早產(chǎn)的臨床診斷與治療新進(jìn)展

1、早產(chǎn)的臨床診斷與治療早產(chǎn)的臨床診斷與治療新進(jìn)展新進(jìn)展 一、早產(chǎn)的定義 妊娠滿28周至不足37周間分娩稱為早產(chǎn)。 自發(fā)性早產(chǎn) 未足月胎膜早破及未足月分娩。 治療性早產(chǎn) 妊娠并發(fā)癥、合并癥需提前終止妊娠。二、早產(chǎn)的診斷 早產(chǎn)：妊娠滿37周前分娩；早產(chǎn)臨產(chǎn)：妊娠晚期（37周）出現(xiàn)宮縮（每20分鐘4次或60分鐘8次），同時(shí)伴有宮頸的進(jìn)行性改變（宮頸容受度80%，伴宮口擴(kuò)張）。三、早產(chǎn)的預(yù)測(cè)兩種方法： 超聲檢測(cè) 胎兒纖維連接蛋白（fFN） （一）超聲檢測(cè) 檢測(cè)宮頸長(zhǎng)度及宮頸內(nèi)口有無開大 宮頸長(zhǎng)度測(cè)量方法經(jīng)陰道測(cè)量：首選，但可疑前置胎盤、胎膜早破、生殖道感染時(shí)禁忌。經(jīng)會(huì)陰測(cè)量經(jīng)腹測(cè)量 妊娠期宮頸長(zhǎng)度正常值

2、為：經(jīng)陰道測(cè)量為3.24.8cm；經(jīng)腹測(cè)量為3.25.3cm；經(jīng)會(huì)陰測(cè)量為2.93.5cm。 對(duì)先兆早產(chǎn)孕婦或具有早產(chǎn)高危因素孕婦的早產(chǎn)預(yù)測(cè)認(rèn)為：宮頸長(zhǎng)度3.0cm是排除早產(chǎn)發(fā)生的較可靠指標(biāo)。對(duì)有先兆早產(chǎn)癥狀者應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度。漏斗狀宮頸內(nèi)口，可能是暫時(shí)的，伴有宮頸長(zhǎng)度的縮短才有臨床預(yù)測(cè)意義。（二）、胎兒纖維連接蛋白fFN為糖蛋白，由羊膜、蛻膜和絨毛膜合成分泌，對(duì)胎膜起到黏附作用。正常妊娠20周前陰道后穹隆分泌物中可以呈陽性改變，但妊娠2235周間應(yīng)為陰性，孕36周以后可以為陽性。孕2435周有先兆早產(chǎn)癥狀者fFN陽性，預(yù)測(cè)早產(chǎn)的敏感度50%左右，特異性為8090%。1周內(nèi)分娩的敏感度為71

3、%，特異性為89%。fFN陰性，1周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測(cè)值為98%，2周內(nèi)不分娩為95%。 fFN的的重要意義在于它的陰性預(yù)測(cè)值重要意義在于它的陰性預(yù)測(cè)值和近期預(yù)測(cè)意義。和近期預(yù)測(cè)意義。（三）、B超和fFN聯(lián)合應(yīng)用有先兆早產(chǎn)癥狀者，胎膜未破，宮頸長(zhǎng)度3.0cm者可以進(jìn)一步檢測(cè)fFN，如果fFN陽性，則早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)性增加。注意事項(xiàng)：fFN檢測(cè)前不能行陰道檢查及陰道超聲檢測(cè)，24小時(shí)內(nèi)禁止性交。 四、早產(chǎn)的高危因素（1）早產(chǎn)史；（2）晚期流產(chǎn)史；（3）年齡18歲或40歲；（4）患有全身疾病或妊娠并發(fā)癥；（5）體重過輕（體重指數(shù)18kg/m2）；（6）無產(chǎn)前保健，經(jīng)濟(jì)狀況差；（7）吸毒或酗酒者；（8）孕期

4、長(zhǎng)期站立，特別是每周站立超過40h；（9）有生殖道感染或性傳播感染高危史，或合并性傳播疾病如梅毒等；（10）多胎妊娠；（11）助孕技術(shù)后妊娠；（12）生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形。五、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療 早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療包括臥床休息、糖皮質(zhì)激素、宮縮抑制劑、廣譜抗生素的應(yīng)用及母胎監(jiān)護(hù)等。 （一）、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素的作用是促胎肺成熟，同時(shí)也能促進(jìn)胎兒其他組織發(fā)育。對(duì)于治療性早產(chǎn)前及有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以降低新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）、腦室內(nèi)出血（IVH）、新生兒壞死性小腸炎等風(fēng)險(xiǎn)，降低新生兒死亡率，并不增加感染率。 應(yīng)用指征：（1）妊娠未滿34周、7d內(nèi)有早產(chǎn)分娩可能者；（2）孕周34

5、周但有臨床證據(jù)證實(shí)胎肺未成熟者；（3）妊娠期糖尿病血糖控制不滿意者。 應(yīng)用方法：地塞米松：5mg，肌注，每12h1次，連續(xù)2天。倍他米松12mg，肌注，每天1次連續(xù)2天，羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg1次。適用于妊娠合并糖尿病患者。多胎妊娠：地塞米松5mg肌注，每8小時(shí)1次，連續(xù)2d或倍他米松12mg肌注，每18小時(shí)1次，連續(xù)3次。副作用：孕婦血糖升高；降低母兒免疫力。多療程應(yīng)用可能對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生一定的影響，所以，不推薦產(chǎn)前反復(fù)、多療程應(yīng)用。禁忌癥：臨床已有宮內(nèi)感染證據(jù)者。 （二）、宮縮抑制劑 概述：宮縮抑制劑能使孕周延長(zhǎng)27d，但并不降低早產(chǎn)率。有助于胎兒的宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，并能保證產(chǎn)前糖皮質(zhì)

6、激素應(yīng)用。所有宮縮抑制劑均有不同程度的副作用而不宜長(zhǎng)期使用。常用的宮縮抑制劑包括：硫酸鎂、腎上腺素能受體激動(dòng)劑、吲哚美辛、硝苯地平和縮宮素拮抗劑等。1、硫酸鎂 鈣離子拮抗劑，抑制神經(jīng)肌肉沖動(dòng)，松弛平滑肌。孕期用藥屬于B類。 用法：首次劑量為5g，半小時(shí)滴入，此后以2g/h的速度靜滴，宮縮抑制后繼續(xù)維持46小時(shí)后改為1g/h，宮縮消失后繼續(xù)點(diǎn)滴12h。 監(jiān)測(cè)呼吸、心率、尿量、膝反射。有條件者監(jiān)測(cè)血鎂濃度。血鎂濃度1.52.5mmol/L可抑制宮縮，但血鎂濃度過高可抑制呼吸，嚴(yán)重者可使心跳停止。 硫酸鎂禁忌癥：重癥肌無力、腎功能不全、近期心梗和心肌病史。副作用： 孕婦：發(fā)熱、潮紅、頭痛、惡心、嘔吐

7、、肌無力、低血壓、運(yùn)動(dòng)反射減弱、嚴(yán)重者呼吸抑制、肺水腫、心跳停止。 胎兒：NST無反應(yīng)型增加，胎心率變異減少，基線下降，呼吸運(yùn)動(dòng)減少。 新生兒：呼吸抑制、低Apgar評(píng)分、腸蠕動(dòng)降低、腹脹。應(yīng)用硫酸鎂時(shí)需準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣10ml用于解毒備用。2、腎上腺素能受體激動(dòng)劑 利托君（安寶）：刺激子宮腎上腺素能受體，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，從而抑制子宮平滑肌收縮。孕期用藥屬于B類。 用法：利托君100mg溶于500mlGS中，開始0.05mg/min（5滴/分左右），每隔1015分鐘增加0.05mg，最快為0.35mg/min（35滴/分），至宮縮停止。繼續(xù)維持12h，逐漸減量后改口服。如心率140次

8、應(yīng)停藥。 腎上腺素能受體激動(dòng)劑絕對(duì)禁忌證：心臟病、肝功能異常、子癇前期、產(chǎn)前出血、未控制的糖尿病、心動(dòng)過速、低血鉀、肺動(dòng)脈高壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、絨毛膜羊膜炎。相對(duì)禁忌證：糖尿病、偏頭痛、偶發(fā)心動(dòng)過速。腎上腺素能受體激動(dòng)劑副作用： 孕婦：心動(dòng)過速、震顫、心悸、心肌缺血、焦慮、氣短、頭痛、惡心、嘔吐、低血鉀、高血糖、肺水腫； 胎兒：心動(dòng)過速、心率失常、心肌缺血、高胰島素血癥； 新生兒：心動(dòng)過速、低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥、低血壓、顱內(nèi)出血。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：心電圖、血糖、血鉀、心率、血壓、肺部情況、用藥前后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心絞痛癥狀及尿量，總液體量限制在2400ml/24h。3、硝苯地平 鈣通道阻滯劑，使細(xì)胞內(nèi)

9、鈣離子濃度下降而抑制宮縮。孕期用藥屬于C類。用法：首次負(fù)荷量30mg口服或10mg舌下含，1 次 2 0 分 鐘 ， 連 續(xù) 4 次 。 9 0 分 鐘 后 改 為1020mg/46h口服，或10mg/46小時(shí)舌下含，應(yīng)用不超過3d。副作用：血壓下降、心悸、胎盤血流減少、心率減慢。禁忌證：心臟病、低血壓和腎臟病。4、吲哚美辛 為非甾體類抗炎藥，前列腺素（PG）合成酶抑制劑，有使PG水平下降、減少宮縮的作用。孕期用藥屬于B/D類。用法：150300mg/d。首次負(fù)荷量為100200mg，直腸給藥，吸收快；或50100mg口服，以后2550mg/46h，限于32周前短期內(nèi)使用。 吲哚美辛副作用：

10、孕婦：主要是消化道反應(yīng)，惡心、嘔吐和上腹部不適等，陰道出血時(shí)間延長(zhǎng)，分娩時(shí)出血增加； 胎兒：34周后使用，PG水平下降使動(dòng)脈導(dǎo)管收縮、狹窄，胎兒心衰和肢體水腫，腎血流減少，羊水過少等。（3）禁忌癥：消化道潰瘍、吲哚美辛過敏者、凝血功能障礙及肝腎疾病。 5、阿托西班 阿托西班為縮宮素衍生物，與縮宮素競(jìng)爭(zhēng)縮宮素受體而抑制宮縮。其副反應(yīng)發(fā)生率較低，在歐洲已作為子宮收縮抑制藥物應(yīng)用于臨床，但其更廣泛的應(yīng)用有待于進(jìn)一步評(píng)估。（三）抗生素 雖然早產(chǎn)的主要原因是感染所至，但研究顯示，抗生素并不能延長(zhǎng)孕周及降低早產(chǎn)率。（1）對(duì)于早產(chǎn)史或其他早產(chǎn)高危孕婦，應(yīng)結(jié)合病情個(gè)體化的應(yīng)用抗生素。（2）對(duì)胎膜早破的先兆早產(chǎn)

11、孕婦建議常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。（四）胎兒的監(jiān)測(cè) 主要監(jiān)護(hù)胎兒狀態(tài)：羊水量臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)胎兒生物物理評(píng)分測(cè)量評(píng)價(jià)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育和估計(jì)胎兒體重。 （五）孕婦的監(jiān)測(cè) 生命體征：體溫和脈搏定期復(fù)查血、尿常規(guī)及C反應(yīng)蛋白。（六）分娩時(shí)機(jī)的選擇 對(duì)于不可避免的早產(chǎn)，應(yīng)停用一切宮縮抑制劑。當(dāng)延長(zhǎng)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)大于胎兒不成熟的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)選擇及時(shí)終止妊娠。妊娠34周時(shí)根據(jù)個(gè)體情況決定是否終止妊娠。如有明確的宮內(nèi)感染則應(yīng)盡快終止妊娠。對(duì)于妊娠34周的患者可以順其自然。（七）分娩方式的選擇 分娩方式應(yīng)與患者及家屬充分溝通。有剖宮產(chǎn)指征者可行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，但應(yīng)在估計(jì)早產(chǎn)兒有存活可能性的基礎(chǔ)上實(shí)施。陰道分娩應(yīng)密切監(jiān)測(cè)胎

12、心、慎用可能抑制胎兒呼吸的鎮(zhèn)靜劑。第二產(chǎn)程常規(guī)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)。應(yīng)用宮縮抑制劑者，需防止產(chǎn)后出血。 六、早產(chǎn)胎膜早破 1、 定義：指在妊娠37周以前，未臨產(chǎn)而發(fā)生的胎膜破裂，主要由感染引起。2、 診斷：通過臨床表現(xiàn)、病史和簡(jiǎn)單的試驗(yàn)來進(jìn)行。（1） 病史對(duì)診斷非常重要，不能忽視。（2） 陰道分泌物的PH試紙檢測(cè)，PH7。（3） 取陰道穹隆液池內(nèi)的液體置玻璃片，干燥后顯微鏡下觀察有羊水結(jié)晶。上述試驗(yàn)均為陽性，其診斷早產(chǎn)胎膜早破的準(zhǔn)確率為93.1%。 3、宮內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)（有3項(xiàng)或3項(xiàng)以上者即可診斷）：（1）體溫升高38，（2）脈搏110次，（3）胎心率160次或120次，（4）血白細(xì)胞升高達(dá)15109/L或有核左移，（5）C反應(yīng)蛋白水平升高（6）羊水有異味（7）子宮有壓痛。 判斷有無絨毛膜羊膜炎主要依據(jù)臨床診斷。分娩后胎盤、胎膜和臍帶行病理檢查，剖宮產(chǎn)術(shù)中行宮腔及新生兒耳拭子做細(xì)菌培養(yǎng)可以幫助診斷，并可作為選擇抗生素的參考。4、處理：藥物治療前需要作陰道細(xì)菌培養(yǎng)。（1）抗生素：作用肯定，可以降低新生兒病率和