抗菌藥物學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容

1、2014年抗菌藥物學(xué)習(xí)內(nèi)容目錄:簡介; 合理使用 ; 分類 ; 分級(jí)管理簡介【解釋】 抗菌藥物一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，包括各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝基咪唑類、喹諾酮類等化學(xué)合成藥物。由細(xì)菌、放線菌、真菌等微生物經(jīng)培養(yǎng)而得到的某些產(chǎn)物，或用化學(xué)半合成法制造的相同或類似的物質(zhì)，也可化學(xué)全合成?？咕幬镌谝欢舛认聦?duì)病原體有抑制和殺滅作用?？咕幹饕譃榘舜箢悾渲袃?nèi)酰胺類包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、含酶抑制劑的內(nèi)酰胺類及單環(huán)酰胺類等；氨基糖苷類；四環(huán)素類；氟喹諾酮類；葉酸途徑抑制劑類；氯霉素；糖肽類包括萬古霉素和替考拉寧；大環(huán)內(nèi)酯類?？咕幬锏膽?yīng)用需根據(jù)不同的感染性疾病進(jìn)行

2、合理選擇。合理使用一 合理使用抗菌素在明確指征下選用適宜的抗菌素，并采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?，以達(dá)到殺死致病菌、控制感染，同時(shí)采取各種相應(yīng)措施以增強(qiáng)患者的免疫力和防止不良反應(yīng)的發(fā)生，尤其是避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。二 不合理使用抗菌素的諸方面：選用對(duì)病原菌或感染無效、療效不強(qiáng)的藥物；量不足或過大；病原菌產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥；過早停藥或感染控制已多日而不及時(shí)停藥；產(chǎn)生耐藥菌二重感染時(shí)未改用其他有效藥物；給藥途徑不正確；發(fā)生嚴(yán)重性或過敏反應(yīng)時(shí)繼續(xù)用藥；不確當(dāng)?shù)穆?lián)合應(yīng)用抗菌素；依賴抗菌素的抗菌作用而忽視必要的外科處理；無指征或指征不強(qiáng)的預(yù)防用藥；忽視療效/價(jià)格比。三 合理用藥涉及的問題：應(yīng)用抗菌素及聯(lián)合用藥的

3、適應(yīng)癥；抗菌素的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)；抗感染的經(jīng)驗(yàn) 用藥；抗菌素的劑量、療程和給藥方法；抗菌素的不良反應(yīng)和防治；細(xì)菌耐藥性的變遷與預(yù)防；特殊情況下抗菌素的應(yīng)用等等。四抗菌素應(yīng)用的基本原則：1 及早確立感染性疾病的病原學(xué)診斷。2 熟悉選用藥物的適應(yīng)癥、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)和不良反應(yīng)。3 按照患者的生理、病理和免疫等狀態(tài)而合理用藥。4 常用抗菌素的合理使用。5 選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程。6 下列情況抗菌素的應(yīng)用要嚴(yán)加控制或盡量避免：預(yù)防用藥、皮膚、粘膜的局部用藥；病毒感染或發(fā)熱原因不明者；聯(lián)合采有抗菌藥物。7 強(qiáng)調(diào)綜合性治療措施的重要性；五 抗生素的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用 ：在病原菌未明時(shí)，早期應(yīng)用抗菌素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性

4、抗感染治療非常重要；選用廣譜的抗菌素，盡量選用殺菌劑；在重癥感染中則往往采取聯(lián)合用藥，常用的殺菌劑有-內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類、多肽類等；在特定感染中：磺胺類藥、克林霉素、甲硝唑以及利福平等應(yīng)用較廣泛?？咕亟?jīng)驗(yàn)性應(yīng)用時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床資料判斷可能的病原菌來選用抗菌素。不同類的廣譜抗菌藥物在抗菌活性方面存在差異，應(yīng)根據(jù)藥物的適應(yīng)癥、抗菌活性以及耐藥的變遷等因素來選用抗菌素。常用抗菌素的抗菌活性：青霉素：革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性球菌、嗜血桿菌屬以及各種致病螺旋體和大多數(shù)牛放線菌。分類：青霉素G，苯氧青霉素，耐酶青霉素（苯唑西林），廣譜青霉素（氨芐西林、氧哌嗪青霉素），作用于革蘭氏陰性菌的青霉

5、素（美西林和替莫西林）。頭孢霉素：抗菌作用強(qiáng)、耐青霉素酶、臨床療效高、毒性低、過敏反應(yīng)少，可分為三代：第一代主要用于革蘭氏陽性菌和某些革蘭氏陰性菌的感染，對(duì)-LA的耐受較差。第二代對(duì)大多數(shù)-LA穩(wěn)定，抗菌譜較第一代廣，對(duì)革蘭氏陰性菌的作用較強(qiáng)，但對(duì)腸桿菌屬和綠膿桿菌的活性較差。第三代對(duì)大多數(shù)-LA穩(wěn)定，對(duì)革蘭氏陰性菌的活性甚強(qiáng)，但對(duì)G+球菌的作用不及第一、二代強(qiáng)。其中頭孢哌酮和頭孢他啶對(duì)綠膿桿菌有良好作用，頭孢三嗪的半衰期較長，達(dá)8小時(shí)。頭霉素類：頭孢西丁，對(duì)革蘭氏陽性、陰性及厭氧菌或需氧菌均有較強(qiáng)活性，對(duì)-LA高度穩(wěn)定。單環(huán)-內(nèi)酰胺類抗菌素：氨曲南，對(duì)革蘭氏陰性菌作用強(qiáng)，對(duì)酶穩(wěn)定，交叉過敏發(fā)

6、生率低。氨基糖甙類：對(duì)葡萄球菌屬、需氧革蘭氏陰性桿菌有良好活性，某些對(duì)結(jié)核桿菌和其他分支桿菌屬有作用，不同品種之間可存在交叉耐藥性，有耳、腎毒性，并可有神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用，有抗菌素的后作用。四環(huán)素類：米諾環(huán)素、多西環(huán)素、四環(huán)素、土霉素?？咕V廣，口服方便。對(duì)立克次體、支原體、非典型分支桿菌和阿米巴原蟲敏感。氯霉素類：氯霉素。大環(huán)內(nèi)脂類：主要作用于革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌及厭氧菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體。組織濃度高。有不完全的交叉耐藥性。林可霉素和克林霉素：革蘭氏陽性菌和厭氧菌。多肽類：萬古霉素和去甲萬古霉素。主要對(duì)各種革蘭氏陽性菌有強(qiáng)大抗菌作用：MRSA、MRSE和腸球菌。氟喹諾酮類：第

7、一代：奈啶酸；第二代：吡啶酸；第三代：依諾沙星、氧氟沙星、培氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星等等。特點(diǎn)：廣譜，對(duì)多重耐藥（其他抗菌素）有良好抗菌活性，體分布廣，組織濃度高，蛋白結(jié)合率低（14 - 30%），大部分由腎排出，尿藥濃度高，半衰期長，口服吸收良好，有抗菌素的后續(xù)作用。各品種之間有一定的交叉耐藥性。六外科預(yù)防用藥：1 外科手術(shù)后預(yù)防用藥的適應(yīng)癥：手術(shù)視野有顯著傳染；手術(shù)范圍大、時(shí)間長、傳染機(jī)會(huì)大，異物植入手術(shù)，如：人工心瓣膜移植；手術(shù)涉及重要器官，易發(fā)生感染造成嚴(yán)重后果；高齡或免疫缺陷患者。2 預(yù)防用藥的抗菌素選擇條件：安全有效；不良反應(yīng)少；易于給藥；價(jià)格低。3 抗菌素的給藥時(shí)間：在手術(shù)前3

8、0分鐘內(nèi)或麻醉開始時(shí)靜注。4 用藥的期間：<24小時(shí)。5 不同器官組織手術(shù)時(shí)，抗菌素的選擇： 抗菌劑；針對(duì)主要的可能致病菌。七抗菌素的聯(lián)合療法：聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥:較單獨(dú)用藥更為嚴(yán)格：病因未明的嚴(yán)重感染；單一抗菌素不能控制的嚴(yán)重感染；單一抗菌素不能有效地控制的混合感染；較長期用藥細(xì)菌有產(chǎn)生耐藥的可能；聯(lián)合用藥使病毒性較大的藥物的劑量得以減少。分類1.繁殖期殺菌劑：青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素、泰能、氟喹諾硐類。2.靜止期殺菌劑：氨基糖甙類、多粘菌素類。3.快效抑菌劑：四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素。4.慢效抑菌劑：磺胺類。聯(lián)合用藥的結(jié)果：第一類+第二類：協(xié)同作用 第一類+第三類：拮

9、抗作用？第二類+第三類：累加或協(xié)同作用 第一類+第四類：累加作用？第三類+第四類：累加作用 第二類+第四類：累加作用？八細(xì)菌耐藥性變遷及其防治：對(duì)常見致病菌耐藥監(jiān)測的意義：1 供臨床選用抗菌素。2 控制細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生?？垢腥久媾R細(xì)菌耐藥的嚴(yán)重性：1耐苯唑青霉素的金黃色葡萄球菌（MRSA）和表皮葡萄球菌（MRSE）。2耐萬古霉素的腸球菌（MRE、VRE）。3耐青霉素類的肺炎球菌（PRSP）。4G 桿菌超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBL)和誘導(dǎo)酶(I5耐萬古霉素的葡萄球菌（VIRS） 。耐藥性產(chǎn)生的機(jī)制：產(chǎn)生滅活酶；膜通透性改變；作用靶位的改變；反泵機(jī)制。耐藥性產(chǎn)生的方式：內(nèi)源性耐藥：天然耐藥；外源性耐

10、藥：獲得性耐藥：1）染色體突變； 2）質(zhì)粒介導(dǎo)。抗菌素的壓力選擇作用：-內(nèi)酰胺類抗菌素的使用,能促進(jìn)細(xì)菌：-內(nèi)酰胺酶；產(chǎn)生大量染色體-內(nèi)酰胺酶； 產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶；產(chǎn)生超廣譜變型-內(nèi)酰胺酶。社區(qū)呼吸道感染病原菌的耐藥性已構(gòu)成嚴(yán)重威脅，其主要的耐藥菌是：1 肺炎鏈球菌：青霉素結(jié)合蛋白（PBP2b）靶位點(diǎn)改變。2 嗜血流感桿菌：產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶。3卡他莫拉菌：產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶。社區(qū)（門診）呼吸道感染的主要病原菌：病原菌 占分離株的總體（%）肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌抗菌藥物分級(jí)原則根據(jù)各種抗菌藥物的作用特點(diǎn)、療效和安全性、以及藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三類：1.非限制使用

11、2. 限制使用 3.特殊使用非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴?？咕幬锓旨?jí)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實(shí)際情況調(diào)高抗菌藥物的管理級(jí)別，但不得降低其管理級(jí)別。在使用過程中如果發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重不良反應(yīng)、耐藥率增高、具有潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)的，經(jīng)醫(yī)

12、院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)確定，可提高抗菌藥物級(jí)別?？咕幬锸褂迷瓌t抗菌藥物使用原則1.診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 3.危重患者先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療： 4.根據(jù)發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病推斷最可能的病原菌；結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況5.獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：調(diào)整給藥方案6.抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。A病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感B單一抗菌藥物不能控制的混合感染，2種或2種以上病原菌感染C單一抗菌藥物不能有

13、效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染D需長程治療，但病原菌易產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病E由于藥物協(xié)同作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少 7.一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首選非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療。8.對(duì)嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或已明確病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感的患者，可使用限制使用抗菌藥物治療。9.特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。使用權(quán)限1.臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具“非限制使用”抗菌藥物處方。2.患者病情需要應(yīng)用“限制使用”抗菌藥物時(shí)，應(yīng)經(jīng)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名。3.“特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的專家及臨床藥師會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。4.緊急情況下根據(jù)藥物適應(yīng)證或適應(yīng)人群，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，且需及時(shí)補(bǔ)辦相關(guān)審批手續(xù)。并做好相關(guān)病歷記錄。圍手術(shù)期病人抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):l