蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤ppt課件

1、1.l蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage,SAH） 顱內(nèi)動脈或靜脈破裂，血流進入蛛網(wǎng)膜下腔即形成SAH。l顱內(nèi)動脈瘤 顱內(nèi)動脈壁上的異常膨出。2l1、自發(fā)性（Spontaneous SAH）l 動脈瘤 51%l 腦AVM l 高血壓動脈硬化l 其他l2、外傷性3時間 年調(diào)查者 總數(shù)陽性比率%1890Pitt 90000.21928Szekely115001.41950Courville400000.41958Chason 27684.91965Mccomick131851.21971Mccomick 15877.94l北美 28000例/年l中國 72000例/年l

2、1971 美國 Bailey Loeser 16 /10萬l1966 英美 Locksley 8 /10萬l 英國 Crawford 6/10萬l 芬蘭 Pakarinen 9.6/10萬l1980 丹麥 Rasmussen 3.4/10萬l 日本 15 /10萬l 中國 6/10萬5l1、先天性（發(fā)育性）動脈瘤；l2、感染性動脈瘤；l3、外傷性動脈瘤；l4、動脈硬化性動脈瘤；l5、剝離性動脈瘤。6l1、年齡；l2、遺傳性因素；l3、血流動力因素；l4、動脈壁的中層缺陷；l5、動脈瘤與其他先天性異常并存；l6、高血壓。7l1、先天學說；l2、后天學說；l3、綜合學說。8l1、瘤內(nèi)動脈壓力；l2

3、、動脈壁的牽張強度；l3、動脈瘤的大小、瘤壁厚薄。9l遠側(cè)（瘤頂） 64%l中部（瘤體） 10%l近側(cè)（瘤頸） 2%l不明 24% 10l明確 1/3 l睡眠 1/3l不明 1/311l動脈瘤破裂顱內(nèi)壓升高瘤壁內(nèi)外壓力梯度下降出血停止l動脈瘤破裂急性血管痙攣血塊形成出血停止l2周內(nèi)正常纖溶系統(tǒng)使血塊溶解再出血l3周后血塊機化再出血下降12l原發(fā)性l SAHl 顱內(nèi)血腫（33.5% 60%）l繼發(fā)性l 腦血管痙攣l 腦梗死l 腦水腫l 腦積水 1/3l 腦疝13l定義l1969年 Gurdjian 部分腦血管的可逆性收縮。l1977年 Wilkins SAH后腦血管造影見一條或多條腦血管發(fā)生部分

4、或完全性狹窄。lAllcock 如果腦血管造影片上腦的大動脈管徑小于其分支的管徑時，則該大動脈處于痙攣狀態(tài)。14l延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙（Delayed ischemic neurological deficit,DIND） 因為腦血管痙攣嚴重致腦灌注不足，產(chǎn)生缺血性神經(jīng)癥狀，而又在出血后延遲發(fā)生。l影響因素l 神經(jīng)因素l 機械因素l 生化因素15l1、早期手術夾閉動脈瘤，清除積血。l2、藥物治療 鈣拮抗劑尼莫地平。l3、3H治療（triple-H therapy）排除腦梗死和顱內(nèi)高壓并在已夾閉了動脈瘤之后進行。l 高血壓 (hypertension) 160mmHg-200mmHgl 高血

5、容量 (hypervolemia) 100ml-150ml/hl 血液稀釋 (hemodilution)l4、血管內(nèi)治療16l1、頭痛；“裂開樣”、“最劇烈”。l2、意識障礙。l3、神經(jīng)功能障礙。l4、全身癥狀和并發(fā)癥。17l破裂動脈瘤年發(fā)病率l 美國 10.5/10萬l 歐洲 10.3/10萬l 手術治療l 加拿大 3.6/10萬l 日 本 1.6/10萬l立即死亡 7%l誤診 7%l診斷明確 86% 受到轉(zhuǎn)運、經(jīng)費、個人意愿影響未能及時住院，住在非神經(jīng)外科，手術治療所剩無幾。18 l1966年Locksley報告l 1周內(nèi) 10%l 第2周 12%l 第3周 6.9%l 第4周 8.2%l

6、 4周后 1.8%/周lKassell 和Torner統(tǒng)計l24h 1.5%/天 下降 第14天達19%l為早期手術提供依據(jù)！19l 1968年 Hunt and Hess分級l1級 無癥狀，或有輕度頭痛和頸項強直。l2級 中度或重度頭痛，頸項強直，除有腦神經(jīng)癱瘓外無其他神經(jīng)癥狀。l3級 嗜睡，或有局灶性神經(jīng)功能障礙。l4級 昏迷，中度或重度偏癱，可有早期去腦強直和自主神經(jīng)功能紊亂。l5級 深昏迷，去腦強直，垂危狀態(tài)。 20統(tǒng)計人國家高峰年齡男：女鈴木二郎日本4050歲1：1.6Kassell14國4060歲1.2：1王忠誠中國4060歲1：1.221l前交通動脈瘤 25%28%l后交通動脈瘤

7、 25%l大腦中動脈瘤 13.4%19.8%l椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤 5%8%221、腰椎穿刺：是診斷SAH的直接證據(jù)，但只用于高度懷疑SAH發(fā)生，而CT掃描為陰性的病人。診斷明確的病人慎用，可導致腦疝、動脈瘤破裂。2、CT掃描：是診斷SAH的首選方法?？梢栽\斷SAH、直徑大于5mm的動脈瘤、診斷SAH后發(fā)生的其他顱內(nèi)病變?nèi)缒X水腫、腦積水、腦梗死等。3、MRI和MRA可以發(fā)現(xiàn)大于3mm直徑的動脈瘤。23l4、腦血管造影：是診斷顱內(nèi)動脈瘤最有價值的檢查方法。其診斷陽性率最高，可顯示細微的血管結(jié)構，缺點是略有侵襲性。l（1）行選擇性全腦血管造影，左、右頸內(nèi)動脈，椎動脈（必要時雙側(cè)）。l（2）腦血管造

8、影的時機：要根據(jù)病情而定。避免在SAH后6小時內(nèi)造影。l（3）腦血管造影的程序：應先做最有可能有病變的血管。最好有神經(jīng)外科醫(yī)生親自進行，或在場指導。l（4）腦血管造影的投照：常規(guī)正、側(cè)位，必要時特殊投照。24l數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA） 是電子計算機處理技術與X線血管造影術相結(jié)合的產(chǎn)物?；驹硎请娮佑嬎銠C將血管造影的X線影像信息經(jīng)過數(shù)字化減影處理再轉(zhuǎn)化成血管圖像。它可以消除影響血管圖像的一切不必要的重疊結(jié)構陰影，使血管顯影更清楚，并可減少造影劑用量。25l一經(jīng)診斷即應積極準備外科處理，包括介入神經(jīng)放射治療。l具備手術條件者及早手

9、術，防止再出血和腦血管痙攣。l個別需延期手術者，動脈瘤處于無保護狀態(tài)，內(nèi)科處理更為重要。l所有病人最好住在重癥監(jiān)護病房，直至手術或術后病情平穩(wěn)為止。26l1、住院治療至少三周；l2、病房內(nèi)光線柔和、安靜；l3、床頭抬高不超過30；l4、病人可以在床上翻身，但不可坐起來和自己吃飯；l5、用藥軟化糞便，排便通暢；l6、1周后可扶病人起床，在床邊排便；l7、保持呼吸道通暢，必要時吸氧；27l8、服抗驚厥藥物以防止抽搐；l9、每24小時液體輸入量1000-2000ml;l10、每日營養(yǎng)維持在4180JL（1000kcal）;l11、用鎮(zhèn)靜劑抑制躁動；l12、用鎮(zhèn)痛劑止痛；l13、加強護理，嚴密觀察病情；l14、不用滲透性脫水劑和激素。28 方法優(yōu)點缺點手術治療能看清動脈瘤及血管的結(jié)構夾閉率高，有重建血管的可能夾閉的穩(wěn)定性好可以清除顱內(nèi)血腫對腦及血管操作分離動脈瘤時有破裂可能需開顱手術總體危險大血管內(nèi)治療“解剖性”血管內(nèi)途徑對腦血管影響不大血管痙攣的影響不大對動脈瘤頸