心臟外科微創(chuàng)傷手術(shù)切口的解剖學(xué)和臨床評價(jià)

1、心臟外科微創(chuàng)傷手術(shù)切口的解剖學(xué)和臨床評價(jià)外科手術(shù)切口的評價(jià)，一般應(yīng)包括顯露效果、損傷程度和美容效果3 個方面1，2 。在體外循環(huán)技術(shù)、心肌保護(hù)措施及其他臨床條件不甚理想的早年， 心臟外科手術(shù)切口的顯露效果是必須首先考慮的。近年來，隨著心臟外科手術(shù)技術(shù) 的提高和微創(chuàng)外科概念的出現(xiàn)，心臟外科也在不斷改進(jìn)技術(shù)和手術(shù)切口，以進(jìn)一步 降低損傷程度、提高美容效果?，F(xiàn)就近年來國內(nèi)外報(bào)道較常見的微創(chuàng)改良手術(shù)切 口，從解剖學(xué)和臨床角度進(jìn)行綜合評價(jià)。1 胸骨正中劈開切口（ median sternotomy ， MS）MS于1957年由Julian 3首先報(bào)道。它可較好地顯露心臟的大部分結(jié)構(gòu)，特別是右心和大血管根

2、部，這不但利于這些部位的手術(shù)操作，而且使體外循環(huán) 的建立更為方便。該切口雖然對左心的顯露相對較差，但通過房間隔入路4和房間溝后左心房入路 5，左心腔內(nèi)的手術(shù)操作（如二尖瓣，左心房病變）也可以獲得較好的暴露?？梢?，不但大部分心臟手術(shù)均可經(jīng)MS完成，而且一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)了新的病變，也可以通過同一個切口進(jìn)行處理。除此以外，MS尚有其它優(yōu)點(diǎn)：（1） 切口不經(jīng)過胸腔，術(shù)中即使傷及胸膜，也可以馬上在直視下進(jìn)行縫合，因而肺部并 發(fā)癥明顯減少 ; （2）操作較方便，切開皮膚、皮下組織，鋸開胸骨，可顯露全 部前縱隔和上縱隔結(jié)構(gòu)，其深面即為手術(shù)部位 ; （3）與早年的雙側(cè)開胸切口（ BLT） 相比，切開經(jīng)過的結(jié)構(gòu)較少

3、，損傷較 BLT 小。由于MS以上的諸多優(yōu)點(diǎn)，在臨床中得到廣泛應(yīng)用，并逐漸成為“心臟標(biāo)準(zhǔn) 外科手術(shù)切口”。但是，臨床經(jīng)驗(yàn)表明，MS也同樣存在許多不足之處。包括：（1）切口上端一般位于胸骨切跡下方1cm處，下端位于劍突與臍連續(xù)線的中上 1/3處， 其皮膚切口過長、過高，美容效果不理想 2;（ 2）由于該切口使整個前縱隔和大部分上縱隔暴露手術(shù)野，其損傷雖較 BLT小，卻仍然較大；（3）胸骨創(chuàng)面和術(shù)野 較大，切口滲血量多，特別是在肝素化后，有時止血較困難 ； （4）術(shù)中牽引可能致、2 肋軟骨骨折，使臂叢神經(jīng)損傷 6；（ 5）老年和瘦弱的嬰幼兒病人，術(shù)后可能發(fā)生胸骨裂開 7 ； （ 6）嬰幼兒病人，術(shù)

4、后常發(fā)生胸廓畸形 ； （ 7）發(fā) 生其它的并發(fā)癥，包括：縱隔感染、切口溢液、切口裂開等79。MS這些不足之處雖可通過一定的途徑得到解決，但效果并不理想。這也正 是近 年來有不少學(xué)者試圖采用其它手術(shù)入路替代 MS的原因之一2 微創(chuàng)手術(shù)切口( minimally invasive approach， MIA)微創(chuàng)手術(shù)切口主要是從切口的損傷角度來命名的，實(shí)際包括兩類手術(shù)，一 類為電視胸腔鏡輔助手術(shù)( video-assisted thoracic surgery，VATS) 10 ，另一類為小切口( minorapproach , MA手術(shù)。由于心臟外科手術(shù)操作的特殊性， 在現(xiàn)有的條件下，通過電視胸

5、腔鏡進(jìn)行心內(nèi)直視手術(shù)尚有較大的難度。MA手術(shù)有切口小，較美觀，術(shù)野小，損傷較小等優(yōu)點(diǎn)。MA命名主要是從切口的長度來考慮的，但沒有一個固定的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn) 為，這類手術(shù)入路的長度較以往的BLT LT及MS短。由于體外循環(huán)插管占據(jù)了一定的 空間，增加了 MA的顯露難度。為了更有效地利用切口，有些學(xué)者11 將插管移到股動脈和股靜脈。但是，這種插管不但增加了額外的切口，同時也增加了管道 管理的難度，插管還有可能引起相關(guān)的并發(fā)癥，而且手術(shù)費(fèi)用較高，因此，目前認(rèn) 為使用這種方法應(yīng)該非常謹(jǐn)慎。目前用于臨床的MA包括：胸骨旁切口 1214、部分胸骨劈開切口19和側(cè)胸壁小切口 20, 21 三類。胸骨旁切口可于雙

6、側(cè)胸壁完成。一般要切除兩根相鄰的軟骨。由于該切口距心臟手術(shù)部位較近，因此顯露效果較好 此外，切口自身較大不需要或僅要較小的牽引即可達(dá)到顯露的目的，故因牽引而 導(dǎo)致的損傷較小。在臨床上，右側(cè)胸骨旁切口被用于主動脈瓣置換12，左側(cè)胸骨旁切口被用于冠狀動脈旁路術(shù)和 VSD手術(shù)13, 14。但這種入路有以下不足之處:（1）術(shù)后胸壁有缺損,盡管不會影響生理功能,但卻可能在病人心理上 產(chǎn)生不良的影響。（ 2）主動脈插管及阻斷較困難,使體外循環(huán)的建立較為困難,影 響手術(shù)的安全性。（ 3）左側(cè)切口無法常規(guī)建立體外循環(huán),適用于在心臟跳動下的 手術(shù),或者通過主動脈、股動脈建立體外循環(huán)。另外,通過左側(cè)顯露心內(nèi)結(jié)構(gòu)非

7、 常困難。部分胸骨劈開切口大致包括上半胸骨劈開切口15、下半胸骨劈開切口16, 18, 19和中間“I”形切口 17。（ 1） 上半胸骨劈開切口可以滿意地顯露主動脈根部、上腔靜脈和右心耳,通過該切口不但可以滿意地建立 體外循環(huán),而且可以方便地進(jìn)行主動脈瓣、二尖瓣等手術(shù)。該切口的主要缺點(diǎn)在于 其切口上端較高,達(dá)到甚至超過胸骨切跡,故美容效果不太理想。（2）下半胸骨劈開切口可顯露大部分心臟手術(shù)部位，能完成主動脈瓣、二尖瓣置換、房間隔缺 損、室間隔缺損、心房粘液瘤手術(shù)和某些部位的冠狀動脈旁路術(shù)16， 18，19 。這種切口使用范圍較廣，但其切口上緣達(dá)胸骨角，高度與MS接近，且由于切口正方未切斷的胸骨

8、部分有時正好位于主動脈根部的前方，不利于主動脈插管。（3）中間“I”形切口是于胸骨中部將其橫斷后，在將中間被橫斷的部分縱行劈開。該切口顯露效果類似于下半胸骨劈開切口，而操作卻較為復(fù)雜 17。由于部分胸骨劈開切口的上端或下端尚有部分胸骨未被切斷，當(dāng)牽引切口時，可能造成相應(yīng)水平的肋間結(jié)構(gòu)的撕裂傷。此外，這種切口自身的操作較MS復(fù)雜，有時尚需要切斷ITA。由此可見，部分胸骨劈開切口雖然長度較 MS短，而其美容 效果、損傷程度有時卻并不明顯優(yōu)于 MS。RALT小切口 20與標(biāo)準(zhǔn)RALT相比長度明顯縮短。在操作中，有時要切除一段肋軟骨，因此實(shí)際上類似于右胸骨旁切口，但其顯露效果卻不如右胸骨旁 切口。左前

9、外側(cè)小切口無法通過術(shù)野建立常規(guī)的體外循環(huán)，另外，心內(nèi)結(jié)構(gòu)也難以 通過左心本身的切口顯露，因此僅可完成一些心外的操作，如PDA和冠狀動脈手術(shù)。除了以上的各類MA外，另有作者 21采用了雙側(cè)MA進(jìn)行冠狀動脈旁路術(shù)。左側(cè)采用第三肋間MA用于ITA的吻合，右側(cè)則于下位胸骨旁至腹部作胸腹 聯(lián)合MA用于胃網(wǎng)膜右動脈的吻合。這種手術(shù)較 MS下的冠狀動脈旁路術(shù)損傷小，但 無法常規(guī)建立體外循環(huán)，另一方面，過多的切口顯得較為繁瑣。此外尚有作者2采用了橫行小切口，其操作類似于 BLT。這種切口的皮膚切口雖較短，但術(shù) 中仍需很大的牽引方可將胸廓牽開，因此，與 BLT相似，切口外的胸壁結(jié)構(gòu)因牽引 而致的損傷將不可避免。

10、3 存在的問題綜上所述，目前臨床上所采用的上述各種心外科手術(shù)切口均有各自的缺 點(diǎn)。在各種技術(shù)條件較為完備的，某一手術(shù)的實(shí)施，可以通過多種手術(shù)入路來完成。 從病人的角度來講，MA更易于接受。近年來，盡管有不少種類的 MA被用于臨床， 但是有時效果并不十分滿意，主要原因在于：（1）大部分MA并不滿意，沒有達(dá)到在保 證良好顯露的前提下，盡量使損傷最小、切口最美觀的目的 ；（2）每種MA的手術(shù)適 應(yīng)證不明確，切口的利用效率低 ； （3）每種具體的心臟手術(shù)的最佳入路不明確，不 能得到最佳的效果；（4）可供選擇的手術(shù)入路較少，有些心臟手術(shù)使用現(xiàn)有的 MA不 能得到滿意的治療；（5）現(xiàn)有關(guān)于MA勺報(bào)道均為臨

11、床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，缺乏系統(tǒng)的應(yīng)用 解剖學(xué)研究，在臨床中尚未能被規(guī)范化應(yīng)用。以上問題的解決，對心臟外科MA手術(shù)的應(yīng)用有重要的意義。參考文獻(xiàn)1 Bloomer WE.Thoracic incisions.Glenn WWL.Thoracic and cardiovascu lar surgery.Fouth edition Connection；Appleton Century Crafts， 1983， 101-109.2 Stark J.Surgical approaches.In；Starck J， De leval M.Surgery forcongeni tai heart defects.

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