血管造影術(shù)知情同意書

1、廣州現(xiàn)代醫(yī)院血管造影術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術(shù)。血管造影術(shù)是診斷血管疾病的有效方法，但存在一定的創(chuàng)傷和風險。需要經(jīng)皮穿刺血管建立通路，通過置入導(dǎo)管、導(dǎo)絲等選擇血管，通過注射造影劑于X射線下顯示血管完成造影。其他 手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下血管造影術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀

2、到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：1) 麻醉意外，心、腦血管意外（心肌梗死、腦梗死、腦出血等），心律失常，有生命危險；2) 圍手術(shù)期各種感染，包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等；3) X射線相關(guān)損害；4) 出血：穿刺點局部血腫，假性動脈瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹腔或后腹膜出血，介入相關(guān)損傷導(dǎo)致內(nèi)臟出血（如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱內(nèi)出血等），嚴重者出現(xiàn)休克、死亡；5) 損傷：穿刺導(dǎo)致動靜脈瘺，周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激癥狀，暫時或永久性神經(jīng)功能障礙，損傷周圍臟器導(dǎo)致相關(guān)癥狀，導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷血管導(dǎo)致斑塊破裂、夾層形成、血管破

3、裂等；6) 栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞，導(dǎo)致相應(yīng)缺血癥狀、功能障礙或喪失；7) 造影劑（或栓塞劑）及術(shù)中用藥可能導(dǎo)致毒副反應(yīng)，如損害腎功能導(dǎo)致腎功能衰竭，藥物過敏導(dǎo)致過敏性休克等癥狀；8) 導(dǎo)絲、導(dǎo)管發(fā)生打結(jié)、成角、斷裂，不能取出導(dǎo)致栓塞等，相應(yīng)臟器功能障礙；或器械、材料等原因造成意外情況，導(dǎo)致介入治療失敗或其他意外，可能需同期或二期開放手術(shù)；9) 解剖結(jié)構(gòu)、病變特點或技術(shù)條件等導(dǎo)致介入治療不成功或中止，但相應(yīng)醫(yī)療費用仍由患者承擔；10) 術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，存在并發(fā)肺動脈栓塞及危及生命的可能；11) 介入治療后癥狀不能緩解或加重；12) 其他意外。4我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖

4、尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心、腦血管意外，甚至死亡。5我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，除上述風險以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查、科學研究和醫(yī)療廢物處理等。l 我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日 時 分身份證號 聯(lián)系電話 通訊地址 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 簽名日期 年 月 日 時 分與患者關(guān)系 身份證號 聯(lián)系電話 通訊地址 醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行