痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)分期施治

1、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)分期施治張政（成都風(fēng)濕醫(yī)院，四川 成都 610031）摘要：在痛風(fēng)診療過程中，應(yīng)摒棄“痛風(fēng)的特點(diǎn)是急性發(fā)作，治療的措施是抗炎鎮(zhèn)痛”的固定思維，必須充分認(rèn)識到痛風(fēng)的4個階段：高尿酸血癥、急性痛風(fēng)、痛風(fēng)間歇期和慢性痛風(fēng)石形成階段。筆者翻閱大量文獻(xiàn)，同時結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，力求給不同階段的痛風(fēng)患者設(shè)計出更加合理化、科學(xué)化、個性化的治療方案。關(guān)鍵詞：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；中西醫(yī)；分期施治Traditional Chinese and Western Medicine Treatment by Stages on Gouty ArthritisZhang Zheng（Chendu Rheum

2、atism Hospital，Sichuan Chendu，610031）Abstract：In the process of diagnosis and treatment for gouty arthritis，should abandon the established pattern of Gout is characterized by an acute attack，the treatment measures of anti-inflammatory and analgesic，must fully recognize the four stages of gout of “hy

3、peruricemia，acute gouty arthritis，intermission of gouty arthritis，chronic tophus”. The author read a lot of literature and combined with years of clinical experience，strives to design the treatment plan of “more rationalization，more scientific，more personalized” to the different phases of gout patie

4、nts.Keywords：Gouyt Arthritis; Traditional chinese and western medicine; Treatment by stages當(dāng)前，中西醫(yī)在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床治療均取得了一定的成就。西醫(yī)善于控制痛風(fēng)急性發(fā)作，能在較短的時間內(nèi)緩解病情，而中醫(yī)雖然治療緩慢，但副作用較少，尤其在對間歇期痛風(fēng)、慢性痛風(fēng)、難治性痛風(fēng)等辨證治療上有著西醫(yī)所達(dá)不到的預(yù)期療效?，F(xiàn)將本人近些年對痛風(fēng)治療方法的研究成果綜述如下。1 高尿酸血癥引起痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)就是血尿酸升高，但高尿酸血癥和痛風(fēng)并不能一概而論，因?yàn)楦吣蛩嵫Y15%-20%會引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，而其余的便是

5、常提到的無癥狀高尿酸血癥（即無痛風(fēng)的相關(guān)癥狀）。此外，由于體內(nèi)外諸多因素的影響，血尿酸濃度時有變化。所以臨床上要對疑似患者做血尿酸的反復(fù)測定，并結(jié)合其它相關(guān)診斷和檢查，方能判斷出是高尿酸血癥，還是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。11 中醫(yī)本院根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出一套“活血化瘀、利濕清熱、補(bǔ)益脾腎”的無癥狀高尿酸血癥中醫(yī)處方。常用中藥：丹參、木瓜、化血膽、車前草、甘草、紅花、枸杞、威靈仙、牛膝、蝎子等活血化瘀；土茯苓、白術(shù)、凹頭莧、冰草、青風(fēng)藤、冬葵、蜈蚣、僵蠶等利濕清熱；丹參、枸杞、鹿茸、薏苡仁、山藥、杜仲、淫羊藿、萆薢、黃連、車前子、海參等補(bǔ)益脾腎。12 西醫(yī)西藥降尿酸相比于中藥副作用要大，但見效比較快

6、，這是很多患者比較青睞服用西藥的一個重要因素。筆者建議無癥狀高尿酸血癥可從堿化尿酸和降尿酸兩方面著手：當(dāng)尿PH值低于5.8時，在醫(yī)生建議下服用堿性藥物（碳酸氫鈉），用以堿化尿液及酸血癥，調(diào)和血液酸堿度，使PH值維持在6.26.9之間。當(dāng)尿酸大于520mol/L，運(yùn)用強(qiáng)效藥物苯溴馬隆促進(jìn)尿酸排泄，服用別嘌醇片能減少尿酸的生成。2 急性痛風(fēng)痛風(fēng)急性發(fā)作多發(fā)生于午夜，發(fā)作時疼痛如刀割，有咬噬感，熱痛紅腫較為明顯。張學(xué)武1表示急性痛風(fēng)90%為急性單關(guān)節(jié)炎，50%的患者首發(fā)癥狀為第一跖趾關(guān)節(jié)，如果患者突發(fā)下肢某單關(guān)節(jié)紅腫，且6-12h疼痛達(dá)到最高峰，則高度懷疑為痛風(fēng)。另外，強(qiáng)調(diào)對痛風(fēng)的危險因素進(jìn)行評估，

7、包括代謝綜合征、慢性腎病、生活習(xí)慣、家族史及用藥史等。21 中醫(yī)我院醫(yī)生普遍采用“內(nèi)服中藥、針灸拔罐、外敷藥貼”的方式治療急性痛風(fēng)，能較好地緩解關(guān)節(jié)腫脹疼痛的癥狀，減少發(fā)作頻率，降低血尿酸濃度。（1）內(nèi)服中藥：當(dāng)歸15g、茯苓25g、薏苡仁30g、黃柏25g、地龍15g、蒼術(shù)25g、虎杖10g、牛膝20g、萆薢10g、赤芍15g等加水煎服，每日2-3次（2）針灸拔罐：用三棱針淺刺至出血，拔罐吸出適量淤血，使體內(nèi)邪毒濕熱外出，達(dá)到清熱解毒、消腫止痛、改善關(guān)節(jié)功能的作用。（3）外敷藥貼：山龍、冰片、大黃、紅花、雞血藤、白及、乳香、羌活等研磨成粉，用酒和蜂蜜調(diào)成糊狀，高溫加熱5分鐘，冷卻后即可敷于患

8、處。貼敷時間為58h，每日一次，5天為1個療程。22 西醫(yī)施桂英2指出急性痛風(fēng)的治療以迅速解除關(guān)節(jié)疼痛和炎癥為目標(biāo)，應(yīng)采用安全有效的消炎止痛藥物，如：NSAIDs、秋水仙堿、關(guān)節(jié)腔皮質(zhì)類固醇、口服潑尼松、肌內(nèi)或皮下注射促皮質(zhì)素（ACTH)）及生物制劑。劉湘源和李樹強(qiáng)3認(rèn)為藥物要根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)、合并癥及經(jīng)濟(jì)狀況等進(jìn)行選擇，越早使用藥物就越能有效控制癥狀，建議在發(fā)作前24h內(nèi)使用。3 痛風(fēng)間歇期痛風(fēng)間歇期是兩次急性痛風(fēng)發(fā)作之間的間隔階段，通常為數(shù)月至一年。此階段很多時候癥狀并不典型，關(guān)節(jié)周圍皮膚出現(xiàn)脫屑和發(fā)癢也容易被誤診為皮膚病，令少數(shù)醫(yī)生和一些患者誤認(rèn)為痛風(fēng)已不治而愈了，這是一種錯誤的主觀判

9、斷。此階段應(yīng)引起足夠的重視，若沒有積極治療或治療不規(guī)范，痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，疼痛感加重，且受累關(guān)節(jié)增多，病程延長，逐漸發(fā)展為慢性痛風(fēng)。31 中醫(yī)此階段的治療，我們倡導(dǎo)采用溫成平先生4“以泄?jié)崤拍蛩釣橹?，配合補(bǔ)腎健脾藥物以扶正”的藥方，該方由土茯苓60g，川萆薢30g，玉米須30g，炒薏苡仁18g，豨薟草15g，山慈菇18g，姜黃12g，桑寄生15g，延胡索18g，佛手12g共10 種藥材組成。同時根據(jù)患者病情可在基礎(chǔ)藥方上適當(dāng)增減，以此取得的效果較為理想。32 西醫(yī)西藥治療在階段的目標(biāo)主要是促尿酸排泄和抑制尿酸生成，丙磺舒和苯溴馬隆能促進(jìn)尿酸排泄量的增加，但兩種藥物均對肝腎有所損害，因此需要定期檢查

10、肝腎功能；別嘌醇、奧西嘌呤、非布索坦等藥物對抑制尿酸的生成，作用性強(qiáng)，效果明顯；此外，氯沙坦、非諾貝特等可輔助用以降低尿酸水平。4 慢性痛風(fēng)石需要注意的是，若不能及時將血尿酸的濃度控制在正常范圍，容易導(dǎo)致病情的反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生痛風(fēng)石，侵蝕骨質(zhì)使其缺損，改變關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，使關(guān)節(jié)僵硬化畸形。還可誘發(fā)肝腎功能衰竭、缺血性腦中風(fēng)、高血壓、冠心病、股骨頭壞死等多種并發(fā)癥。久而久之，形成“嚴(yán)重越難治、難治越嚴(yán)重”的惡性循環(huán)，其危害性不言而喻。41 中醫(yī)何羿婷5表示痛風(fēng)慢性期在采用緩則治其本的原則上，兼顧其標(biāo)，即在補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上，通經(jīng)活絡(luò)宣痹，寓通于補(bǔ)之中，同時還強(qiáng)調(diào)了飲食調(diào)攝在痛風(fēng)治療中的重要性。我院痛風(fēng)攻關(guān)小組

11、經(jīng)過長期研究和臨床施治，總結(jié)出“中藥內(nèi)服、藥浴、外敷、食療”一體化的痛風(fēng)治療方式。在減緩病情發(fā)作、降低血尿酸、阻止痛風(fēng)石形成、預(yù)防肝腎功能受損等環(huán)節(jié)上取得了突破性的進(jìn)展。42 西醫(yī)當(dāng)前西醫(yī)針對慢性痛風(fēng)的主要方法是降血尿酸，如：別嘌醇、非布司他、奧昔嘌醇、苯溴馬隆、非諾貝特、丙磺舒、氯沙坦等，但有時在病情發(fā)作時服用此類藥物反而容易加劇關(guān)節(jié)癥狀，同時副作用也相當(dāng)明顯。因此，筆者認(rèn)為抗炎止痛時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生的建議下減少或停用降血尿酸藥物，而根據(jù)痛風(fēng)石的大小必要時可采取微創(chuàng)手術(shù)，我院目前常用的免疫凈化的凈骨療法比較受歡迎。5 結(jié)語 我國痛風(fēng)的發(fā)病率呈直線上升趨勢，痛風(fēng)發(fā)展到晚期會造成關(guān)節(jié)的畸形甚至殘疾，

12、給人們的生活和家庭帶來巨大的痛苦。各臨床醫(yī)家對痛風(fēng)病因病機(jī)存在不同的認(rèn)識，臨床分型論治尚無統(tǒng)一見解，因而各自從不同的角度對痛風(fēng)進(jìn)行了不同的分型論治或分期論治6。 在筆者看來，當(dāng)前不少醫(yī)院對于痛風(fēng)的治療方法存在傾向和喜好問題，一些成本和費(fèi)用較高的設(shè)備和技術(shù)在臨床推廣上遇到了一些困難，不少醫(yī)生和患者對于新技術(shù)的理解明顯不足，中醫(yī)辨證施治痛風(fēng)的理論仍未達(dá)到新的高度，西醫(yī)治療痛風(fēng)的副作用已經(jīng)越發(fā)明顯。如何將中西醫(yī)結(jié)合治療真正用于臨床，如何將二者的互補(bǔ)優(yōu)勢更好的體現(xiàn)出來，如何讓患者享受到價廉且療效好的痛風(fēng)治療方法，這些都是我院今后重點(diǎn)研究和攻關(guān)的方向。參考文獻(xiàn)1張學(xué)武.痛風(fēng)的規(guī)范化診治迫在眉睫J.北京大學(xué)學(xué)報，2012-4，44（2）.2施桂英.急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的治療選擇J.臨床藥物治療雜志，201