Wells評(píng)分法在靜脈血栓栓塞癥中的應(yīng)用進(jìn)展

1、Wells評(píng)分法在靜脈血栓栓塞癥中的應(yīng)用進(jìn)展 10-09-10 17:00:00 作者：高寶安 陳世雄 楊俊編輯：studa20【關(guān)鍵詞】 Wells評(píng)分法;靜脈血栓栓塞癥;肺血栓栓塞癥;定量預(yù)測(cè)方法靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)。因PTE為肺栓塞(PE)最常見(jiàn)類(lèi)型，占PE的絕大多數(shù)，故通常所稱(chēng)PE即指PTE。在西方國(guó)家VTE發(fā)病率約121。VTE患者漏診誤診后，可以發(fā)生猝死、慢性肺動(dòng)脈高壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此VTE的早期正確診斷至關(guān)重要。大量研究表明，對(duì)疑似VTE的患者進(jìn)行臨床可能性預(yù)測(cè)已經(jīng)成為VTE診斷策略的重要基礎(chǔ)2，而目前使用最廣泛的臨床預(yù)測(cè)方法

2、就是Wells評(píng)分法。Wells評(píng)分法包括Wells DVT評(píng)分法和Wells PE評(píng)分法兩部分。現(xiàn)將Wells評(píng)分法的產(chǎn)生、組成及應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。1 Wells DVT評(píng)分法1995年Wells等3在文獻(xiàn)資料及臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，提出一種DVT臨床預(yù)測(cè)方法，該方法考慮DVT的癥狀體征、危險(xiǎn)因素及患者可能的診斷三個(gè)方面因素，將疑似DVT患者的發(fā)生DVT可能性分為低、中、高三種，并前瞻性評(píng)估該方法。納入評(píng)估研究的患者為6個(gè)月內(nèi)有DVT癥狀或體征，并除外既往有明確VTE病史、造影禁忌、同時(shí)懷疑肺栓塞、孕婦、抗凝治療超過(guò)48 h、膝關(guān)節(jié)下截肢、未獲知情同意等的門(mén)診患者。結(jié)果529名疑似DVT患者中，D

3、VT總發(fā)生率為25.5%;低、中、高組患者DVT的發(fā)生率分別為5%(95%CI，3%8.5%)、33%(95%CI，29%41%)、85%(95%CI，75%92%);不同醫(yī)師運(yùn)用該方法的一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.85。但該方法繁瑣，不利于臨床推廣使用。Wells4于是回顧性統(tǒng)計(jì)分析該組資料，對(duì)多種臨床因素進(jìn)行單因素分析，挑選有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床因素進(jìn)行多元逐步Logistic回歸，最終得出9個(gè)臨床因素，為了便于計(jì)算，采取四舍五入對(duì)陽(yáng)性預(yù)測(cè)因素賦予分值1分，陰性預(yù)測(cè)因素為-2分。運(yùn)用此評(píng)分法對(duì)該組患者進(jìn)行回顧性評(píng)分，低、中、高三組患者DVT的發(fā)生率分別為6.0%、28%、73%，同初始預(yù)測(cè)方法

4、進(jìn)行比較，各組DVT發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)差異(P均0.33)。Wells等5使用此評(píng)分法進(jìn)行了DVT診斷策略研究。593名疑似DVT患者根據(jù)評(píng)分分為低、中、高三組，然后均接受下肢靜脈超聲檢查。低組患者超聲為陰性則排除DVT，陽(yáng)性則接受靜脈造影;中組患者超聲陽(yáng)性則診斷為DVT，陰性者于1 w后再行超聲檢查(陰性排除、陽(yáng)性肯定DVT);高組患者超聲陽(yáng)性則診斷為DVT，陰性則接受靜脈造影。對(duì)排除DVT診斷患者進(jìn)行3個(gè)月隨訪。結(jié)果該組患者DVT總發(fā)生率為16.0%;低、中、高三組DVT發(fā)生率分別為3.0%(95%CI，1.7%5.9%)、16.6%(95%CI，12%23%)和74.6%(95%CI，63%

5、84%);隨訪期VTE事件的發(fā)生率為0.6%(95%CI，0.1%1.8%);需要靜脈造影者為5.6%，連續(xù)靜脈超聲檢查者為28%。隨著D二聚體檢查的廣泛開(kāi)展，2003年Wells等6將此評(píng)分法稍做修改，增加了一項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)既往DVT病史(1分)，從而擴(kuò)大了此評(píng)分法的使用范圍(Wells DVT評(píng)分來(lái)源于既往無(wú)DVT史的患者資料)，同時(shí)將DVT臨床可能性改分為兩類(lèi)，即不太可能(unlikely，總評(píng)分2分)和很有可能(likely，總評(píng)分2分)，并運(yùn)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)修改評(píng)分法和D二聚體在DVT診斷中的應(yīng)用。1 096名門(mén)診疑似DVT患者根據(jù)評(píng)分分為兩組，每組患者隨機(jī)分成對(duì)照組(共530名，只接

6、受血管超聲檢查)和D二聚體組(共566名，均測(cè)血D二聚體)，D二聚體組患者如果評(píng)分2分且D二聚體陰性則不行超聲檢查，其余患者測(cè)D二聚體后均行超聲檢查。結(jié)果總DVT發(fā)生率為15.7%;排除DVT診斷的患者3個(gè)月隨訪期內(nèi)VTE事件發(fā)生率，D二聚體組為0.4%(95%CI，0.05%1.5%)，對(duì)照組為1.4%(95%CI，0.5%2.9%);平均每例患者行超聲檢查次數(shù)，D二聚體組為0.78次，對(duì)照組為1.34次;D二聚體組39%患者未行超聲檢查。因此Wells評(píng)分法2分，D二聚體為陰性患者可安全地排除DVT診斷。其他研究也證實(shí)了Wells評(píng)分法結(jié)合D二聚體這種診斷策略的安全性和有效性712。Goo

7、dacre等13對(duì)于采用臨床特征、Wells評(píng)分法及臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行DVT診斷研究進(jìn)行了Meta分析。隨機(jī)效應(yīng)模型分析了54組隊(duì)列資料。結(jié)果Wells評(píng)分為高度可能組的陽(yáng)性似然比為5.2(95%CI，4.06.0)，而低度可能組的陰性似然比為0.25(95%CI，0.210.29);Wells評(píng)分法比任何單一臨床特征都有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值;醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)評(píng)估同Wells評(píng)分法有相似的預(yù)測(cè)價(jià)值。Wells等14系統(tǒng)分析14項(xiàng)前瞻性評(píng)價(jià)Wells評(píng)分法在DVT診斷中作用的研究。8 239名患者總DVT的發(fā)生率為19%(95%CI，16%23%);評(píng)分為低、中、高三組患者DVT發(fā)生率分別為5.0%(95%C

8、I，4.0%8.0%)、17%(95%CI，13%23%)、53%(95%CI，44%61%);對(duì)于評(píng)分為低可能性的疑似DVT患者，D二聚體陰性可安全排除DVT診斷。但Oudega等15在基層醫(yī)療單位使用Wells評(píng)分，發(fā)現(xiàn)低、中、高組患者DVT發(fā)生率分別為12%、17%和37%，評(píng)分為低的患者陰性似然比為0.48，Wells評(píng)分的預(yù)測(cè)效果明顯低于其他的報(bào)道，Stevens16認(rèn)為這種情況可能與基層醫(yī)生缺乏足夠的專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練有關(guān)。結(jié)合上述研究資料，疑似DVT患者如果Wells DVT評(píng)分2分，且D二聚體陰性即可以安全排除DVT診斷，其他患者應(yīng)結(jié)合評(píng)分、D二聚體及血管超聲綜合考慮，必要時(shí)行靜脈造影。

9、2 Wells PE評(píng)分法1998年Wells等17在前人研究基礎(chǔ)上18，19，制定這種PE診斷預(yù)測(cè)方法。該方法分三步對(duì)疑似PE患者進(jìn)行癥狀體征、最可能的診斷及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，將發(fā)生PE可能性分為低、中、高三種。利用此方法前瞻性研究1 239名疑似PE患者(門(mén)診和住院)，結(jié)果低、中、高患者PE發(fā)生率分別為3.4%(95%CI，2.2%5.0%)、27.8%(95%CI，23.4%32.2%)、78.4%(95%CI，69.2%86.0%)。但該方法復(fù)雜繁瑣，Wells等20隨后進(jìn)行了簡(jiǎn)化。首先回顧性隨機(jī)挑選80%疑似PE患者的資料建立評(píng)分，余下20%患者進(jìn)行驗(yàn)證。然后在40個(gè)變量中進(jìn)行單因素

10、分析，挑選變量進(jìn)行逐步Logistic回歸，根據(jù)回歸系數(shù)乘2大致確立各項(xiàng)變量的分值。Wells建立兩種解讀結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)，一種將PE可能性分為低、中、高，此即通常所說(shuō)的Wells PE評(píng)分法;另一種將PE可能性分為不大可能和很有可能，稱(chēng)兩分類(lèi)Wells評(píng)分法(dichotomized Wells score)。前一種標(biāo)準(zhǔn)中，推導(dǎo)方法患者和驗(yàn)證方法患者中低、中、高三組PE發(fā)生率分別為3.6%和2.0%、20.5%和18.8%、66.7%和50%。推導(dǎo)方法患者和驗(yàn)證方法患者中，預(yù)測(cè)為低且D二聚體為陰性的患者，PE發(fā)生率分別為1.5%(95%CI，0.4%3.7%)、2.7%(95%CI，0.3%9.6%

11、);后一種標(biāo)準(zhǔn)中，推導(dǎo)方法患者和驗(yàn)證方法患者不大可能和很有可能兩類(lèi)PE發(fā)病率分別7.8%和5.1%、40.7%和39.1%。推導(dǎo)方法患者中，預(yù)測(cè)為不大可能且D二聚體為陰性占45%，其PE發(fā)生率為2.2%(95%CI，1.0%4.0%)。驗(yàn)證方法患者中，預(yù)測(cè)為不大可能且D二聚體陰性占46%，其PE發(fā)生率為1.7%(95%CI，0.2%6.0%)。Wells認(rèn)為，前一種標(biāo)準(zhǔn)易于在將患者PE可能性分為三種的診斷策略中使用，而后一種標(biāo)準(zhǔn)(兩分類(lèi)法)使用更方便，因?yàn)榻?0%患者可避免影像學(xué)檢查。Righini等21認(rèn)為兩分類(lèi)Wells評(píng)分中PE低風(fēng)險(xiǎn)患者比例增加，因該類(lèi)患者可通過(guò)無(wú)創(chuàng)低廉檢查排除PE，從

12、而降低醫(yī)療強(qiáng)度和費(fèi)用;但也增加了PE高風(fēng)險(xiǎn)患者比例，因第七屆ACPP推薦PE高風(fēng)險(xiǎn)患者在檢查結(jié)果未出來(lái)之前，即給予抗凝治療22，故此評(píng)分法增加了抗凝治療的人群比例。Siragusa等23研究Wells評(píng)分法結(jié)合D二聚體對(duì)門(mén)診疑似PE患者延期接受影像學(xué)檢查的安全性。336名門(mén)診疑似PE且生命體征相對(duì)穩(wěn)定患者分為低風(fēng)險(xiǎn)組(Wells評(píng)分為低或者Wells評(píng)分為中且D二聚體陰性)和高風(fēng)險(xiǎn)組(Wells評(píng)分為高或者Wells評(píng)分為中且D二聚體陽(yáng)性)。低風(fēng)險(xiǎn)組患者平均延期49 h后接受影像學(xué)檢查，高風(fēng)險(xiǎn)組患者行低分子肝素抗凝治療后平均延期42.5 h接受影像學(xué)檢查。等待檢查期間，低風(fēng)險(xiǎn)組無(wú)VTE事件發(fā)生

13、，高風(fēng)險(xiǎn)組只有1名患者出現(xiàn)癥狀加重(0.8%)。隨后3個(gè)月隨訪期內(nèi)，低風(fēng)險(xiǎn)組排除PE的患者無(wú)VTE事件發(fā)生，高風(fēng)險(xiǎn)組排除PE的患者VTE事件發(fā)生率為4.8%。Siragusa等認(rèn)為此診斷策略可以使生命體征相對(duì)穩(wěn)定患者影像學(xué)檢查安全延遲3 d。Rodger等24研究了床邊試驗(yàn)(包括二分類(lèi)Wells評(píng)分法、D二聚體和肺泡死腔比例)在PE診斷中的價(jià)值。床邊試驗(yàn)中，如果Wells評(píng)分4分、D二聚體陰性及肺泡死腔比例0.15三項(xiàng)指標(biāo)中有兩項(xiàng)就排除PE，否則就行進(jìn)一步影像學(xué)檢查。398名疑似PE門(mén)診及住院患者隨機(jī)、雙盲分成兩組進(jìn)行診斷，即床邊試驗(yàn)組和肺通氣/灌注(V/Q)掃描組。前組首先進(jìn)行床邊試驗(yàn)，兩項(xiàng)

14、指標(biāo)即排除PE，剩下患者再進(jìn)行V/Q掃描。后組直接進(jìn)行V/Q掃描。結(jié)果排除PE患者3個(gè)月隨訪期內(nèi)VTE事件發(fā)生率，床邊試驗(yàn)組為2.4%，肺通氣/灌注掃描組為3.0%;Wells評(píng)分4分加上D二聚體陰性可以確診15.5%(95%CI，12.1%19.5%)患者為非PE;盡管1/3患者未進(jìn)行肺泡死腔比例檢查，如果加上肺泡死腔比例0.15這項(xiàng)指標(biāo)，可以將排除PE患者比例提高到31.5%(95%CI，27.0%36.4%)。Rodger認(rèn)為，此診斷策略安全有效，能使34%疑似PE患者避免影像學(xué)檢查?！癈hristopher”研究25評(píng)價(jià)兩分類(lèi)Wells評(píng)分法、D二聚體及CT在疑似PE患者診斷上的作用。

15、3 306名患者(82%為門(mén)診患者)按照兩分類(lèi)Wells法分為不大可能組和很有可能組，不大可能組接受D二聚體檢查，陰性結(jié)果就排除PE;很可能組的患者和不大可能組D二聚體陽(yáng)性的患者接受CT肺血管照影(CTPA)(88%為多排CT)，CT結(jié)果陰性者即排除PE，不再接受進(jìn)一步檢查。結(jié)果不大可能組和很可能組患者PE發(fā)生率分別為12.1%(95%CI，10.7%13.5%)和37.1%(95%CI，34.2% 40.0%);不大可能組D二聚體陰性排除PE且未接受抗凝治療的患者，3個(gè)月隨訪VTE發(fā)生率為0.7%(95%CI，0.3%1.4%);接受CTPA檢查排除PE且未接受抗凝治療的患者，3個(gè)月隨訪VT

16、E發(fā)生率為1.3%(95%CI，0.7%2.0%);確診為PE接受抗凝治療的患者3個(gè)月隨訪VTE發(fā)生率為3.0%。研究者認(rèn)為結(jié)合兩分類(lèi)Wells評(píng)分法、D二聚體和CT檢查的診斷策略是安全有效。研究者還建立了其他的PE臨床可能性預(yù)測(cè)方法，如Geneva評(píng)分法26、改良 Geneva score評(píng)分法27、Pisa法28、Claudia 法29等等。一些研究比較了在PE診斷中不同預(yù)測(cè)方法的作用。Moores等30回顧性比較了Wells評(píng)分法和Geneva評(píng)分法。結(jié)果Wells評(píng)分為低、中、高三組PE發(fā)生率分別為15.3%(95%CI，9.5%23.7%)、34.8%(95%CI，27.9%42.4

17、%)、47.2%(95%CI，32%63%);Geneva評(píng)分低、中、高三組患者PE的發(fā)生率分別為26%(95%CI，13%45%)、24%(95%CI，13%38%)、60%(95%CI，31%83%)。Moores等認(rèn)為Wells評(píng)分法使用方便，對(duì)PE發(fā)生的危險(xiǎn)分層有顯著臨床價(jià)值。Ollenberger等31利用PIOPED研究資料比較了Wells評(píng)分法和Geneva評(píng)分法，其中有27%患者因無(wú)血?dú)夥治鼋Y(jié)果而未進(jìn)行Geneva評(píng)分。結(jié)果低、中、高三種PE發(fā)病率分別為17.4%、36.3%、55.4%(Wells)和18.4%、30.9%、43.7%(Geneva);兩種方法的預(yù)測(cè)效果均取決于患者的來(lái)源，即門(mén)診患者顯著優(yōu)于住院患者，以手術(shù)住