某新農(nóng)合與城居醫(yī)保工作計劃總結(jié)1_11月

1、赫章縣 2010 年新農(nóng)合及城居醫(yī)保 工作總結(jié) 今年來，在黨委、政府的正確領(lǐng)導(dǎo)及衛(wèi)生行政部門的指導(dǎo)下，我縣新 型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）及城居基本醫(yī)療保險（以下簡稱城居 醫(yī)保）工作始終堅持“保安全、保民生”的運(yùn)行機(jī)制，確保新農(nóng)合及城居 醫(yī)保資金安全運(yùn)行， 全力防止新農(nóng)合及城居醫(yī)保資金崩盤， 把降低住院率、 小病大治、濫用檢查、分?jǐn)?、制假造假住院病歷等現(xiàn)象作為工作目標(biāo)，嚴(yán) 厲打擊亂收費(fèi)，收高費(fèi)等違規(guī)行為?，F(xiàn)將今年我縣新農(nóng)合及城居醫(yī)保工作 運(yùn)行情況作如下總結(jié)：一、基本情況2010 年我縣農(nóng)業(yè)人口數(shù)為 675317 人，實際參合人數(shù)為 577511 人（籌 集個人參合金 11550220元），

2、比去年增加 9746 人，凈參合率為 86%，剔除 舉家外出的 74994 人，參合率達(dá) 96.2%。非從業(yè)城鎮(zhèn)居民人口數(shù)為 266229 人，實際參保人數(shù)為 17660人（含低保 11144 人），比去年增加 6420 人， 加上其參加新農(nóng)合的人數(shù) 5584 人，參保率達(dá) 88.62%，籌集個人參保金 436080 元。二、資金到位情況（一）新農(nóng)合各級到位資金共計 7652.23 萬元，其中中央到位資金 3465.00 萬元， 省級到位資金 2714.30 萬元，地級 144.66 萬元，縣級 173.25 萬元，參合 農(nóng)民自籌資金 1155.02 萬元。除地級還有 432.85 萬元資金未

3、到位外， 其余 資金已全部到位。（二）城居醫(yī)保 參保居民自籌資金 43.61 萬元，其他各級匹配資金未到位，匹配標(biāo)準(zhǔn)沒有相關(guān)文件。三、新農(nóng)合及城居資金使用情況（一） 2010 年新農(nóng)合資金支出情況 截止到 2010 年 10 月 31 日，我縣新農(nóng)合共計補(bǔ)償 1181827 人次， 產(chǎn)生總費(fèi)用 10781.87 萬元，補(bǔ)償報銷 6184.61 萬元資金使用率為 76.49%。住院：補(bǔ)償 79727 人次，產(chǎn)生總費(fèi)用 7030.48 萬元，補(bǔ)償報銷 4235.32 萬元。門診：補(bǔ)償 1102100 人次，產(chǎn)生總費(fèi)用 3751.40 萬元，補(bǔ)償報銷 1949.26 萬元。家庭賬戶形式：補(bǔ)償 970

4、3 人次， 產(chǎn)生總費(fèi)用 35.84 元，補(bǔ)償報銷 35.84 萬元。定額補(bǔ)助：補(bǔ)償 20 人次，產(chǎn)生總費(fèi)用 4.41 萬元，補(bǔ)償報銷 1.40 萬元。其中： 2010 年劃撥支付 2009 年剩余應(yīng)補(bǔ)償報銷金額 2029.60 萬 元（住院 1075.6 萬元，門診 919.12 萬元，家庭賬戶門診 34.88 萬元）， 補(bǔ)償 437701 人（住院 23664 人次，門診 404557 人次，家庭賬戶門診 9480 人次）新農(nóng)合資金核減情況： 2010 年 1 10 月，根據(jù)劃撥匯總情況共 計核減醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)操作報銷補(bǔ)償金額 166.93 萬元。（二） 2010 年城居醫(yī)保資金運(yùn)行情況截止到

5、 2010 年 11 月 30日，我縣城居醫(yī)保共計補(bǔ)償 2458 人次，產(chǎn)生 總費(fèi)用 186.45 萬元，審定后支付報銷補(bǔ)償 84.4 萬元。其中：1、劃撥 2010 年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的補(bǔ)償情況住院：劃撥補(bǔ)償受益 357 人次，產(chǎn)生總費(fèi)用 31.95 萬元，支付報銷補(bǔ) 償金額 16.13 萬元。門診：劃撥補(bǔ)償受益 1783 人次，產(chǎn)生總費(fèi)用 7.97 萬元，支付報銷補(bǔ) 償金額 3.02 萬元。2、城居零散（外出就醫(yī)）報銷補(bǔ)償情況補(bǔ)償受益人數(shù) 247 人次， 產(chǎn)生總費(fèi)用 143.44 萬元，報銷補(bǔ)償 63.34 萬 元。3、城居 2010 年劃撥支付 2009 年報銷補(bǔ)償情況補(bǔ)償 71 人次

6、，產(chǎn)生總費(fèi)用 3.09 萬元，劃撥補(bǔ)償報銷 1.91 萬元，（門 診 1 人，住院 70 人）。四、主要做法（一）成立組織，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo) 為加強(qiáng)對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的領(lǐng)導(dǎo)，縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）分別成立了新 農(nóng)合管理組織，將工作細(xì)化、量化，責(zé)任層層分解，實行目標(biāo)管理。做到 了組織到位、落實到位、獎懲到位、宣傳到位，新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作取 得了顯著成效。（二）強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，嚴(yán)肅處理違規(guī)行為1、建立有效的監(jiān)管機(jī)制制定下發(fā)了 2010 年新新型農(nóng)村合作醫(yī)療暨城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險督 查方案、赫章縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城居醫(yī)療保險報賬審核管理辦法 、 關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療專項檢查情況通報 、關(guān)于開展對全縣新型

7、農(nóng)村 作作醫(yī)療工作進(jìn)行清理整頓的通知等規(guī)范性文件。2、加強(qiáng)監(jiān)管力度，杜絕弄虛作假，防止新農(nóng)合新農(nóng)合資流失 在上級領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門的重視和支持下，根據(jù)我縣實際情況，我中心 制定下發(fā)了 2010 年新型農(nóng)村合作醫(yī)療暨城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險督查方案 的通知。今年來我們采取現(xiàn)場督導(dǎo)、 明查暗訪和進(jìn)村入戶走訪老百姓和參 保居民的方式防止新農(nóng)合及城居醫(yī)保資金的流失，有效保證了參合（保） 人員的切身利益，從根本上減少了醫(yī)療機(jī)構(gòu)弄虛作假的行為。在此期間走 訪了參合農(nóng)民和參保居民 400余戶，不定期督導(dǎo) 50 余家鄉(xiāng)鎮(zhèn)級以上定點(diǎn)醫(yī) 療機(jī)構(gòu) 100 余次，村衛(wèi)生室 100余所 200 多次，對違規(guī)違紀(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按新 農(nóng)

8、合相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格核減不合理的報銷金額。2010 年 4 5 月根據(jù)我縣存在的問題，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)級以上定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)進(jìn)行了全面檢查，并作出處理：一是針對全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在 的問題開展自查自糾整治工作； 二是清理整頓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 33 家，有 效制止了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)小病大治、弄虛作假、濫用檢查、財務(wù)管理混 理等違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象；三是取消管理不規(guī)范的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院延伸機(jī)構(gòu)構(gòu)的 新農(nóng)合住院報銷資格；四是對違規(guī)較為嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停新農(nóng) 合補(bǔ)償服務(wù)，并限期整改。2010年 7 月 13日 21日，由衛(wèi)生和食品藥品監(jiān)督管理局統(tǒng)一安 排組織下屬各單位領(lǐng)導(dǎo)帶隊， 對鄉(xiāng)鎮(zhèn)級以上 46 家新農(nóng)合及城居醫(yī)保定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全

9、面督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)如下問題：一是部分醫(yī)療機(jī)醫(yī)療 文書不規(guī)范，存在制假、造假、小病大治、放寬入指征的現(xiàn)象；二是 醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案未按規(guī)定及時歸檔管理，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)無專門的新農(nóng)合 及城居醫(yī)保檔案管理室；三是報銷補(bǔ)償公示透明度不高，未及時進(jìn)行 公示。（三）“五查三對”，加強(qiáng)業(yè)務(wù)審核監(jiān)管。 中心審核員在審核報銷資料時，按照“五查三對”進(jìn)行操作：一查病 人，核實參合身份；二查病情，核實是否屬于補(bǔ)償范圍；三查病歷，核實 醫(yī)囑的真實性；四查處方，核實用藥的合理性；五查檢查單，核實檢查項 目的合理性；一對病歷醫(yī)囑和處方；二對病程記錄與檢查單；三對處方、 醫(yī)囑、病程記錄、檢查單與費(fèi)用清單，核實是否一致。（四）“三管齊

10、下”，加大監(jiān)管力度（1）網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)管 由中心審核人員進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)管， 針對患者出入院診斷， 查看用藥、 檢查、治療的合理性，查看費(fèi)用明細(xì)中的規(guī)定單價與實際單價是否一致， 找出存疑對象，作為重點(diǎn)現(xiàn)場監(jiān)管對象。（2）現(xiàn)場監(jiān)管 我中心按照五查三對的方法，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)管。在監(jiān)管 過程中，嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)管程序，作好記錄，對存在的問題，有針對性地提出 整改意見， 并由醫(yī)療構(gòu)主要負(fù)責(zé)人簽字， 作為核減報銷金額和處理的依據(jù)。（3）重點(diǎn)監(jiān)管 我中心對存疑病歷和報銷金額波動大的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施重點(diǎn)監(jiān)管， 深入農(nóng)戶家中進(jìn)行走訪，并對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)新農(nóng)合制度的落實、報 銷程序、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度以及

11、處方、醫(yī)囑、檢查單、病程記錄、 費(fèi)用清單等 “五一致”情況進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)管。（五）理論與實踐相結(jié)合，充實力量 為提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦人員的工作業(yè)務(wù)水平， 創(chuàng)建一支 “管必知、 管先知、 管必嚴(yán)”及監(jiān)管力度強(qiáng)的工作隊伍，深入開展對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作，有 效防止違規(guī)違紀(jì)行為，使我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 健康持續(xù)發(fā)展，為參合患者提供方便、快捷的醫(yī)療服務(wù)就醫(yī)服務(wù)平臺，保 證新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療基金運(yùn)行安全。 7 月 5日，組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管員 學(xué)習(xí)了新農(nóng)合相關(guān)政策，明確了合管辦人員的工作職責(zé)。 9 月 15 日已正式 開始新一輪的“跟班代培”業(yè)務(wù)培訓(xùn)，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管員理論與實踐相結(jié)合。（六）強(qiáng)化服務(wù)

12、理念，一切方便群眾 一是加大宣傳力度。采取多種形式，讓農(nóng)民更多的了解新農(nóng)合政策， 促進(jìn)農(nóng)民自愿參合。二是充分發(fā)揮基層組織的作用。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位積極做 好籌資服務(wù)工作。三是切實轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度。縣合管中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦以及 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員對詢問合作醫(yī)療問題的群眾實行首問負(fù)責(zé)制，積極 幫助解決實際問題，深受群眾好評。五、“以卡代證”工作自 3 月份開展“以卡代證“工作以來，在縣委政府的領(lǐng)導(dǎo)和關(guān)心 下，我中心本著惠民利民的理念，積極為老百姓辦實事。我們首先用 六曲河鎮(zhèn)為試點(diǎn)，在試點(diǎn)工作期間，雖然存在很多問題，但經(jīng)過我們 和縣農(nóng)行的努力及縣委、政府的關(guān)心，六曲河試點(diǎn)工作 7 月份結(jié)束。 已安裝移動 PO

13、SE5 臺，讀卡器 8 臺，有線 POSE9 臺，試點(diǎn)非常成功， 9 月份以來“以卡代證”工作已全縣鋪開，農(nóng)發(fā)卡 24.6 萬張，數(shù)據(jù)核 對已接近尾聲，為讓“以卡代證”工作如期完成，確保2011 年 1 月 1日起全縣實行“一卡通” 。現(xiàn)將存在問題作如下說明：1、大部份鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無開戶許可證，農(nóng)村信用合作社不予辦理、 推辭或辦理不及時，致使無法到農(nóng)行開設(shè)專戶。2、輔處鄉(xiāng)衛(wèi)生院組織機(jī)構(gòu)代碼脫審多年； 雙坪鄉(xiāng)無院長任職文件、 無組織機(jī)構(gòu)代碼證、無法人；媽姑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任變更，相關(guān) 手續(xù)正在辦理中。六、存在的問題在總結(jié)成績的是同時，我們也清醒地認(rèn)識到當(dāng)前新農(nóng)合工作運(yùn)行中還 存在一些困難和問題：

14、 一是宣傳工作還沒有真正達(dá)到家喻戶曉， 人人皆知， 對新農(nóng)合補(bǔ)助有關(guān)政策了解不夠，還有部分農(nóng)民沒有參加合作醫(yī)療；二是個別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)不規(guī)范，有過度服務(wù)、超目錄用藥、小病大治、弄虛作假等現(xiàn)象，加重了參合農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；三是個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)對參合對象把 關(guān)不嚴(yán)，出現(xiàn)不符合條件的人員參加新農(nóng)合；四是監(jiān)管、稽查工作還需要 進(jìn)一步加強(qiáng)；五是票據(jù)管理和檔案錄入存在一定的問題；六是合管辦形同 虛設(shè)，未能發(fā)揮其相應(yīng)職能。 這些問題需要我們在今后的工作中高度重視， 并不斷改進(jìn)、完善、提高。七、下步工作打算（一）加大宣傳力度及公示力度， 做好新農(nóng)合及城居醫(yī)保籌資工作。 1、充分利用電視、黑板報、宣傳欄、宣傳材料等多種

15、形式，重點(diǎn)宣傳 我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報銷范圍、 補(bǔ)償方案、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償兌現(xiàn)方式、補(bǔ)償報銷程序等內(nèi)容，宣傳新農(nóng)合 及城居醫(yī)保給參合（保）人員帶來的好處，宣傳參合農(nóng)民及參保居民受益 的典型事例，切實消除老百姓心中的疑慮和擔(dān)心，真正調(diào)動老百姓的參合 （保）積極性。2、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村、社區(qū)利用墻體標(biāo)語或宣傳橫幅，用于新農(nóng)合及城居醫(yī) 保制度、政策的宣傳，利于參合（保）人員及時了解新農(nóng)合及城居醫(yī)保政 策、制度變更情況。3、加大新農(nóng)合制度在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村、社區(qū)的公示宣傳力度，設(shè)置新農(nóng)合宣 傳公示欄，用于每月本鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合農(nóng)民門診、住院補(bǔ)償情況的公示，同時也 便于參合農(nóng)民發(fā)揮社會監(jiān)督作用

16、。另外認(rèn)真督促各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立專門的 城鎮(zhèn)居民就醫(yī)補(bǔ)償公示欄，并及時公示就醫(yī)補(bǔ)償情況。4、廣泛深入宣傳新農(nóng)合及城居醫(yī)保政策， 認(rèn)真執(zhí)行好新型農(nóng)村合作醫(yī) 療及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項規(guī)定及相關(guān)制度，提高農(nóng)民的參合（保） 積極性，確保參合（保）率不低于今年。5、堅持實事求的原則，在組織老百姓參合（保）過程中，堅決杜絕弄 虛作假，虛報參合（保）人數(shù)等違反國家政策規(guī)定的現(xiàn)象發(fā)生。（一）進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)管措施，加大對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用和不 合理報銷費(fèi)用的控制。（二）進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)合管辦工作人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。 通過舉辦培訓(xùn)會，進(jìn)一步提高經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)素質(zhì)、政策水平和崗位技能， 進(jìn)而提高新農(nóng)合及城居醫(yī)保服務(wù)水平，更好的服務(wù)于民。（三）做好“跟班代培”工作，真正讓鄉(xiāng)合管員在實踐中學(xué)習(xí)，在學(xué) 習(xí)中總結(jié)，創(chuàng)建一支“管必知、管先知、管必嚴(yán)”的工作隊伍，結(jié)束對各 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管不到位的歷史。（四）全力以赴、 多方配合做好 “以卡代證工作” ，完成以卡代證工作。（五）用好各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦人員，加強(qiáng)對所