類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的骨質(zhì)疏松及其相關(guān)影響因素

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的骨質(zhì)疏松及其相關(guān)影響因素         10-02-02 10:06:00     編輯：studa20              作者：陸競(jìng)秋，張林杰 徐勝前，徐建華，李群【摘要】  目的 探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生情況及其相關(guān)影響因素。方法 采用雙能X線骨密度儀，測(cè)定53例（男8例，女45例）RA患

2、者和63例（男18例，女45例）正常人的前臂、L24以及股骨頸、Ward區(qū)和大轉(zhuǎn)子的骨密度，并同時(shí)測(cè)定RA患者各臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。結(jié)果 除股骨頸外，RA患者各測(cè)定部位的骨密度均明顯低于對(duì)照組（P<0.050.005）；18例患者（34.0%）有至少一個(gè)檢測(cè)部位骨質(zhì)疏松，21例患者（39.6%）表現(xiàn)為至少一個(gè)檢測(cè)部位骨量低下，總體骨量丟失較對(duì)照組明顯（P<0.05）。53例RA患者中發(fā)生骨質(zhì)疏松組較非骨質(zhì)疏松組年齡更大（P<0.0001），關(guān)節(jié)功能更差（P<0.001），HAQ積分更高（P<0.01），握力更低（P<0.05）。28例服用糖皮質(zhì)激素的RA患者中

3、有46.4%（13/28）發(fā)生骨質(zhì)疏松，高于未服用糖皮質(zhì)激素組的20.0%（5/25）（2 =4.113，P=0.043），服用激素組僅L3的骨密度低于未服用激素組（t=2.163，P=0.035）。19例絕經(jīng)的女性RA患者中有57.9%（11/19）發(fā)生骨質(zhì)疏松，明顯高于未絕經(jīng)女性RA組的15.4%（4/26）（2 =8.927，P=0.003），除前臂外，絕經(jīng)的女性RA患者各測(cè)定部位骨密度均明顯低于未絕經(jīng)女性RA患者（P<0.050.005）。結(jié)論 RA患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率較正常人更高，多部位的骨密度均顯著降低。其骨質(zhì)疏松的發(fā)生是多因素的，與年齡、關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度、絕經(jīng)及服用糖皮質(zhì)激素

4、等有關(guān)。 【關(guān)鍵詞】  類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；骨質(zhì)疏松；骨密度    Abstract： Objective  To investigate the prevalence of osteoporosis (OP) in the patients with rheumatoid arthritis (RA), and the effect of related factors. Methods  Bone mineral density (BMD) of non-dominant forearm, lumbar vertebrae (L2-4)

5、 and hip was measured by dual energy X-ray absorptiometry in 53 patients with RA and in 63 healthy subjects. Some clinical and laboratory factors were also measured in the meantime. Results  BMD of all the detected sites in RA was significant lower than that in the controls, except BMD of hip n

6、eck (P<0.05-0.005). The total bone loss in the patients with RA was severer than that in the controls (P<0.05). In those with RA, the patients who were determined as OP had elder age (P<0.0001), worse joint function (P<0.001), higher HAQ score (P<0.01) and worse grip strength (P<0.

7、05) than those who were not determined as OP. There were 13 of 28 patients (46.4%) with RA, who were treated with corticosteroids previously or currently, were determined as OP. This incidence was higher than that of those without corticosteroid treatment 5/25 (20.0%) (2 =4.113, P=0.043). Only in th

8、e spine at L3, BMD in the RA patients who were treated with corticosteroids was lower than that in those without corticosteroid treatment (t=2.163, P=0.035). There were 11 of 19 female patients (57.9%) with RA in menopause, were determined as OP. This incidence was higher than that of those who were

9、 in premenopause 4/26 (15.4%) (2 =8.927, P=0.003). BMD of all the detected sites in RA patients who were in menopause was significant lower than that in premenopause except BMD of non-dominant forearm (P<0.05-0.005). Conclusion  There is higher incidence of OP in patients with RA and BMD of

10、most sites was significantly reduced. The occurrence of OP is correlated with age, activity of arthritis, menopause and administration of corticosteroids.    Key  words： rheumatoid arthritis; osteoporosis; bone mineral density    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一種慢

11、性進(jìn)行性可導(dǎo)致骨與關(guān)節(jié)破壞的自身免疫病，骨質(zhì)疏松（Osteoporosis，OP）是RA常見(jiàn)的臨床合并癥，也是其影像學(xué)上最早期的改變之一。文獻(xiàn)報(bào)道RA患者OP的發(fā)生有著與原發(fā)性O(shè)P不同的機(jī)制1，有認(rèn)為全身性O(shè)P是導(dǎo)致RA患者骨折的主要原因2。本研究通過(guò)對(duì)53例RA患者骨密度（Bone Mineral Density，BMD）的測(cè)定，探討RA患者OP的發(fā)生情況及其相關(guān)影響因素，為臨床的預(yù)防和治療提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。    1  資料與方法    11  一般資料  符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院關(guān)于R

12、A分類標(biāo)準(zhǔn)的53例患者，均為安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科住院病人，其中男8例，女45例，年齡1678歲，平均（47.3±16.2）歲，病程1月38年，平均（4.6±6.8）年，平均體重指數(shù)（體重·kg/（身高m2 ）為（21.1±4.0）kg/m2 。無(wú)長(zhǎng)期服用雌激素、雄激素、抗凝劑及影響骨代謝的藥物史；無(wú)嚴(yán)重腎功能損害、甲狀腺、甲狀旁腺等疾病。健康對(duì)照組63例，男18例，女45例，年齡2474歲，平均（51.9±14.1）歲，平均體重指數(shù)為（22.3±3.1）kg/m2。對(duì)照組與RA組在年齡、性別上相匹配，體重指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

13、。    12  方法    121  骨密度測(cè)定  采用法國(guó)DMS公司的雙能X線骨密度儀，測(cè)量非優(yōu)勢(shì)臂：前臂（Forearm）中遠(yuǎn)1/3處，腰椎（Lumbar）24前后位以及股骨頸（Neck）、Ward區(qū)和大轉(zhuǎn)子（Greater Trochanter，G.T.）的骨礦含量，以g/cm2表示。    122  臨床指標(biāo)測(cè)定  測(cè)定RA患者的雙手平均握力，關(guān)節(jié)功能（分4級(jí)）和X線分期（分4期），采用健康評(píng)價(jià)表（Health Assessment Questi

14、onnaire，HAQ）平均積分對(duì)RA患者進(jìn)行日常生活能力評(píng)估。同時(shí)詳細(xì)記錄RA患者服用糖皮質(zhì)激素的時(shí)間、劑量和女性RA患者絕經(jīng)的年齡和時(shí)間。    123  實(shí)驗(yàn)指標(biāo)測(cè)定  血沉（ESR）采用魏氏法，血清類風(fēng)濕因子（RF）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等均采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。    13  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法  所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 10.0軟件處理。變量資料數(shù)據(jù)以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用2檢驗(yàn)，等級(jí)資料率的比較采用ridit分析。  

15、;  2  結(jié)果    2.1  RA組與對(duì)照組OP發(fā)生率比較  參照中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)3，如有1個(gè)或1個(gè)以上部位BMD值低于正常同性別峰值1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差則診斷為骨量減少，低于正常同性別峰值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差則診斷為骨質(zhì)疏松癥。將53例RA患者分成3組：骨量正常組(14例)、骨量減少組(21例)和骨質(zhì)疏松組(18例)，其構(gòu)成比與對(duì)照組(28例、21例、14例)相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(ridit分析，z=2.022，P=0.043)。除股骨頸外，RA組各部位BMD均顯著低于對(duì)照組（P<0.050.005），結(jié)果見(jiàn)表1。表1

16、  RA組與對(duì)照組各部位BMD比較與對(duì)照組比較，P<0.05，P<0.005     10-02-02 10:06:00     編輯：studa20    22  RA患者OP與非OP組疾病活動(dòng)性指標(biāo)比較  53例RA患者中OP組18例，其余骨量正常和骨量減少共35例歸為非OP組，兩組臨床資料比較結(jié)果見(jiàn)表2。結(jié)果顯示：OP組18例患者關(guān)節(jié)功能分級(jí)14級(jí)為0:1:10:7，非OP組35例患者關(guān)節(jié)功能分級(jí)為1:17:12:5，兩組間構(gòu)成比的比較差

17、異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(ridit分析，z=3.247，P=0.001)。與非OP組比較，OP組年齡更大(P<0.001)，HAQ平均積分更高(P<0.01)，雙手平均握力更低(P<0.05)，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余指標(biāo)包括X線分期、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)及ESR、RF、CRP等比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表2  RA患者OP組與非OP組疾病活動(dòng)性指標(biāo)比較    23  RA組服用糖皮質(zhì)激素對(duì)骨密度的影響  53例RA中共有28例患者曾經(jīng)或正在服用糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素組），而其余25例從未服用過(guò)糖皮質(zhì)激素

18、（簡(jiǎn)稱非激素組），激素組中OP發(fā)生率為46.4%（13/28），非激素組中OP發(fā)生率為20.0%（5/25），非激素組骨質(zhì)疏松的發(fā)生率明顯低于激素組（2=4.113，P=0.043）；各部位的BMD比較顯示，激素組RA患者僅L3的BMD明顯低于非激素組（0.84±0.17與0.94±0.17，t=2.163，P=0.035），余部位BMD在兩組間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。    24   絕經(jīng)對(duì)女性RA骨密度的影響  女性RA患者共45例，其中未絕經(jīng)者26例，絕經(jīng)者19例。絕經(jīng)組RA患者中OP發(fā)生率為

19、57.9%（11/19），明顯高于未絕經(jīng)組RA的15.4%（4/26）（2 =8.927，P=0.003），除前臂外，絕經(jīng)組RA各部位骨密度均明顯低于未絕經(jīng)RA組（P<0.050.005），見(jiàn)表3。表3  女性RA患者中未絕經(jīng)組和絕經(jīng)組各部位BMD比較與未絕經(jīng)組比較，P<0.05，P<0.005。    3  討論    OP在RA患者中普遍存在，而且是RA患者骨和關(guān)節(jié)侵犯的一種早期表現(xiàn)，國(guó)外的研究早已證實(shí)RA患者中存在較高的OP的發(fā)生率，2000年Haugeberg等4 首次進(jìn)行大樣本的研究，報(bào)

20、道RA患者中OP的發(fā)生率是正常人的2倍。RA患者存在兩種形式的骨質(zhì)疏松，一種為局部和區(qū)域性的，主要表現(xiàn)為近關(guān)節(jié)面周邊及關(guān)節(jié)鄰近骨的骨量丟失，目前常以手及前臂的BMD表示；另一種為全身性的OP，常用腰椎及股骨頸的BMD代表。RA患者中此兩種骨質(zhì)疏松同時(shí)存在5，其發(fā)生的機(jī)制是多因素的6，RA患者可能存在導(dǎo)致OP的危險(xiǎn)因素：例如高齡、藥物引起的女性過(guò)早停經(jīng)、營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的體重過(guò)輕及吸煙等。    本研究采用雙能X線骨密度儀研究RA患者的骨量變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RA患者中骨量正常、骨量減少和骨質(zhì)疏松的發(fā)生率分別為26.4%、39.6%和34.0%，與對(duì)照組44.4%、33.3%

21、和22.3%相比有顯著差別，提示RA患者的骨量丟失較正常人更為明顯，其OP的發(fā)生率為正常人的1.52倍，此與國(guó)外的研究結(jié)果相近5,7。但各測(cè)定部位的BMD結(jié)果與國(guó)外資料不盡相同，本研究中除股骨頸外，RA患者前臂、L24、Ward區(qū)和大轉(zhuǎn)子的BMD值均明顯低于對(duì)照組，但Haugeberg4與Eggelmeijer8的研究結(jié)果顯示RA組L24BMD與正常人無(wú)差別，而以全髖部位BMD降低為主。前臂BMD的降低與Gukasian等9報(bào)道一致，且認(rèn)為外周骨骼的OP較中軸部位更明顯。盡管既往的文獻(xiàn)資料和本研究結(jié)果不完全一致，但至少再次證實(shí)了RA患者中關(guān)節(jié)周圍OP和全身性O(shè)P是同時(shí)存在的事實(shí)。 &

22、#160;  影響RA患者中OP發(fā)生的相關(guān)因素研究結(jié)果顯示，年齡、關(guān)節(jié)功能、HAQ平均積分、雙手平均握力均與RA患者的OP發(fā)生有關(guān)，服用糖皮質(zhì)激素治療和絕經(jīng)亦為發(fā)生OP的危險(xiǎn)因素，這些結(jié)果顯示RA患者BMD的降低和OP的發(fā)生是多因素的。在眾多的影響因素中，作為型和型原發(fā)性O(shè)P發(fā)病中主要危險(xiǎn)因素的絕經(jīng)和高齡同樣也是RA患者發(fā)生繼發(fā)性O(shè)P的重要危險(xiǎn)因素，此與國(guó)外文獻(xiàn)結(jié)果一致4。Suzuki等10認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用會(huì)降低RA患者的BMD，而且其對(duì)中軸骨BMD的影響更明顯，這與本研究結(jié)果糖皮質(zhì)激素主要影響L3部位的BMD是一致的；本研究同時(shí)還發(fā)現(xiàn)2例使用糖皮質(zhì)激素累積量最大的RA患者都有

23、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，其中1例服用潑尼松15 mg/d 共4年，先后出現(xiàn)2次腰椎部位的壓縮性骨折，另1例服用潑尼松15 mg/d 共3年也出現(xiàn)1次腰椎的壓縮性骨折。絕經(jīng)后RA患者主要表現(xiàn)為前臂以外部位腰椎和股骨區(qū)BMD的下降，可見(jiàn)糖皮質(zhì)激素的使用和絕經(jīng)是RA患者中全身性O(shè)P發(fā)生的主要原因。關(guān)節(jié)功能、HAQ平均積分和雙手平均握力等反映RA患者關(guān)節(jié)活動(dòng)狀況的指標(biāo)對(duì)BMD的影響，更顯示出RA患者關(guān)節(jié)周圍OP的存在及其與關(guān)節(jié)炎本身狀況之間的聯(lián)系，與Laan等11 和Goldring等12研究結(jié)果一致。    由此可見(jiàn)，RA患者中的OP是普遍存在的，其BMD的降低和OP的發(fā)生是多因素的，與年齡、絕經(jīng)、關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度和是否服用糖皮質(zhì)激素等因素有關(guān)。這提醒我們要重視作為RA的一個(gè)常見(jiàn)表現(xiàn)OP的早期預(yù)防和治療，對(duì)RA病情的積極治療，最大限度地改善RA患者的關(guān)節(jié)功能和生活狀況是防治OP的基礎(chǔ)，同時(shí)應(yīng)盡量避免糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期應(yīng)用。【參考文獻(xiàn)】  1 向 陽(yáng).骨質(zhì)疏松癥M/施桂英.關(guān)節(jié)炎概要. 北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社, 2000:502-508. 2 Hooyman JR,Melton LJ,Nelson AM,et al.Fractures after rheumatoid arthritis.A population