《血脂知識(shí)培訓(xùn)》

1、血脂組成成分血脂組成成分血血脂脂中性中性脂肪脂肪類脂類脂甘油三酯甘油三酯（TG ）膽固醇膽固醇（TC）磷脂、糖脂、固醇、類固醇磷脂、糖脂、固醇、類固醇參與能量代謝OCHCH2OCR1OCR2OCH2OCOR3CH3CH3CH3CH3CH3CH3參與合成細(xì)胞漿膜、類固醇、膽汁酸脂蛋白的結(jié)構(gòu)脂蛋白的結(jié)構(gòu)膽固醇膽固醇磷脂磷脂載脂蛋白載脂蛋白C膽固醇酯膽固醇酯甘油三酯甘油三酯載脂蛋白載脂蛋白E載脂蛋白載脂蛋白B-100極低密度脂蛋白極低密度脂蛋白 (VLDL)脂蛋白的大?。ǔ匐x心法）脂蛋白的大?。ǔ匐x心法）204060801000密度密度 (g/ml)直徑直徑 (nm)VLDL510IDLVLDL

2、乳糜乳糜殘粒殘粒HDL3HDL2乳糜乳糜微粒微粒LDLLp(a)脂蛋白的臨床意義脂蛋白的臨床意義AS發(fā)生必備因素：發(fā)生必備因素：LDL和單核和單核/巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞（Nature 2008）管腔管腔單核細(xì)胞單核細(xì)胞內(nèi)膜內(nèi)膜中膜中膜內(nèi)彈力膜內(nèi)彈力膜修飾修飾LDL泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激髓過氧物酶髓過氧物酶分泌型分泌型PLA2神經(jīng)磷脂酶神經(jīng)磷脂酶內(nèi)吞作用內(nèi)吞作用噬菌作用噬菌作用巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞脂蛋白代謝脂蛋白代謝ApoE脂蛋白酯酶脂蛋白酯酶炎癥炎癥血管緊張素血管緊張素II蛋白質(zhì)水解蛋白質(zhì)水解MMPs自溶酵素自溶酵素內(nèi)皮內(nèi)皮不穩(wěn)定不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂斑塊破裂斑塊內(nèi)膜增厚內(nèi)膜

3、增厚動(dòng)脈粥樣化動(dòng)脈粥樣化形成形成正常動(dòng)脈正常動(dòng)脈內(nèi)皮功能不全內(nèi)皮功能不全 穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊中膜脂質(zhì)核心纖維帽血管內(nèi)腔內(nèi)膜纖維帽血管內(nèi)腔脂質(zhì)核心穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊T淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞（組織因子）激活的內(nèi)膜肌細(xì)胞(HLA-DR+ )正常的內(nèi)膜肌細(xì)胞Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定不穩(wěn)定心絞痛心絞痛心肌梗死心肌梗死猝死猝死穩(wěn)定性穩(wěn)定性 心絞痛心絞痛穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程斑塊破裂斑塊破裂血栓形成血栓形成穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加斑塊體積增加管腔狹窄管腔狹窄不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展

4、過程不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊n 有臨床表現(xiàn)的冠脈以有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈的粥樣硬化外動(dòng)脈的粥樣硬化n 糖尿病糖尿病n BP140/90mmHg或或正在接受降壓藥治療正在接受降壓藥治療合并合并3項(xiàng)缺血性心項(xiàng)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素者血管病危險(xiǎn)因素者冠心病及其等危癥冠心病及其等危癥穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定型冠心病冠心病等危癥冠心病等危癥危險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)評(píng)估其他心血管病主要危險(xiǎn)因素其他心血管病主要危險(xiǎn)因素心血管病綜合危險(xiǎn)評(píng)估心血管病綜合危險(xiǎn)評(píng)估*有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、心血管事件10年 風(fēng)險(xiǎn)20%為冠心病等危癥*急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危危險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)評(píng)估

5、決定治療決定治療確定目標(biāo)值確定目標(biāo)值達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)調(diào)脂的基本原則調(diào)脂的基本原則Kastelein JP. Atherosclerosis 1999;143(suppl1):S17S21. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435 降低降低 LDL-C是調(diào)脂治療的首要目標(biāo)是調(diào)脂治療的首要目標(biāo)1,2LDL-C160mg/dlLDL-C130mg/dlLDL-C100mg/dlLDL-C70mg/dl85.4%78%30.5%22.3%33.8%N=2094臨床血脂控制達(dá)標(biāo)率及影響因素多中心協(xié)作研究. 中華心血管雜志.2007;35:420-42

6、7中國血脂異?；颊咧袊惓；颊週DL-C達(dá)標(biāo)率極低達(dá)標(biāo)率極低32006年第二次中國臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究，在21家省級(jí)部級(jí)醫(yī)院和6家地市級(jí)醫(yī)院中進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究 針對(duì)特定的高?；颊呷海顾?yīng)用范圍針對(duì)特定的高?；颊呷海顾?yīng)用范圍更廣泛更廣泛 ACS，老年人，糖尿病，高血壓，老年人，糖尿病，高血壓 不僅僅與安慰劑對(duì)照不僅僅與安慰劑對(duì)照 與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照 早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死亡早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率率和心血管事件發(fā)生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCA

7、PS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實(shí)在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益2006SPARCL證實(shí)了他汀在卒中二級(jí)預(yù)防的作用證實(shí)了他汀在卒中二級(jí)預(yù)防的作用他汀他汀15年循證：奠定抗動(dòng)脈粥樣硬化基石地位年循證：奠定抗動(dòng)脈粥樣硬化基石地位2008JUPITER為他汀用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防提供了證據(jù)為他汀用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防

8、提供了證據(jù)2009ARMYDA-RECAPTURENAPLES II為為ACS-PCI圍手術(shù)期他汀使用提供了證據(jù)圍手術(shù)期他汀使用提供了證據(jù)安全有效推廣應(yīng)用他汀安全有效推廣應(yīng)用他汀當(dāng)前我國他汀應(yīng)用的問題當(dāng)前我國他汀應(yīng)用的問題: 不足不足-應(yīng)用面不夠廣應(yīng)用面不夠廣 積極積極 不規(guī)范不規(guī)范-安全掌握不夠安全掌握不夠 謹(jǐn)慎謹(jǐn)慎指南要求嚴(yán)格注意事項(xiàng)治療指南要求嚴(yán)格注意事項(xiàng)治療:n根據(jù)不同對(duì)象進(jìn)行危險(xiǎn)估計(jì)，設(shè)定起治要求和治療目標(biāo)值根據(jù)不同對(duì)象進(jìn)行危險(xiǎn)估計(jì)，設(shè)定起治要求和治療目標(biāo)值n按降脂強(qiáng)度和安全性合理選用藥物按降脂強(qiáng)度和安全性合理選用藥物n達(dá)標(biāo)或降低達(dá)標(biāo)或降低LDL-C達(dá)達(dá)30-40%n選擇他汀單藥或與

9、其他藥物合并應(yīng)用選擇他汀單藥或與其他藥物合并應(yīng)用n起用前后檢查肌酶和肝酶起用前后檢查肌酶和肝酶,嚴(yán)密觀察肌肉癥狀嚴(yán)密觀察肌肉癥狀n合理安排劑量合理安排劑量,不宜追求高效而盲目加大劑量不宜追求高效而盲目加大劑量 1.開始藥物治療時(shí)開始藥物治療時(shí) 血脂、安全性檢查血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等肌酶、肝酶等)達(dá)標(biāo)、安全達(dá)標(biāo)、安全未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查月復(fù)查調(diào)整劑量調(diào)整劑量達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)安全安全2. 48周復(fù)查周復(fù)查 6-12月復(fù)查月復(fù)查降脂治療過程中的安全性監(jiān)測(cè)降脂治療過程中的安全性監(jiān)測(cè)中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413.中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413.他汀以外的調(diào)脂藥物他汀以外的調(diào)脂藥物n 貝特類：非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊貝特類：非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊n 煙酸類：煙酸緩釋制劑煙酸類：煙酸緩釋制劑n 膽酸螯合劑膽酸螯合劑(調(diào)脂樹脂類調(diào)脂樹脂類)：考來烯胺、考來替泊：考來烯胺、考來替泊n 膽固醇吸收抑制劑：依折麥布膽固醇吸收抑制劑：依折麥布n 其他其他 -3脂肪酸脂肪酸普羅布考普羅布考藥物種類TCLDL-CHDL-CTG他汀類+貝特類+煙酸類+樹脂類+-膽固醇吸收