(hào) 唯一）0.5病案號(hào)是1姓名是1性別是1岀生日期是1年齡是（1歲）0.5月齡是（V 1歲）國(guó)籍是0.5新生兒出生體重是（岀生28天）0.5新生兒入院體重是（岀生28天）出生地是0.5籍貫是0.5民族是0.5身份證件號(hào)碼是1職業(yè)類別代碼是0.5婚姻狀況代碼是0.5現(xiàn)住址是0.5電話號(hào)碼是1現(xiàn)住址郵編是0.5戶口地址是0.5戶口地址郵編是0.5工作單位及地址是0.5工作單位電話是0.5工作單位郵編是0.5聯(lián)系信息? （ 3 分）？聯(lián)系人姓名是1與患者的關(guān)系代碼是0.5

6、聯(lián)系人地址是0.5電話號(hào)碼是1診療信息（53分）住院情況? （9.5 分）？入院途徑是1治療類別是1入院日期時(shí)間是1入院科別是1入院病房是1轉(zhuǎn)科科別是（有轉(zhuǎn)科）0.5岀院日期時(shí)間是1出院科別是1岀院病房是1實(shí)際住院天數(shù)是1門(mén)急診診斷? （4 分）門(mén)急診中醫(yī)診斷名稱是1門(mén)急診中醫(yī)診斷編碼是1門(mén)急診西醫(yī)診斷名稱是1門(mén)急診西醫(yī)診斷編碼是1中醫(yī)診療? （ 7 分）？實(shí)施臨床路徑是1使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制 劑是1.5中醫(yī)診療設(shè)備是1.5中醫(yī)診療技術(shù)是1.5辨證施護(hù)是1.5出院診斷? （14.5分）西醫(yī)診斷? （3 分）疾病名稱是1疾病編碼是1入院病情是1中醫(yī)診斷? （9 分）中醫(yī)主病名稱是2中醫(yī)主病編碼是2

7、中醫(yī)主證名稱是2中醫(yī)主證編碼是2入院病情是1損傷中毒（1分）外部原因是（主要診斷為損傷或 中毒）0.5疾病編碼0.5病理診斷（1.5 分）病理診斷名稱是（送病理檢查）0.5病理診斷編碼0.5病理號(hào)0.5手術(shù)與 操作（5分）主要手術(shù) 操作? （5 分）手術(shù)/操作代碼11是（有手術(shù)操作）0.5手術(shù)/操作名稱12有多條手術(shù)操作時(shí)正確選擇主要手術(shù)操0.5手術(shù)/操作日期時(shí)間0.5手術(shù)級(jí)別正確選擇主要手術(shù)操作0.5手術(shù)者簽名0.5I助簽名是（手術(shù)操作有助手）0.5H助簽名0.5手術(shù)切口愈合等級(jí)0.5麻醉方式是（手術(shù)操作有麻醉）0.5麻醉醫(yī)師簽名0.5診療信息（53 分）其他（7 分）藥物過(guò)敏（1.5 分）有無(wú)藥物過(guò)敏是1過(guò)敏藥物是（有藥物過(guò)敏）0.5尸檢（0.5 分）死亡患者尸檢是（住院死亡）0.5血型輸血反應(yīng)（1分）ABO血型代碼疋（住院輸血）0.5RhD血型代碼0.5離院方式?（ 1.5 分）離院方式是1擬接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱是（有明確接受醫(yī)療機(jī) 構(gòu)）0.5再住院計(jì) 劃?（ 1.5 分）岀院31天內(nèi)再住院標(biāo) 志是1岀院31天內(nèi)再住院目的是（有再住院計(jì)劃）0