解讀藥敏報(bào)告

1、臨床藥師：魁學(xué)梅臨床藥師：魁學(xué)梅2013年年12月月18日日 解讀細(xì)菌藥敏報(bào)告解讀細(xì)菌藥敏報(bào)告 合理使用抗菌藥物合理使用抗菌藥物臨床藥師小講課臨床藥師小講課抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇 抗感染治療的過(guò)程是處理抗感染治療的過(guò)程是處理菌菌、藥藥、人人三者三者之間的之間的關(guān)系關(guān)系 1.首首先應(yīng)明確先應(yīng)明確病原病原菌菌及病原菌及病原菌對(duì)藥物的敏感與耐藥狀況，這是治療感對(duì)藥物的敏感與耐藥狀況，這是治療感染成敗的關(guān)鍵染成敗的關(guān)鍵。 2.抗菌藥抗菌藥物物應(yīng)應(yīng)選擇選擇對(duì)對(duì)病原菌選擇性高、病原菌選擇性高、抗菌作用強(qiáng)抗菌作用強(qiáng)且且安全的品種，即安全的品種，即采用最佳治療方案采用最佳治療方案。 3.而對(duì)于而對(duì)于患者

2、患者必須考慮個(gè)體特殊的生理病理狀態(tài)，實(shí)行個(gè)體化給藥必須考慮個(gè)體特殊的生理病理狀態(tài)，實(shí)行個(gè)體化給藥。經(jīng)驗(yàn)性治療和目標(biāo)治療的統(tǒng)一 采集合格標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢查在明確感染部位后，不應(yīng)急于給予抗菌藥物，而應(yīng)盡早確定病原菌 開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 目標(biāo)治療常用的細(xì)菌培養(yǎng)方法常用的細(xì)菌培養(yǎng)方法細(xì)菌培養(yǎng)是病原菌檢測(cè)最主要、最常用的方法 痰痰培養(yǎng)培養(yǎng) 血培養(yǎng) 尿培養(yǎng) 腦脊液培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng) 膿液培養(yǎng) 內(nèi)置導(dǎo)管培養(yǎng) 漿膜腔液培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)的目的：藥敏試驗(yàn)的目的： 使用體外試驗(yàn)的方法檢測(cè)細(xì)菌的耐藥性使用體外試驗(yàn)的方法檢測(cè)細(xì)菌的耐藥性 預(yù)測(cè)抗菌藥物的臨床治療效果預(yù)測(cè)抗菌藥物的臨床治療效果 為臨床醫(yī)生選擇抗菌藥物提供依據(jù)為

3、臨床醫(yī)生選擇抗菌藥物提供依據(jù)-實(shí)施個(gè)體化治療。實(shí)施個(gè)體化治療。藥敏報(bào)告單的基本信息藥敏報(bào)告單的基本信息 細(xì)菌名稱(chēng)、藥敏方法細(xì)菌名稱(chēng)、藥敏方法 藥物種類(lèi)的選擇（藥物種類(lèi)的選擇（天然耐藥的抗菌藥物不做藥敏試驗(yàn)天然耐藥的抗菌藥物不做藥敏試驗(yàn)） 檢測(cè)標(biāo)志性藥物，提示對(duì)其他抗菌藥物的敏感性檢測(cè)標(biāo)志性藥物，提示對(duì)其他抗菌藥物的敏感性 檢測(cè)耐藥機(jī)制，根據(jù)耐藥機(jī)制提示對(duì)其他抗菌藥物的敏感檢測(cè)耐藥機(jī)制，根據(jù)耐藥機(jī)制提示對(duì)其他抗菌藥物的敏感性性藥敏試驗(yàn)藥物選擇原則藥敏試驗(yàn)藥物選擇原則l具有代表性具有代表性：具有代表性及對(duì)同類(lèi)：具有代表性及對(duì)同類(lèi) 藥物有提示作用；藥物有提示作用；l具有預(yù)報(bào)性具有預(yù)報(bào)性：選擇合適的藥

4、物作藥敏試：選擇合適的藥物作藥敏試 驗(yàn)，可對(duì)其它抗菌藥驗(yàn)，可對(duì)其它抗菌藥有預(yù)報(bào)作用；有預(yù)報(bào)作用；l具有特殊性具有特殊性：選擇感染部位有較高濃度的抗菌藥進(jìn)行試：選擇感染部位有較高濃度的抗菌藥進(jìn)行試 驗(yàn)，驗(yàn)，有利于臨床治療。有利于臨床治療。細(xì)菌藥敏結(jié)果的解讀細(xì)菌藥敏結(jié)果的解讀n 敏感（敏感（S S）：表示在感染部位使用：表示在感染部位使用推薦劑量推薦劑量時(shí)，該菌株被抗微生物藥物濃度所達(dá)時(shí)，該菌株被抗微生物藥物濃度所達(dá)到的水平所抑制。到的水平所抑制。 中介、中敏（中介、中敏（I I）：表示藥物在：表示藥物在生理濃集部位生理濃集部位具有臨床效力具有臨床效力(如尿液中的喹諾酮類(lèi)如尿液中的喹諾酮類(lèi)和和 內(nèi)

5、酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi))或者可用或者可用高于正常劑量高于正常劑量的藥物進(jìn)行治療的藥物進(jìn)行治療(如如 內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)) 。 耐藥（耐藥（R R）：按：按常規(guī)劑量給藥常規(guī)劑量給藥，在感染部位該菌株不能被抗微生物藥物濃度所達(dá)，在感染部位該菌株不能被抗微生物藥物濃度所達(dá)到的水平所抑制。到的水平所抑制。 “耐藥耐藥”不等于臨床選用必定無(wú)效不等于臨床選用必定無(wú)效，“耐藥耐藥”是指常用劑量下血藥濃度低于該菌是指常用劑量下血藥濃度低于該菌的的MIC，如臨床用藥劑量大，或聯(lián)合用藥，或感染發(fā)生在藥物濃度高（，如臨床用藥劑量大，或聯(lián)合用藥，或感染發(fā)生在藥物濃度高（MIC）的部位，仍可奏效。的部位，仍可奏效。常見(jiàn)細(xì)菌的耐藥

6、特性常見(jiàn)細(xì)菌的耐藥特性 天然耐藥（固有耐藥）天然耐藥（固有耐藥）：由細(xì)菌染色體決定的，具有穩(wěn)定的遺傳性，：由細(xì)菌染色體決定的，具有穩(wěn)定的遺傳性，可代代相傳，具有種屬特異性。可代代相傳，具有種屬特異性。 獲得性耐藥獲得性耐藥：細(xì)菌對(duì)抗生素敏感，但在長(zhǎng)期接觸抗生素后，由于選：細(xì)菌對(duì)抗生素敏感，但在長(zhǎng)期接觸抗生素后，由于選擇壓力的作用，迫使其改變代謝途徑或調(diào)整自身細(xì)微結(jié)構(gòu)（產(chǎn)水解擇壓力的作用，迫使其改變代謝途徑或調(diào)整自身細(xì)微結(jié)構(gòu)（產(chǎn)水解酶、生物被膜、外排系統(tǒng)），以逃避抗生素的追殺或扼制。酶、生物被膜、外排系統(tǒng)），以逃避抗生素的追殺或扼制。 由質(zhì)粒介導(dǎo)的，也有少數(shù)可由染色體介導(dǎo)產(chǎn)生。由質(zhì)粒介導(dǎo)的，也有

7、少數(shù)可由染色體介導(dǎo)產(chǎn)生。耐藥特征的定義耐藥特征的定義 MDR (多重耐藥)對(duì)3類(lèi)抗生素耐藥 XDR (泛耐藥)對(duì)除1或2種（粘菌素或替加環(huán)素）外的所有抗生素耐藥 PDR (全耐藥)對(duì)所有抗生素耐藥* 非非MDRPDRRMDRXDR葡萄球菌耐藥特征及合理用藥葡萄球菌耐藥特征及合理用藥天然耐藥天然耐藥：氨曲南，奈啶酸，多粘菌素，頭孢他啶氨曲南，奈啶酸，多粘菌素，頭孢他啶耐藥模式耐藥模式耐藥機(jī)制耐藥機(jī)制耐藥譜耐藥譜治療用藥治療用藥青霉素青霉素 R苯唑西林苯唑西林S可能產(chǎn)生可能產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 （BLA）對(duì)對(duì)BLABLA不穩(wěn)定的青霉素類(lèi)：阿莫不穩(wěn)定的青霉素類(lèi)：阿莫西林、羧芐西林、氨芐西林、西林、

8、羧芐西林、氨芐西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西替卡西林、哌拉西林、美洛西林林對(duì)對(duì)BLABLA穩(wěn)定的青霉素類(lèi)穩(wěn)定的青霉素類(lèi)（甲氧、苯唑、氯唑西林）；（甲氧、苯唑、氯唑西林）；- -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥；內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥；一代頭孢菌素類(lèi)；其他敏感藥物一代頭孢菌素類(lèi)；其他敏感藥物（克林、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)）等（克林、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)）等苯唑西林苯唑西林R頭孢西丁頭孢西丁R耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌 （MRS）- -內(nèi)酰胺類(lèi)及其復(fù)合制劑內(nèi)酰胺類(lèi)及其復(fù)合制劑輕、中度感染：輕、中度感染：根據(jù)藥敏，選擇磺根據(jù)藥敏，選擇磺胺或多西環(huán)素胺或多西環(huán)素 利福平利福平重度感染：重度感染：萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素或替考拉寧或替

9、考拉寧 利利福平福平肺炎鏈球菌耐藥特征及合理用藥肺炎鏈球菌耐藥特征及合理用藥耐藥模式耐藥模式耐藥機(jī)制耐藥機(jī)制治療用藥治療用藥青霉素青霉素 S首選：首選：青霉素，氨芐青霉素青霉素，氨芐青霉素過(guò)敏：過(guò)敏：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇根據(jù)藥敏結(jié)果選擇 紅霉素、克林霉素等紅霉素、克林霉素等重癥或腦膜炎：重癥或腦膜炎：頭孢曲松，頭孢曲松， 美羅培南、美羅培南、 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素青霉素青霉素 R耐青霉素肺炎鏈球菌耐青霉素肺炎鏈球菌（細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)膜上與抗菌藥結(jié)（細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)膜上與抗菌藥結(jié)合部位的靶蛋白改變物，降低合部位的靶蛋白改變物，降低與抗菌藥物親和力，導(dǎo)致抗菌與抗菌藥物親和力，導(dǎo)致抗菌藥物活性喪失）藥物活性喪失）萬(wàn)古霉

10、素萬(wàn)古霉素 利福平利福平大劑量頭孢曲松大劑量頭孢曲松/ /頭孢噻肟頭孢噻肟亞胺培南，美羅培南亞胺培南，美羅培南氟喹諾酮類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)大腸、肺克、奇異變形菌合理用藥大腸、肺克、奇異變形菌合理用藥耐藥模式耐藥模式耐藥機(jī)制耐藥機(jī)制耐藥譜耐藥譜治療用藥治療用藥 非非ESBL菌菌一般感染：二代、三代頭孢一般感染：二代、三代頭孢氨基氨基糖苷，氟喹諾酮糖苷，氟喹諾酮重癥感染：三代頭孢重癥感染：三代頭孢 產(chǎn)產(chǎn)ESBL菌菌產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 所有廣譜青霉素，所有廣譜青霉素， 一、二、三、四代一、二、三、四代頭孢菌素，氨曲南頭孢菌素，氨曲南碳青酶烯類(lèi)抗生素碳青酶烯類(lèi)抗生素-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制

11、劑 頭霉素類(lèi)抗生素頭霉素類(lèi)抗生素 氨基糖苷類(lèi)抗生素氨基糖苷類(lèi)抗生素銅綠假單胞菌耐藥特征及合理用藥銅綠假單胞菌耐藥特征及合理用藥天然耐藥：氨芐西林、阿莫西林天然耐藥：氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢曲松、厄他培南、氯霉素、四環(huán)素、替加環(huán)素克拉維酸、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢曲松、厄他培南、氯霉素、四環(huán)素、替加環(huán)素耐藥模式耐藥模式耐藥機(jī)制耐藥機(jī)制耐藥譜耐藥譜治療用藥治療用藥大多敏感大多敏感敏感株敏感株 根據(jù)藥敏根據(jù)藥敏青霉素類(lèi)：替卡西林、哌拉西林青霉素類(lèi)：替卡西林、哌拉西林三代頭孢：頭孢哌酮、頭孢他啶三代頭孢：頭孢哌酮、頭孢他啶氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素氨基糖苷：吉他霉素、妥

12、布霉素亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南根據(jù)藥敏，一般聯(lián)合用藥根據(jù)藥敏，一般聯(lián)合用藥抗假單胞菌抗菌藥抗假單胞菌抗菌藥物及含酶抑制劑物及含酶抑制劑R高產(chǎn)染色體介導(dǎo)高產(chǎn)染色體介導(dǎo)AmpC酶（酶（I型-內(nèi)酰氨酶)替卡西林、替卡西林替卡西林、替卡西林/ /棒酸、棒酸、哌拉西林、哌拉西林哌拉西林、哌拉西林/ /他唑他唑巴坦、氨曲南、頭孢他啶巴坦、氨曲南、頭孢他啶等等碳青霉烯類(lèi)碳青霉烯類(lèi)頭孢吡肟頭孢吡肟 阿米卡星；阿米卡星；MDR復(fù)雜復(fù)雜多重耐藥、泛耐藥、多重耐藥、泛耐藥、米諾環(huán)素，多西環(huán)素米諾環(huán)素，多西環(huán)素大劑量舒巴坦大劑量舒巴坦聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥特征及合理用藥鮑曼不動(dòng)桿

13、菌耐藥特征及合理用藥天然耐藥：氨芐西林、阿莫西林天然耐藥：氨芐西林、阿莫西林/ /克拉維酸、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢曲松、厄他培南、氯霉素、四環(huán)素、克拉維酸、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢曲松、厄他培南、氯霉素、四環(huán)素、替加環(huán)素、磷霉素替加環(huán)素、磷霉素耐藥模式耐藥模式耐藥機(jī)制耐藥機(jī)制耐藥譜耐藥譜治療用藥治療用藥MDR復(fù)雜（外膜通透性、復(fù)雜（外膜通透性、產(chǎn)產(chǎn)OXA型型-內(nèi)酰胺酶、內(nèi)酰胺酶、碳青霉烯酶等）碳青霉烯酶等）多重耐藥、多重耐藥、泛耐藥泛耐藥、多粘菌素多粘菌素B B（E E）米諾環(huán)素，多西米諾環(huán)素，多西環(huán)素環(huán)素大劑量舒巴坦大劑量舒巴坦替加環(huán)素替加環(huán)素聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 臨床交流中常見(jiàn)問(wèn)題臨床交流中

14、常見(jiàn)問(wèn)題1 1、藥敏試驗(yàn)中沒(méi)做我們想用的藥物？、藥敏試驗(yàn)中沒(méi)做我們想用的藥物？l可能是天然耐藥可能是天然耐藥l可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報(bào)可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報(bào)舉舉 例例菌屬菌屬測(cè)定藥物測(cè)定藥物預(yù)報(bào)藥物預(yù)報(bào)藥物嗜血桿菌屬嗜血桿菌屬氨芐西林氨芐西林 S阿莫西林阿莫西林S肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌左氧氟沙星左氧氟沙星S莫西沙星莫西沙星S青霉素青霉素MIC0.06氨芐西林、頭孢克羅、頭孢地尼、頭孢泊肟、頭孢呋辛、亞胺培南等氨芐西林、頭孢克羅、頭孢地尼、頭孢泊肟、頭孢呋辛、亞胺培南等S四環(huán)素四環(huán)素 S多西環(huán)素、米諾環(huán)素多西環(huán)素、米諾環(huán)素S紅霉素紅霉素 S/R阿奇霉素、克拉霉素、地紅霉素阿奇

15、霉素、克拉霉素、地紅霉素S/R2.2.是否能將所用的藥都做藥敏試驗(yàn)是否能將所用的藥都做藥敏試驗(yàn)l沒(méi)有必要：沒(méi)有必要：通過(guò)耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測(cè)其他通過(guò)耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測(cè)其他抗菌藥物的敏感性?？咕幬锏拿舾行?。l沒(méi)有可能：沒(méi)有可能：不是所有藥物都可以做藥敏試驗(yàn)（需要藥不是所有藥物都可以做藥敏試驗(yàn)（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）。物在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）。3.3.培養(yǎng)陽(yáng)性的細(xì)菌都需要用抗菌藥物治療嗎？培養(yǎng)陽(yáng)性的細(xì)菌都需要用抗菌藥物治療嗎？l培養(yǎng)陽(yáng)性培養(yǎng)陽(yáng)性不一定是感染，可能標(biāo)本污染，可能為定植菌。不一定是感染，可能標(biāo)本污染，可能為定植菌。l任何結(jié)果必

16、須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。l感染部位的感染部位的外科治療外科治療（清創(chuàng)、引流、換藥）比使用抗菌藥物更（清創(chuàng)、引流、換藥）比使用抗菌藥物更加重要。加重要。l改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等。亂，低蛋白血癥，高血糖等。4.4.選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物為什么臨床治療無(wú)效？選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物為什么臨床治療無(wú)效？ 體外藥敏試驗(yàn)只能預(yù)測(cè)體內(nèi)治療效果，但并不等同；一般來(lái)說(shuō)，耐藥治療體外藥敏試驗(yàn)只能預(yù)測(cè)體內(nèi)治療效果，但并不等同；一般來(lái)說(shuō)，耐藥治療無(wú)效，敏感無(wú)效，敏感治療有效治療

17、有效。l可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）l細(xì)菌本身因素（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜）細(xì)菌本身因素（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜） 有的細(xì)菌在治療過(guò)程中很容易誘導(dǎo)耐藥，美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)有的細(xì)菌在治療過(guò)程中很容易誘導(dǎo)耐藥，美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)( (CLSI)CLSI)提示，下列提示，下列細(xì)菌細(xì)菌3 3天內(nèi)即可發(fā)展為耐藥，臨床治療天內(nèi)即可發(fā)展為耐藥，臨床治療3-43-4天后，應(yīng)重新分離細(xì)菌做藥敏試驗(yàn)（腸桿菌屬、天后，應(yīng)重新分離細(xì)菌做藥敏試驗(yàn)（腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬）枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬）l感染部位與藥代動(dòng)力學(xué)因素感染部位與藥代動(dòng)力學(xué)因素l給藥劑量和給藥時(shí)間、給藥途徑給藥劑量和給藥時(shí)間、給藥途徑l藥敏試驗(yàn)藥物中有些藥物單獨(dú)使用無(wú)效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥藥敏試驗(yàn)藥物中有些藥物單獨(dú)使用無(wú)效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥l藥物劑型及生物利用度（純品、商品）藥物劑型及生物利用度（純品、商品）5.涂片鏡檢結(jié)果與培養(yǎng)結(jié)果不吻