中醫(yī)老年病學(xué)-心力衰竭課件

1、第四節(jié)充血性心力衰竭心力衰竭123心衰概述定義：心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：主要為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今重要的心血管病之一心衰概述中醫(yī)學(xué)關(guān)于心衰見于“心悸”、“喘證”“水腫”、以及“虛勞”。流行病學(xué)資料流行病學(xué)調(diào)查：據(jù)我國(guó)部分地區(qū)42家醫(yī)院，對(duì)10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風(fēng)濕性心瓣膜病比列則下降；各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次為左心功能衰竭（59%）

2、、心律失常（13%）和猝死（13%）。病因病機(jī)病位在心，與脾、肺、腎三臟相關(guān)；病機(jī)：心之氣、血、陰、陽虧虛為本，肺、脾、腎三臟功能失調(diào)致血瘀、水飲，夾寒、熱或痰濁分型： 虛勞臟衰 復(fù)感外邪 痰阻水停 瘀血阻滯病理生理n Frank-Starling機(jī)制機(jī)制n 神經(jīng)內(nèi)分泌激活神經(jīng)內(nèi)分泌激活n 心肌肥厚心肌肥厚n 心肌重構(gòu)心肌重構(gòu)病理生理 Frank-Starling機(jī)制機(jī)制心臟前負(fù)荷增加使心臟舒張末容積增加，心排血量增加。 特點(diǎn)：心臟自身調(diào)節(jié)，速度快 神經(jīng)激素參與后強(qiáng)度、時(shí)間 不利：心臟擴(kuò)張、室壁張力增高、氧耗 激活神經(jīng)激素 充盈壓的顯著增加進(jìn)而周圍組織充血 病理生理神經(jīng)神經(jīng)體液機(jī)制體液機(jī)制n交

3、感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)：NE增加n腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活：腎素、A-II和ALD均增多。n心鈉肽（ANP）和腦鈉肽（BNP）分泌增加n血管加壓素（AVP）分泌增多1.緩激肽水平升高病理生理特點(diǎn)：心肌收縮力 周圍血管收縮、血流再分配不利：加速心肌細(xì)胞死亡 增加心臟負(fù)荷病理生理心肌肥厚心肌肥厚 “向心性”肥厚 “離心性”肥厚 特點(diǎn)：持久 不利：順應(yīng)性降低、充盈壓增加 心肌能耗心肌肥厚 向心性肥大離心性肥大病理生理心肌重塑心肌重塑（myocardial remodeling ）：心肌細(xì)胞：肥大、凋亡、胚胎基因蛋白再表達(dá)細(xì)胞外基質(zhì)：膠原蛋白過量堆積，心肌纖維化臨床：心肌重量、心室容量增加，心室形態(tài)球形變神

4、經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子與心力衰竭心臟事件心臟事件AMIDCM心肌炎心肌炎瓣膜病變瓣膜病變細(xì)胞喪失細(xì)胞喪失心室重塑心室重塑左室舒縮功能障礙左室舒縮功能障礙神經(jīng)內(nèi)分泌及神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子被激活細(xì)胞因子被激活周圍血管收縮周圍血管收縮鈉、水潴留鈉、水潴留器官血流減少器官血流減少心力衰竭心力衰竭的癥狀體征的癥狀體征血壓下降血壓下降循環(huán)血量下降循環(huán)血量下降反射調(diào)控失常反射調(diào)控失常病理生理心力衰竭心力衰竭概念的發(fā)展經(jīng)歷了三種不同模式的轉(zhuǎn)變。n心腎模式n心循環(huán)模式1.神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活模式 按起病及發(fā)展速度急性心力衰竭慢性心力衰竭分分 型型分分 型型按心力衰竭發(fā)病的部位 左心衰竭右心衰竭全心衰竭分分 型型按心力衰

5、竭發(fā)病機(jī)制收縮性心衰舒張性心衰分分 型型按病情嚴(yán)重程度輕度心衰中度心衰重度心衰左心衰竭的臨床表現(xiàn) 程度不同的呼吸困難：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫； 咳嗽、咳痰、咯血； 其他癥狀：少尿、腹脹、乏力、心慌、納減等。左心衰竭的體征兩肺底濕羅音；心臟體征： 心臟病本身的體征（望、觸、叩、聽）； 心臟增大、心率增快、心尖區(qū)舒張期奔馬律。右心衰竭的臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐、食欲不振，腹脹，肝區(qū)脹痛；頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性胸腹水、皮下水腫（特別是下垂部位凹陷性水腫）肝腫大、壓痛心臟體征：三尖瓣區(qū)舒張期奔馬律，收縮期雜音。紫紺老年人心力衰竭的特點(diǎn) 心血管系統(tǒng)不典型

6、，易漏診、誤診； 易發(fā)生心律失常； 易發(fā)生其他臟器功能障礙，如腦梗死、低氧血癥、腎前性氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂等診斷要點(diǎn) 明確的器質(zhì)性心臟病 癥狀 體征診斷實(shí)驗(yàn)室檢查 X線檢查：心臟外形、肺淤血、肺水腫及胸腔積液等征象； 心電圖：左心室肥厚勞損、右心室肥大； 超聲心動(dòng)圖：心臟的結(jié)構(gòu)、心腔的大小、心臟的功能等。 有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查。重要依據(jù) 左心衰：呼吸困難 右心衰：頸靜脈怒張，肝腫大，下垂性水腫鑒別診斷 支氣管哮喘：青少年，過敏史，雙肺哮鳴音，白色粘痰 心包積液：超聲心動(dòng)圖可確診 肝硬化腹水伴下肢水腫：非心源性肝硬化不會(huì)出現(xiàn)頸靜脈怒張中醫(yī)治療中醫(yī)治療 辨證要點(diǎn)：辨陰陽氣虛辨水腫、血瘀辨臟腑 治療

7、要點(diǎn)：補(bǔ)氣：補(bǔ)益心氣，同時(shí)溫養(yǎng)滋陰活血：活血化瘀，或益氣化瘀、溫陽化瘀利水：利水滲濕，或益氣利水、溫養(yǎng)利水、化瘀利水、宣肺利水、瀉肺利水、健脾利水、溫腎利水氣陰兩虛證癥狀：心悸、氣短，活動(dòng)則加重，神疲乏力，頭暈，少寐，自汗盜汗；舌紅或淡紅，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：生脈散、炙甘草湯加減。藥用黨參或人參、炙甘草、麥冬、玉竹、五味子、白芍、丹參、赤芍。隨證加減：陰虛甚者加北沙參、女貞子；陰虛火旺者加知母、黃柏；肢體水腫明顯者加茯苓、車前子。氣虛血瘀證癥狀：心悸氣短，面色晦黯，口唇青紫，胸脅滿悶，脅下痞塊或有水腫，咳喘，納差腹脹；舌黯有紫斑，脈細(xì)澀或結(jié)代。治法：益氣活血，化瘀通絡(luò)。方藥

8、：補(bǔ)陽還五湯加減。藥用炙黃芪、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、地龍。隨證加減：氣虛甚者加黨參或人參、炙甘草；陽氣不振加桂枝；瘀血久積加水蛭。痰飲阻肺證癥狀：心悸氣短，痰涎上涌，喘促不得臥，咳吐粉紅色泡沫樣痰。脅脹，脘腹痞滿，肢體水腫；舌淡，苔白，脈細(xì)數(shù)。治法：瀉肺逐飲。方藥：葶藶大棗瀉肺湯合瀉白散加減。藥用葶藶子、大棗、桑白皮、北五加皮、厚樸、杏仁、車前子、澤瀉。隨證加減：脈細(xì)數(shù)無力者加人參、黃芪；陽微欲脫者加人參、附子、煅龍骨、煅牡蠣。陽虛水腫證癥狀：心悸，畏寒肢冷，腰酸尿少，大便溏泄，面色蒼白或見青紫，全身水腫；舌胖大，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)或結(jié)代。治法：溫養(yǎng)利水。方藥：真武湯合五苓散加減。

9、藥用附子、干姜、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝、葶藶子、益母草。隨證加減：陽虛甚者加北肉桂；氣虛甚者加人參、黃芪；血瘀明顯加丹參、桃仁、川芎；腎不納氣加蛤蚧、 紫河車；兼咳嗽、痰黃而稠加桑白皮、魚腥草、川貝。中成藥中成藥心寶丸芪藶強(qiáng)心膠囊參附強(qiáng)心丸參附注射液、參麥注射液其他療法針灸推拿氣功藥膳西醫(yī)治療西醫(yī)治療治療原則和目的1、提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；2、防止心肌損害進(jìn)一步加重；3、降低死亡率。急性心力衰竭的治療 吸氧（高流量鼻導(dǎo)管吸氧） 坐位或高枕臥位； 快速利尿：速尿20-40mg iv 嗎啡: 10mg + N.S.10ml 3ml iv, 可每隔 10分鐘重復(fù)，2-3次； 氨茶堿：0.25-0.5 + G.S.或N.S.250-500ml iv 血管擴(kuò)張藥劑：硝普鈉、硝酸甘油、消心痛、酚妥拉明等（注意血壓） 洋地黃類藥物：西地蘭0.2-0.4mg + G.S. 10ml iv慢性心力衰竭的治療一、病因治療 1.治療原發(fā)??； 2.消除誘因。二、減輕心臟負(fù)荷 1.休息； 2.控制鹽的攝入； 3.利尿劑：HCT、呋塞米、安體舒通； 4.血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、硝普鈉。慢性心力衰竭的治療三、增強(qiáng)心排血量 1.洋地黃類：地高辛、西地蘭； 2.受體激動(dòng)劑：多巴胺、多巴酚丁胺； 3.磷酸二酯酶峰抑制劑：米