淺談血癥(咯血)的認識

1、 生成：生成：脾胃為后天之本，氣血生化之源，所脾胃為后天之本，氣血生化之源，所 謂謂“脾能生血脾能生血”。 腎為先天之本，主藏精氣，精能化血，所腎為先天之本，主藏精氣，精能化血，所謂謂“腎精化血腎精化血”循行：循行： 心主血脈（動力）心主血脈（動力） 肺朝百脈（氣機）肺朝百脈（氣機） 脾主統(tǒng)血（統(tǒng)攝）脾主統(tǒng)血（統(tǒng)攝） 肝主藏血（疏泄和貯藏）肝主藏血（疏泄和貯藏） 腎主藏精（化生）腎主藏精（化生）氣與血的關系：氣與血的關系： 氣對血的作用氣對血的作用“氣為血之氣為血之帥帥”，氣能生血、氣能行血、氣能，氣能生血、氣能行血、氣能攝血。攝血。 血對氣的作用血對氣的作用“血為氣之血為氣之母母”，血能生氣

2、、血能載氣。，血能生氣、血能載氣。凡血液不循常道，或上溢于口鼻諸凡血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的一類出血性疾患，肌膚，所形成的一類出血性疾患，統(tǒng)稱為血證。統(tǒng)稱為血證。亦可稱為血病或失血。亦可稱為血病或失血。 病名方面病名方面內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)有血溢、血泄、衄血、咳血、嘔血、溺血、有血溢、血泄、衄血、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等記載。溲血、便血等記載。 諸病源候論諸病源候論稱稱“血證血證”為為“血病血病”。醫(yī)學正傳醫(yī)學正傳最早將各種出血病證予以歸納，并以最早將各種出血病證予以歸納，并以“血證血證”之名概括。之名概括。血證論血證論為最

3、為系統(tǒng)全面論述各種血證的專著，為最為系統(tǒng)全面論述各種血證的專著，包括包括“吐血、嘔血、咯血、唾血、咳血、鼻衄、吐血、嘔血、咯血、唾血、咳血、鼻衄、腦衄、目衄、耳衄、齒衄、舌衄、大衄、創(chuàng)血、腦衄、目衄、耳衄、齒衄、舌衄、大衄、創(chuàng)血、瘡血、經(jīng)血、尿血、產(chǎn)血、便血、血臌等瘡血、經(jīng)血、尿血、產(chǎn)血、便血、血臌等病因病機方面病因病機方面靈樞靈樞百病始生百病始生“起居不節(jié)，用力過度，則經(jīng)起居不節(jié)，用力過度，則經(jīng)絡傷。絡傷。陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血。則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血。”有關預后有關預后“脈脈至而搏，血衄身熱者死至而搏，血衄身熱者死”濟

4、生方濟生方失血論治失血論治認為失血認為失血“所致之由，因大所致之由，因大虛損，或飲酒過度，或強食過飽，或飲啖辛熱，虛損，或飲酒過度，或強食過飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒或憂思恚怒”。 對病機強調(diào)因于熱者多對病機強調(diào)因于熱者多“夫夫血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)”。景岳全書景岳全書血證血證“血本陰精，不宜動也，而動血本陰精，不宜動也，而動則為病。血主營氣，不宜損也，而損則為病。蓋則為病。血主營氣，不宜損也，而損則為病。蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，動者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無以存。氣傷則血無以存。”將血證的病機概括為將血證的病機概

5、括為“火盛火盛” 和和“氣傷氣傷”。治法方藥方面治法方藥方面金匱要略金匱要略記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑，沿用至今。療吐血、便血的方劑，沿用至今。備急千金要方備急千金要方首載犀角地黃湯。首載犀角地黃湯。先醒齋醫(yī)學廣筆記先醒齋醫(yī)學廣筆記提出著名的治療吐血三要法提出著名的治療吐血三要法“宜行血不宜止血，宜補肝不宜伐肝，宜降氣不宜行血不宜止血，宜補肝不宜伐肝，宜降氣不宜降火。宜降火?！?血證論血證論提出著名的治療血證大綱提出著名的治療血證大綱“止血，消瘀，止血，消瘀，寧血，補血寧血，補血”四法。四法。血證：凡血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下滲

6、于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的一類出血性疾患，統(tǒng)稱為血證。證候特征 ：血證具有明確的證候特征出血。包括不同病癥：鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。1、感受外邪、感受外邪風熱燥邪 損傷上部脈絡濕熱、熱 損傷下部脈絡2、情志過極、情志過極 肝郁化火橫逆犯胃上逆犯肺3、飲食不節(jié)、飲食不節(jié)熱積胃腸 濕熱損脾傷氣蘊結腸道下注腎膀胱灼傷脈絡，迫血妄行 4、勞欲體虛、勞欲體虛5、久病之后、久病之后心脾腎氣（陽）虛肺心肝腎陰虛火旺久病入絡熱病傷陰，血行不暢離經(jīng)之血留積體內(nèi)氣虛不攝，血溢脈外 出血 灼傷脈絡，迫血妄行 瘀血阻絡，血不循經(jīng) 過食辛辣厚味惱怒 外感濕熱燥火 實火 濕熱內(nèi)蘊 實癥火熱 肝

7、郁化火 虛火：陰虛火旺 氣虛氣虛 陽氣兩虛火火熱熏蒸，迫血妄行 氣氣虛不攝，血溢脈外 瘀血阻絡，血不循經(jīng)（日益受重視）虛癥或虛中夾實轉化好壞病因外感、新病內(nèi)傷、久病出血量少多兼癥無發(fā)熱、咳喘、脈數(shù)等景岳全書血證“凡失血等證，身熱脈大者難治，身涼脈靜者易治，若喘咳急而上氣逆，脈見弦緊細數(shù)，有熱不得臥者死?！?治氣 治火 治血實證清氣將氣虛癥補氣益氣實火清熱瀉火虛火滋陰降火涼血止血收斂止血活血止血某女，70歲，反復咳嗽2年，咯血1月余。癥見：干咳無痰，咯少許鮮血，血色鮮紅，口干咽燥，形體消瘦，舌質(zhì)紅，少苔，脈細。查體：右下肺聞及細濕噦音。胸部CT：右肺周圍型肺癌。西醫(yī)診斷：右肺周圍型肺癌中醫(yī)診斷：咯血(肺陰虧虛)治法：養(yǎng)陰潤肺，清熱止血方藥：以百合固金湯加減： 熟地15g 生地15g 百合10g 當歸15g 杭芍10g 麥冬10g 川貝10g 桔梗10g 玄參6g 甘草6g服3付，痰中仍帶鮮紅血絲，再服2付，痰中帶血無減少，再以上方加川牛膝9g服3付，咯血止。 患者咳嗽二年余，燥咳無痰，新近咯鮮血，苔少，診脈細數(shù)，屬肺燥傷陰咳血。蓋肺為華蓋，屬金畏燥，且肺為百脈之宗，若火熱灼金，迫血妄行而致咯血，治法當以清熱養(yǎng)陰潤燥為主。醫(yī)方集解 ：金不生水，火炎水干，故以二地助腎滋水退熱為君；百合保肺安神；麥冬清熱潤燥；玄參助二地以生水；貝母散肺郁而除痰；歸