精選的工傷仲裁申請(qǐng)書范文

1、精選的工傷仲裁申請(qǐng)書范文仲裁申請(qǐng)書【范文一】申請(qǐng)人 : 鄧某，男， 1967 年 9 月生，籍貫 : 湖南，住址:XXXXX聯(lián)系 :XXXXXXX被申請(qǐng)人:XXXX公司地址:XXXXXXX :XXXXX法定代表人 :XXXX請(qǐng)求事項(xiàng) :一、請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系自 2021 年 1 月 29 日依法解除，并要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合 同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金 3480元1740元×2月。二、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工傷 7 級(jí)而產(chǎn)生的工傷 待遇 170112 元。主要包括以下幾項(xiàng) :一 其中工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 3988614 月 ×2849 元 。二

2、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金3897680 元×21.75 天 ×0.7×32 月 。 三 傷 殘 補(bǔ) 助 金 22620 元 80 元 ×21.75 天 ×13 月 。 四 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間停工留薪期間的工資 20880元12月×1740 元。 五 請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間的護(hù)理費(fèi)和住 院伙食補(bǔ)助費(fèi)， 5750 元。其中護(hù)理費(fèi) 80元×50=4000 元，伙食補(bǔ)助 50元 ×0.7×50天=1750 元、

3、 六 交通費(fèi)用 2000 元。 七 康復(fù)費(fèi)用 40000 元。事實(shí)和理由 :申請(qǐng)人于20XX年2月10日開始為被申請(qǐng)人提供勞動(dòng)。勞動(dòng)崗位為 XXXX 新辦公樓零雜工，用工時(shí)被申請(qǐng)人沒 有與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同，工資按每天 80 元計(jì)，發(fā)放 工資時(shí)間為每月月底，被申請(qǐng)人以現(xiàn)金給申請(qǐng)人發(fā)放工資。發(fā)生爭議的事實(shí)20XX 年 11 月 4 日 15:00 左右，申請(qǐng)人依照被申請(qǐng)人的工作安排與同事 XXX共同操作一臺(tái)機(jī)器，整理 XXX新辦公樓地面殘?jiān)?，由于地面障礙物導(dǎo)致機(jī)器失控，將申請(qǐng)人右腳吸到機(jī)器內(nèi)致殘，被申請(qǐng)人事后給予了申請(qǐng)人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認(rèn)申請(qǐng)人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。申請(qǐng)人無奈之下根

4、據(jù)相關(guān)法律，向省勞動(dòng)仲裁委提出勞動(dòng)仲裁，確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。經(jīng)省勞動(dòng)仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動(dòng)關(guān)系被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動(dòng)關(guān)系，目前判決已生效。申請(qǐng)人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請(qǐng)，經(jīng)審核，確認(rèn)申請(qǐng)人20XX年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為 7 級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人未給申請(qǐng)購置社會(huì)保險(xiǎn)，并拒絕支付工傷 待遇?，F(xiàn)依據(jù)?勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法?第二條第 二、 五項(xiàng) 提出仲裁申請(qǐng)。申請(qǐng)人依據(jù)?勞動(dòng)合同法?第三十八條第 三 項(xiàng)，第四 十六條第 一項(xiàng)之規(guī)定，依法于 2021年 1 月 29日解除與被 申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系，勞動(dòng)關(guān)系的

5、存續(xù)期間為20XX年2月10日至 2021 年 1 月 29日，要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金 3480元。依據(jù)?工傷保險(xiǎn)條例?第三十條第六款，第三十三條第 一款、第二款， 第三十七條， 第 一項(xiàng)，第六十二條第二款 ; ?社會(huì)保險(xiǎn)法?第三十八條第 一、 二、 三、 七項(xiàng)和 XXX 省工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定等要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷待 遇 170112 元。以上事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，請(qǐng)省勞動(dòng)人事仲裁委員會(huì)給 予支持。此致XXXX勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人 :xxx xx 年 xx 月 xx 日仲裁申請(qǐng)書【范文二】申請(qǐng)人 :X ，男，漢族，初中文化， 1970年 4 月工作單位 : 宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦住

6、址: 宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì) :被申請(qǐng)人 : 宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤地址: 宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)法定代表人 : :業(yè)務(wù)人員 :仲裁請(qǐng)求 :、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付 140811 元因工受傷的 相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元 拾肆萬零捌佰壹拾壹元整 具體如下 :1、住院期間生活補(bǔ)助 :4480 元 35 元 *2/ 人*80 天;2 、 住院期間工資 :57810 元 2710/30*80;3 、住院期間家人的護(hù) 理費(fèi) :3840 元45*80 天;4 、一次性醫(yī)療補(bǔ)助 :5420 元2710 元 *2 月 ;5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助 :32520 元 271

7、0 元*12 月;6 、 一次性傷殘補(bǔ)助金 :24390 元 2710 元*9 月;7 、鑒定費(fèi) :300元 ;8 、第二次手續(xù)費(fèi) 4800 元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償 131 號(hào)令 :65040 元271 元*12 月*2;事實(shí)及理由 :2021 年 8 月 15 日，申請(qǐng)人 X 在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石 砸傷左腳， 被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治， 經(jīng)醫(yī)院初步診斷為 :1 、 右足背挫裂傷 ;2 、左第五指骨開放性骨折 ;3 、左足背異物殘 留;4 、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于 2021 年 12 月 26 日會(huì) 議討論定予以認(rèn)定為工傷 曲人工認(rèn)字 【2021】第30440 號(hào)。2021 年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí) 傷殘曲人鑒委字 2021第號(hào) 。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求