剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠至大出血1例

1、剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠至大出血1例患者，女，40歲。主因停經(jīng)56天，陰道少量流血14天，2014-4-10門診以“瘢痕妊娠”收入院。平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)：2014-2-12。停經(jīng)30天時(shí)自測(cè)尿妊娠實(shí)驗(yàn)陽性，未行任何檢查治療。14天前無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量流血，呈咖啡色，伴下腹部隱痛。3天前來我院就診，B超提示：1.瘢痕妊娠？2.盆腔積液。今日門診以“瘢痕妊娠”收入院。自發(fā)病以來，無惡心、嘔吐、擇食等早孕反應(yīng)；大小便正常。否認(rèn)慢性病及傳染病史。孕3流2（剖宮產(chǎn)1次，流產(chǎn)2次），2001年在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)。入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺聽診無異常，下腹部恥骨聯(lián)合上3cm處正中見約10cm的橫切口

2、瘢痕，腹平軟，無壓痛。婦科檢查：外陰發(fā)育正常；陰道通暢，見少量咖啡色分泌物；宮頸表面光滑；子宮前位，略大，活動(dòng)可，無壓痛；雙側(cè)附件未觸及明顯異常。輔助檢查：血、尿常規(guī)，凝血，肝腎功，心電圖均正常。血B-HCG15000mIU/ml。B超：子宮前位，宮體增大，形態(tài)飽滿，肌壁回聲不均質(zhì)，宮腔內(nèi)探及一妊娠囊回聲，張力欠佳，大小約6.4?1.9cm，其內(nèi)可見卵黃囊，未見明顯胚芽及原始心管搏動(dòng)，孕囊中段位于瘢痕后方，孕囊下緣達(dá)宮頸管內(nèi)。雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。子宮直腸陷凹內(nèi)探及深約1.3cm液性暗區(qū)。提示：1.瘢痕妊娠？2.盆腔積液。入院后完善相關(guān)輔助檢查，2014-4-10給予米非司酮50mg，口服，

3、2次/日。甲氨蝶吟75mg分臀肌注?；颊邿o腹痛，陰道少量咖啡色分泌物。2014-4-13復(fù)查血B-HCG：15000mIU/ml。復(fù)查B超：子宮前位，宮體增大，形態(tài)飽滿，肌壁回聲不均質(zhì)，宮腔中下段探及一妊娠囊回聲，大小約6.1?2.5cm，形態(tài)不規(guī)則，其中下段達(dá)宮頸管內(nèi)。孕囊中段上方位于瘢痕后方。提示：瘢痕妊娠？繼續(xù)給予米非司酮50mg口服，2次/日。2014-4-15復(fù)查B超：子宮前位，宮體增大，形態(tài)飽滿，肌壁回聲不均質(zhì)，宮腔中下段探及一妊娠囊回聲，大小約5.7?2.5cm，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)探及胚胎組織回聲，未見明顯原始心管搏動(dòng)。其中下段達(dá)宮頸管內(nèi)。瘢痕處顯示不清，孕囊中下段貼近瘢痕處。提示：

4、1.早孕（胚胎停育）2.瘢痕子宮。于2014-4-16復(fù)查血B-HCG：15000mIU/ml?；颊邚?qiáng)烈要求行無痛人流術(shù)。于2014-4-1611:00在B超監(jiān)測(cè)下行無痛人流術(shù)，手術(shù)順利，出血不多，術(shù)后給予腹部加壓，縮宮素促進(jìn)宮縮，抗生素預(yù)防感染等治療。于當(dāng)日16：00患者訴陰道流血量多，婦科檢查：陰道內(nèi)有約200ml的暗褐色血塊，宮口有活動(dòng)性血液流出。床邊B超提示：宮腔下段近瘢痕處探及范圍約6.0?4.0cm略低混合回聲，提示血腫。給予止血藥，陰道放置大紗布配合腹部加壓，垂體后葉、米索前列醇、益母草等治療，密切觀察血壓及陰道流血情況。于2014-4-17上午復(fù)查血B-HCG：12500mIU

5、/ml。16：00取出陰道內(nèi)紗布，觀察陰道內(nèi)無流血，復(fù)查血常規(guī)：HGB98g/l。復(fù)查B超：血腫無變化。繼續(xù)給予米非司酮50mg口服，2次/日?？s宮、抗生素預(yù)防感染等治療?；颊咴V陰道流血很少，于2014-4-20復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞均正常。血HGB：97g/l。血B-HCG：4468mIU/ml。復(fù)查B超血腫無明顯變化?；颊吆炞肿詣?dòng)出院。囑:定期復(fù)查血B-HCGB超直至正常。討論：剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（CSP是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，是一種異位妊娠。剖宮產(chǎn)切口通常選擇在子宮下段，從而使剖宮產(chǎn)瘢痕位于子宮峽部，成為日后異位妊娠和發(fā)生胎盤病理的危險(xiǎn)因素。機(jī)理尚不明確，多數(shù)認(rèn)為：由于前次子宮瘢痕

6、處肌層缺陷和血管增生，受精卵在次著床后，滋養(yǎng)層細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，絨毛與肌層粘連，植入甚至穿透子宮壁；剖宮產(chǎn)手術(shù)中切口縫合錯(cuò)位及感染，愈合不良，瘢痕組織形成縫隙或空洞，人工流產(chǎn)術(shù)后子宮受損傷，切口瘢痕裂開；子宮內(nèi)膜炎，子宮蛻膜發(fā)育不良，受精卵著床后可能因血供不良或受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩致受精卵著床時(shí)間延遲，絨毛部分伸展到子宮下段切口瘢痕，甚至宮頸部位，因峽部官腔狹窄，不利于妊娠囊的發(fā)育，常發(fā)生早期流產(chǎn)或不規(guī)則陰道流血。診斷要點(diǎn)：1.病史，有剖宮產(chǎn)史。2.癥狀：早孕反應(yīng)；陰道流血；大都數(shù)患者無腹痛，少數(shù)為輕微腹痛。3.體征：大多數(shù)無特殊體征，個(gè)別病例婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮峽部膨大。4.輔助檢查：B超檢查是確診CSP的簡(jiǎn)便、可靠的手段。血B-HCGM定主要用于指導(dǎo)治療方法的選擇和監(jiān)測(cè)治療效果。其他檢查：MRI檢查、三維超聲等。剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠容易誤診為先兆流產(chǎn)、宮頸妊娠、不全流產(chǎn)等，造成誤診，出現(xiàn)嚴(yán)重大出血，處理較為棘手，嚴(yán)重者可使患者喪失生育功能。為避免瘢痕妊娠，要做到：1、各家醫(yī)院要盡量減少剖宮產(chǎn)率。2、剖宮產(chǎn)時(shí)縫合技術(shù)要好，盡量使切口愈合良好，可使