常用高血壓降壓藥物分類及降壓機(jī)制

1、常用高血壓藥物分類及降壓機(jī)制 2011-06-18 18:241.利尿藥:2.交感神經(jīng)抑制藥 （1）中樞降壓藥:可樂定等 （2）神經(jīng)節(jié)阻斷藥:樟橫咪芬等 （3）抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥:利血平，胍乙啶等 （4）腎上腺素受體阻斷藥:受體阻斷藥哌唑嗪；和受體阻斷藥拉貝洛爾；受體阻斷藥:普萘洛爾等3.鈣通道阻斷藥:硝苯地平等4.腎素-血管緊張素受體阻斷藥 （1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑:卡托普利等 （2）血管緊張素受體阻斷劑: （3）腎素抑制藥：雷米克林5.作用于血管平滑肌的抗高血壓藥: 肼屈嗪等  氫氯噻嗪（hydro

2、chlorothiazide）【作用機(jī)制】 抑制遠(yuǎn)曲小管對(duì)Na-CL的共轉(zhuǎn)運(yùn)，離子重吸收減少，尿的濃縮功能受抑制, 產(chǎn)生利尿作用?！舅幚碜饔谩?#160;1.降壓作用：早期是通過排鈉利尿，使血容量減少而直接降壓；長(zhǎng)期用藥所致的降壓效應(yīng)可能與小動(dòng)脈擴(kuò)張有關(guān)：(1)降低動(dòng)脈壁細(xì)胞Na+的含量,Na+-Ca+交換，Ca+內(nèi)流(2)降低血管對(duì)NA的反應(yīng)性(3)誘導(dǎo)血管壁產(chǎn)生舒血管物質(zhì)如激肽、前列腺素 2.利尿作用 3.抗尿崩癥作用： 硝苯地平（nifedipine）、尼群地平 【作用機(jī)制】 抑制血管平滑肌細(xì)胞Ca2+的內(nèi)流，血管舒張，血壓下降 

3、;哌唑嗪（prazosin） 【作用機(jī)制】 阻斷血管平滑肌1受體，使全身小動(dòng)脈和小靜脈均舒張，外周阻力下降而降壓 普萘洛爾（propanolol）,美托洛爾，阿替洛爾【降壓機(jī)制】 1.抑制心臟：阻斷心臟1受體，使心收縮力減弱，心率減慢，心輸出量減少 2.減少腎素分泌：阻斷腎臟入球小動(dòng)脈1受體，減少腎素分泌，使血管緊張素形成減少和醛固酮釋放減少 3.降低外周交感神經(jīng)活性：阻斷去甲腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜2受體，減少NA釋放 4.中樞降壓作用: 阻斷中樞受體，降低外周交感神經(jīng)張力，減少NA釋放 卡托普利（captopril）、依那

4、普利 【作用機(jī)制】 1.抑制ACE 2.減少緩激肽的降解 3.緩解或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu) 4.減少醛固酮分泌 5.抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放 6.增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性 洛沙坦（losartan）纈沙坦（valsatan） 【作用機(jī)制】 競(jìng)爭(zhēng)性抑制血管緊張素與血管緊張素受體（AT1）結(jié)合 一、中樞性降壓藥（可樂定） 二、血管平滑肌舒張藥（肼苯達(dá)嗪）三、鉀通道開放藥（吡那地爾）四、影響交感神經(jīng)遞質(zhì)藥（利血平）五、交感神經(jīng)節(jié)阻滯藥（樟磺咪芬）常用抗高血壓藥一,利 尿 藥降壓特點(diǎn): 作用溫和,持久,長(zhǎng)期用無耐受, 可降低

5、心,腦并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率.降壓機(jī)制: 初期(23 w):排鈉利尿,血容量,心 輸出量,Bp. 長(zhǎng)期:血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+含量減少, 通過Na+Ca2+,細(xì)胞內(nèi)Ca2+ 血管平滑肌對(duì)NA等縮血管物質(zhì)敏感性降低 誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì),如激肽,前列腺 素等.二,鈣拮抗藥機(jī)制:鈣拮抗藥選擇性阻滯細(xì)胞膜上鈣通道,干 擾鈣內(nèi)流;也可作用于肌漿網(wǎng)上的鈣通道,使鈣 貯存減少,使心肌或血管平滑肌鈣離子濃度降 低,興奮性減弱,導(dǎo)致心肌收縮力降低,血管擴(kuò) 張. 分類二氫吡啶類:硝苯地平,尼群地平,尼卡地平 非二氫吡啶類:維拉帕米根據(jù)其對(duì)受體選擇性不同分為以下三類1. 1,2受體阻斷藥 普萘洛爾(propr

6、anolol,心得安)對(duì)1,2受體無選擇性,也無內(nèi)在擬交感活性 口服吸收好,首過效應(yīng)強(qiáng),生物利用度不高(40 %-70%在肝臟破壞),t1/2為6h.262. 1受體阻斷藥: 阿替洛爾(atenolol)對(duì)1受體具有較高的選擇性阻斷作用,無內(nèi)在擬 交感活性.阻斷 受體作 用 強(qiáng) 度 為 普 奈 洛 爾 的 0.51倍. 對(duì)1受體有選擇性阻斷,對(duì)2受體作用較弱,但 對(duì)哮喘病人仍需慎用.273. ,受體阻斷藥 拉貝洛爾(labetalol),卡維地洛(carvedilol)阻斷1 , 2和 1受體,降低心排出量,擴(kuò)張 外周血管,降低血壓. 拉貝洛爾靜脈用于高血壓急癥,如妊高征. 卡維地洛降壓持久,

7、維持24h;不影響血脂和 血糖代謝,不減少腎血流量.用于伴腎功不全, 糖尿病者.28四,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 四,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI是近十年來廣泛地應(yīng)用于臨床的一類新型,安 全,有效的降壓藥.1993年世界衛(wèi)生組織正式將其 列為一線降壓藥物.因?yàn)锳CEI降壓程度可與受體 阻滯劑相比,接近利尿劑的降壓能力;較受體阻 滯劑和利尿劑更能提高患者生存質(zhì)量.五,AT1受體阻斷藥氯沙坦(losartan) 氯沙坦(losartan losartan) 臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)1. 進(jìn)食不影響其生物利用度. 2. 可產(chǎn)生ACEI抑制Ang所致的副作用,其作用和 Ang作用的降低呈非相關(guān)依賴性,本品不引起

8、干 咳,引發(fā)血管神經(jīng)性水腫的發(fā)生率較低. 3. 長(zhǎng)期用藥的安全性有待進(jìn)一步觀察.直接影響動(dòng)脈血壓調(diào)節(jié)的基本因素有外周血管阻力、心臟功能和血容量。這些因素主要通過交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮兩個(gè)系統(tǒng)的調(diào)控來保持血壓的相對(duì)穩(wěn)定（圖22-1）。目前使用的多種抗高血壓藥，可通過不同方式直接或間接影響這些環(huán)節(jié)而發(fā)揮降壓作用?？垢哐獕核幐鶕?jù)其作用部位，可分為以下幾類：（1）利尿降壓藥，如氫氯噻嗪等。（2）鈣通道阻滯藥，如硝苯地平、尼群地平等。（3） 受體阻滯藥，如普萘洛爾、美托洛爾等（4）腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥，包括： 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制藥，如卡托普利、依那普利等。 血管緊張素受

9、體阻滯藥，如氯沙坦等。腎素抑制藥，如雷米吉林等。（5）交感神經(jīng)阻滯藥，包括： 中樞性降壓藥，如可樂定、甲基多巴等。 神經(jīng)節(jié)阻滯藥，如樟磺咪芬、美加明等。 去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥，如利舍平、胍乙啶等。 腎上腺素受體阻滯藥，又分為1 受體阻滯藥，如哌唑嗪、特拉唑嗪等及 和受體阻滯藥，如拉貝洛爾等。（6）血管舒張藥，包括： 直接舒張血管藥，如肼屈嗪、硝普鈉等。 鉀通道開放藥，如吡那地爾、米諾地爾等。 其他舒張血管藥，如吲達(dá)帕胺等。第二節(jié)常用抗高血壓藥目前，國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用或稱為第一線抗高血壓藥的是利尿藥、鈣通道阻滯藥、 受體阻滯藥和ACE 抑制藥及血管緊張素受體阻滯藥。一、利尿降壓藥利尿藥是WH

10、O 推薦的一線降壓藥，常作為治療高血壓的基礎(chǔ)藥物。各類利尿藥單用即有降壓作用。許多降壓藥在長(zhǎng)期使用過程中，可引起不同程度的水鈉潴留，影響降壓效果。合用利尿藥能消除水鈉潴留，使降壓作用增強(qiáng)。常用藥物為噻嗪類，其中以氫氯噻嗪最常用。 氫氯噻嗪 【藥理作用】 氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）降壓作用確切、溫和、持久，降壓過程平穩(wěn)，可使收縮壓與舒張壓成比例地下降，對(duì)臥位和立位血壓均能降低。長(zhǎng)期應(yīng)用不易發(fā)生耐受性。目前認(rèn)為，排鈉利尿，使細(xì)胞外液及血容量減少是利尿藥初期的降壓機(jī)制；長(zhǎng)期應(yīng)用使體內(nèi)輕度缺鈉，小動(dòng)脈細(xì)胞內(nèi)低鈉，通過Na+-Ca2+交換機(jī)制減少Ca2+內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)鈣，使血管

11、平滑肌對(duì)去甲腎上腺素等加壓物質(zhì)的反應(yīng)性減弱。【臨床應(yīng)用】 可單用于輕度高血壓或與其他降壓藥合用治療各類高血壓，聯(lián)合用藥可增強(qiáng)降壓作用，并防止其他藥物引起的水鈉潴留。該藥長(zhǎng)期大劑量使用可致低血鉀，引起血脂、血糖及尿酸升高，還能增高血漿腎素活性，合用 受體阻滯藥可避免或減少不良反應(yīng)。二、鈣通道阻滯藥該類藥物的基本作用是抑制細(xì)胞外Ca2+的內(nèi)流，使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)缺乏足夠的Ca2+，導(dǎo)致血管平滑肌松弛、血管擴(kuò)張、血壓下降。該類藥物在降壓的同時(shí)可激活壓力感受器介導(dǎo)的交感神經(jīng)興奮。二氫吡啶類結(jié)構(gòu)的硝苯地平、尼群地平等可由于交感神經(jīng)興奮引起心率加快。但維拉帕米和地爾硫.還有對(duì)心臟的負(fù)性頻率作用，心率加快不

12、明顯。代表藥物主要有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、尼卡地平和維拉帕米等。 硝苯地平 【藥理作用】 硝苯地平（nifedipine）抑制細(xì)胞外Ca2+的內(nèi)流，選擇性松弛血管平滑肌?？诜?060 min 起效，12 h 達(dá)降壓高峰，作用持續(xù)3 h；舌下含服23 min 起效，噴霧吸入 5min 內(nèi)起效，持續(xù)68 h。降壓時(shí)伴有反射性心率加快，心輸出量增加，血漿腎素活性增高?！九R床應(yīng)用】 各型高血壓，可單用或與利尿藥、 受體阻滯藥、ACEI 合用，以增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)。若使用該藥的控釋劑或緩釋劑，減少血藥濃度波動(dòng)，可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，延長(zhǎng)作用時(shí)間，減少用藥次數(shù)?！静涣挤磻?yīng)】 一般較輕，常見

13、面部潮紅、頭痛、眩暈、心悸、踝部水腫。踝部水腫系毛細(xì)血管前血管擴(kuò)張所致，非水鈉潴留。該藥的短效制劑有可能加重心肌缺血，伴有心肌缺血的高血壓患者慎用。 尼群地平 尼群地平（nitrendipine）作用、用途與硝苯地平相似，對(duì)血管平滑肌松弛作用較硝苯地平強(qiáng)，降壓作用溫和持久。不良反應(yīng)與硝苯地平相似，肝功能不良者慎用或減量。 氨氯地平 氨氯地平（amlodipine）具有高度的血管選擇性，半衰期長(zhǎng)，作用平穩(wěn)而持久，被稱為第三代鈣通道阻滯藥。該藥起效緩和，漸進(jìn)降壓，由血管擴(kuò)張引起的頭痛、面紅、心率加快等癥狀不明顯?？诜蘸?，生物利用度高，t1/2 長(zhǎng)達(dá)4050 h，每日只需服藥一次，降壓作用可維持

14、24 h，血藥濃度較穩(wěn)定，可減少血壓波動(dòng)造成的器官損傷，用于治療各型高血壓。不良反應(yīng)與硝苯地平相似，但發(fā)生率低，價(jià)格較貴。三、 受體阻滯藥 受體阻滯藥除用于治療心律失常、心絞痛外，也是療效確切的抗高血壓藥，主要有普萘洛爾及美托洛爾、阿替洛爾、納多洛爾、吲哚洛爾等。 普萘洛爾 【體內(nèi)過程】 普萘洛爾（propranolol）口服首關(guān)效應(yīng)明顯，生物利用度為25%，個(gè)體差異大，t1/2 約為4 h。起效慢，連用2 周以上才產(chǎn)生降壓作用，收縮壓、舒張壓均降低?！舅幚碜饔谩?該藥為非選擇性 受體阻滯藥，對(duì)1、2 受體都有作用。降壓機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為和下列作用有關(guān)： 減少心輸出量。阻斷心肌1 受體

15、，使心肌收縮力減弱，心率減慢，心輸出量減少而發(fā)揮作用。 抑制腎素分泌。阻斷腎小球旁器部位的1 受體，減少腎素分泌，從而抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)。 降低外周交感神經(jīng)活性。阻斷去甲腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜2 受體，消除正反饋?zhàn)饔?，減少NA 的釋放。 中樞性降壓。阻斷血管運(yùn)動(dòng)中樞的 受體，從而抑制外周交感神經(jīng)張力而降壓。 促進(jìn)具有擴(kuò)張血管作用的前列環(huán)素生成?！九R床應(yīng)用】 適用于輕、中度高血壓，對(duì)伴有心輸出量偏高或血漿腎素活性增高者以及伴有冠心病、腦血管病變者更適宜?！静涣挤磻?yīng)】 該類藥物長(zhǎng)期使用不能突然停藥，以免誘發(fā)或加重心絞痛。支氣管哮喘、嚴(yán)重左心室衰竭及重度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。 美托洛爾和阿替洛爾

16、美托洛爾（metoprolol）和阿替洛爾（atenolol）的降壓機(jī)制與普萘洛爾相同，但對(duì)心臟1 受體有較大選擇性，對(duì)支氣管的2 受體影響較小。口服用于各種程度的高血壓，降壓作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，每日服用12 次，作用優(yōu)于普萘洛爾。 拉貝洛爾 【藥理作用】 拉貝洛爾（labetalol）阻斷 受體的作用為阻斷1 受體作用的48 倍， 對(duì)2 受體無作用。阻斷1 受體的作用比阻斷2 受體作用略強(qiáng)。在等效劑量下，其心率減慢作用比普萘洛爾輕，降壓作用出現(xiàn)較快。該藥阻斷1 受體的血管擴(kuò)張作用也是其降壓及抗心絞痛的作用機(jī)制之一?！九R床應(yīng)用】 用于各型高血壓及高血壓伴有心絞痛的患者。靜脈注射可以治療高血壓危象

17、，注射后最大降壓作用在5 min 內(nèi)產(chǎn)生，可持續(xù)6 h，血壓控制后可改用口服維持。【不良反應(yīng)】 該藥收縮支氣管作用較普萘洛爾為輕，但仍可誘發(fā)支氣管哮喘。由于1 受體阻斷作用，可產(chǎn)生體位性低血壓。頭皮刺麻感是該藥的特殊反應(yīng)，其他尚有胃腸道反應(yīng)、頭痛、乏力、皮疹和過敏反應(yīng)。 卡維地洛 卡維地洛（carvedilol）為、 受體阻滯藥，阻斷 受體的同時(shí)具有舒張血管作用，降壓作用比普萘洛爾強(qiáng)，藥效可維持24 h，主要適用于輕中度高血壓或伴有腎功能不全、糖尿病的患者，作用優(yōu)于普萘洛爾。四、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）在血壓調(diào)節(jié)及體液的平衡中起到十分重要的作用，對(duì)高血

18、壓發(fā)病有重大影響。除存在整體的RAAS 外，組織中也存在獨(dú)立的RAAS。作用于該系統(tǒng)的藥物主要為ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥）和Ang（血管緊張素）受體拮抗藥。腎素抑制藥的應(yīng)用目前尚有限。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥的作用環(huán)節(jié)見圖22-2。（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥血管緊張素（angiotensin，Ang）是一個(gè)很強(qiáng)的血管收縮劑?？ㄍ衅绽?977 年首先用于治療高血壓，是第一個(gè)口服有效的ACEI。近年來又合成了10 余種高效、長(zhǎng)效且不良反應(yīng)較少的ACEI。該類藥物的作用特點(diǎn)為： 降壓時(shí)不伴有反射性心率加快，對(duì)心排血量沒有明顯影響。 可防止或逆轉(zhuǎn)高血壓患者的血管壁增厚、心肌肥大和心

19、肌重構(gòu)。 能增加腎血流量，保護(hù)腎臟。 能改善胰島素抵抗，不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝改變。 久用不易產(chǎn)生耐受性。 卡托普利 【體內(nèi)過程】 卡托普利（captopril）口服生物利用度約70%，胃腸道食物可減少其吸收，宜在飯前1 h 空腹服用。口服后1530 min 血壓開始下降，11.5 h 達(dá)降壓高峰，降壓持續(xù)812 h，劑量超過25 mg 時(shí)可延長(zhǎng)作用時(shí)間。部分在肝臟代謝，主要從尿排出，約40%50%為原形藥物。腎功能不全者藥物有蓄積，t1/2 為23 h，乳汁中有少量分泌，不透過血腦屏障?！舅幚碜饔谩?卡托普利具有中等強(qiáng)度的降壓作用，可降低外周阻力，不伴有反射性心率加快，同時(shí)可以增加腎血流

20、量。降壓機(jī)制主要涉及： 抑制血管緊張素I 轉(zhuǎn)化酶（ACE），減少Ang形成，從而取消Ang收縮血管、促進(jìn)兒茶酚胺釋放的作用。 抑制Ang生成的同時(shí)，可減少醛固酮分泌，有利于水、鈉排出。其特異性擴(kuò)張腎血管作用也有利于促進(jìn)水、鈉排泄。 ACE 又稱激肽酶，能降解緩激肽等，使之失活。抑制ACE，可減少緩激肽降解，提高緩激肽在血中的含量，進(jìn)而促進(jìn)一氧化氮（NO）及前列環(huán)素（PGI2）的生成，增強(qiáng)擴(kuò)張血管效應(yīng)。【臨床應(yīng)用】 用于各型高血壓，降壓作用與血漿腎素水平相關(guān)，對(duì)血漿腎素活性高者療效較好，尤其適用于合并有糖尿病、左心室肥厚、心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者。重型及頑固性高血壓宜與利尿藥及 受體阻滯藥

21、合用。【不良反應(yīng)】 耐受性良好，但應(yīng)從小劑量開始使用。主要不良反應(yīng)有咳嗽、血管神經(jīng)性水腫、皮疹、味覺及嗅覺改變等。久用可發(fā)生中性粒細(xì)胞減少，應(yīng)定期檢查血象。因減少Ang生成的同時(shí)減少醛固酮分泌，可致高血鉀。禁用于伴有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高血鉀及妊娠初期的患者。 依那普利 依那普利（enalapril）降壓作用機(jī)制與卡托普利相似，但抑制ACE 的作用較卡托普利強(qiáng)10 倍，降壓作用強(qiáng)而持久，主要用于高血壓，對(duì)心功能的有益影響優(yōu)于卡托普利。因其不含-SH 基團(tuán)，無青霉胺樣反應(yīng)（皮疹、嗜酸細(xì)胞增多）。其他不良反應(yīng)與卡托普利相似。 其他ACE 抑制藥還有：賴諾普利（lisinopril）、喹那普利（quinapril）、培哚普利 （perindopril）、雷米普利（ramipril）、福辛普利（fosinopril）等。這些藥物的共同特點(diǎn)是長(zhǎng)效，每日只需服用一次。作用及臨床應(yīng)用與依那普利相似。（二）血管緊張素受體拮抗藥循環(huán)中Ang的生成以ACE 作用為主，而組織中的Ang的生成則以糜酶（chymase）作用為主。由于ACEI 不能抑制Ang生成的非ACE 途徑，所以不能完全阻止組織中Ang的生成。并且ACEI 抑