顱腦眼手術(shù)后的Creutzfeldt-Jakob病

1、    顱腦眼手術(shù)后的Creutzfeldt-Jakob病        【摘要】目的探討醫(yī)源性Creutzfeldt-Jakob病(CJD)的發(fā)病與手術(shù)間隔時(shí)間、臨床表現(xiàn)、基因表達(dá)、異常朊蛋白(prion protein, PrP)沉積和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物傳遞。方法顱腦眼手術(shù)后14年發(fā)生肌陣攣、癡呆并經(jīng)腦活檢證實(shí)的3例CJD病人，2例行PrP免疫組化染色，1例行PrP基因檢測(cè)和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物傳遞。結(jié)果2例腦內(nèi)發(fā)現(xiàn)了異常PrP沉積，1例PrP基因密碼子129為甲硫氨酸，纈氨酸雜合子型，實(shí)驗(yàn)鼠

2、傳遞成功。結(jié)論顱腦手術(shù)后CJD，其潛伏期明顯短于眼部手術(shù)，PrP沉積均為突觸型，即使129 M/V多態(tài)性的腦組織勻漿，通過昆明鼠傳遞也能獲得成功。醫(yī)療實(shí)踐中宜警惕本組疾病，防止醫(yī)源性傳播?！娟P(guān)鍵詞】醫(yī)源性Creutzfeldt-Jakob病免疫組化PrP基因Craniocular postoperative Creutzfeldt-Jakob disease.Lin ShiheWang WeiminZhao JiexuJiang XinmeiSong Xiaonan（Department of Neurology, First Clinical Hospital, Bethunn Medica

3、l University, 1 Xinmin Street, Changchun, 130021. Tel2763）【Abstract】Objective To study the relationshipamang iatrogenic Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) and interval of operation, clinical manifestation, gene expression, abnormal PrP deposition and experimental animal transmission. Meth

4、odsThree cases of CJD patients confirmed by biopsy with symptoms of myoclonus and dementia in one to four years after craniocular operation were studied. Two of the biopsies were treated with PrP immunohistochemistry stainning. Another was investigated for the presence of PrP gene and experimental ?

5、animal transmission. ResultsAbnormal PrP deposition was found in two cases of brains. One case was codon 129 M/V. Experimental mice transmission of CJD was successful. ConclusionsThe interval between cranial operation and CJD was shorter than ocular operations. PrP deposition was all synapse type. T

6、ransmision to animal was successful in Kunming mice even selecting the brain tissue of 129 M/V polymorphism. In clinical practice, CJD should attract more attention to prevent iatrogenic spreading.【Key words】Iatrogenic Creutzfeldt-Jakob diseaseImmunohistochemistry PrP geneCreutzfeldt-Jakob病(CJD)與AID

7、S被認(rèn)為是21世紀(jì)初的世界性兩大頑疾。CJD可以因顱腦手術(shù)，如硬腦膜移植、全身麻醉、角膜移植、頸外動(dòng)脈硬腦膜填塞，多次生長(zhǎng)激素肌肉注射，接受輸血和血液制品治療等多種途徑而誘發(fā)，潛伏期115年，個(gè)別病例可長(zhǎng)達(dá)30年16，稱此為醫(yī)源性CJD。其臨床表現(xiàn)與散發(fā)性CJD大致相同，醫(yī)源性CJD已引起全世界及WHO的高度重視，國(guó)內(nèi)尚無(wú)報(bào)道，現(xiàn)將經(jīng)組織病理和免疫組化證實(shí)顱腦手術(shù)后發(fā)生的3例CJD報(bào)道如下。1資料和方法1.1臨床資料?例1：女，57歲，家務(wù)。1994年12月26日入院。1年來(lái)雙下肢活動(dòng)不靈，逐漸加重。近兩個(gè)月傻笑、語(yǔ)無(wú)倫次、撕東西、亂扔臟物。1個(gè)月來(lái)臥床不起，四肢僵硬，尿便失禁，抽搐。既往無(wú)頭

8、外傷及輸血史。1990年接受白內(nèi)障手術(shù)治療。家族中無(wú)類似疾病。查體：呈去皮層狀態(tài)，四肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，左側(cè)病理反射陽(yáng)性，尿便失禁。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)及肝功能正常。EEG未查，CT正常。頭部MRI表現(xiàn)為雙側(cè)尾狀核、殼核呈對(duì)稱性T2加權(quán)像高信號(hào)。于1995年3月7日死亡。病程16個(gè)月。例2：男，18歲，因突然走路不穩(wěn)、復(fù)視、呆滯6周，肌陣攣、癲癇大發(fā)作、精神障礙4周，吞咽困難、二便失禁1周，于1989年8月20日入院。1年前曾有顱骨骨折和嚴(yán)重頭皮裂傷，并經(jīng)手術(shù)縫合。查體：意識(shí)模糊，水平眼震，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，無(wú)病理征，腦脊液正常。未做EEG和CT檢查。治療無(wú)效死亡。病程70天。例

9、3：男，59歲，因性格改變，行為異常，精神障礙，走路不穩(wěn)伴智力減退，肌陣攣發(fā)作，幻視2個(gè)月，突然失語(yǔ)1天，于1990年12月19日入院。1年前曾因顱腦外傷，行顱內(nèi)手術(shù)。查體：癡呆狀態(tài)，四肢肌張力陣發(fā)性增高。半月后吞咽困難，四肢軟癱，病理征(-)。四肢肌肉明顯萎縮。腦脊液及頭部CT正常。EEG：周期性尖慢綜合波同步發(fā)放，間歇12 s。亞急性起病治療無(wú)效死亡，病程5個(gè)月。1.2實(shí)驗(yàn)室檢查組織病理：右側(cè)額葉皮質(zhì)活檢3例。經(jīng)石臘包埋，HE、KB染色，光鏡觀察。另份放入3.0%戊二醛固定，1.0%餓酸后固定，Epon 812包埋，超薄切片，鉛鈾雙重染色，透射電鏡觀察。PrP免疫組化：例1和例3 CJD腦

10、組織切片應(yīng)用改進(jìn)的前處置方法，將切片置于0.3%雙氧水甲醇中，再置于盛有13 mmol/L鹽酸的不銹鋼容器內(nèi)，用Tris緩沖液充分沖洗，加入朊蛋白(prion protein,PrP)抗血清，4條件下孵育，經(jīng)TTB沖洗后，按PAP法進(jìn)行，以確認(rèn)腦內(nèi)朊蛋白。設(shè)其它神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病為陰性對(duì)照，其中皮質(zhì)基底節(jié)變性和齒狀核-紅核-黑質(zhì)-丘腦下核-蒼白球萎縮癥各1例。PrP基因檢測(cè)：例1靜脈取血10 mL，肝素充分抗凝，提純DNA，用引物T-1(GATGCTGGTTCTTTGTGG),T-2(CCCACTATCAGGAAGATGAG)擴(kuò)增PrP基因的開放閱讀框架。用限制性內(nèi)切酶Alu消化，Nsp酶切12

11、9位點(diǎn)，標(biāo)記后進(jìn)行DNA測(cè)序。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物傳遞：對(duì)-70保存的例1腦活檢組織，制成15%重量/容積勻漿，先后接種于30只昆明鼠腦內(nèi)，觀察期限為3年。所有實(shí)驗(yàn)鼠均來(lái)自白求恩醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心，并經(jīng)國(guó)家檢疫合格。2結(jié)果2.1組織病理結(jié)果?3例病人經(jīng)額葉皮質(zhì)活檢，通過光鏡觀察均證實(shí)有海綿狀變性、神經(jīng)細(xì)胞脫落和星形膠質(zhì)細(xì)胞增生。這些改變以大腦灰質(zhì)深層較為突出(1)。軟膜、血管無(wú)改變。透射電鏡均具膜狀空泡變性，神經(jīng)細(xì)胞胞漿內(nèi)染色質(zhì)減少，例1神經(jīng)細(xì)胞胞漿內(nèi)有明顯脂褐素堆積。2.2PrP免疫組化例?1、例3額葉組織切片進(jìn)行免疫組化染色。均呈現(xiàn)突觸型PrP陽(yáng)性(2)。其病程分別為5個(gè)月、16個(gè)月。雖病程相差懸殊

12、，但免疫組化反應(yīng)結(jié)果相同。對(duì)照組中的非CJD神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病為陰性。2.3PrP基因例?1 PrP基因分析結(jié)果：采用引物T-1、T-2擴(kuò)增的738對(duì)堿基，經(jīng)NSP酶切后，證實(shí)該例為密碼子129等位基因甲硫氨酸/纈氨酸雜合子型。2.4實(shí)驗(yàn)動(dòng)物傳遞例?1活檢腦組織，經(jīng)-70保存后，接種于昆明鼠內(nèi)，通過連續(xù)3年觀察，其中9只實(shí)驗(yàn)鼠于接種后平均543天發(fā)病，發(fā)病鼠腦組織不僅有海綿狀變性，3只鼠腦內(nèi)還發(fā)現(xiàn)有PrP沉積(3)。3討論CJD依其表現(xiàn)分為散發(fā)性，遺傳性或家族性，醫(yī)源性和變異型CJD。19931995年歐洲英、法、德、意大利、荷蘭和斯洛伐克6國(guó)，共發(fā)現(xiàn)575例CJD，其中87%為散發(fā)性，8%為遺

13、傳，5%為醫(yī)源性。變異性CJD英國(guó)最多，遺傳性CJD多見于斯洛伐克，醫(yī)源性CJD主要見于英國(guó)和法國(guó)1。我國(guó)對(duì)CJD的研究始于本世紀(jì)80年代。1980年廣州中山醫(yī)科大學(xué)最早在國(guó)內(nèi)報(bào)告2例具有家族史CJD，之后所報(bào)告的病例多為散發(fā)性CJD。尚未見到國(guó)人醫(yī)源性CJD的病理、免疫組化PrP基因檢測(cè)及動(dòng)物傳遞等方面的研究。本文報(bào)告的3例具有以下特征：3例均有顱腦手術(shù)或眼部手術(shù)歷史；顱腦、眼手術(shù)距CJD發(fā)病為14年不等，白內(nèi)障手術(shù)后發(fā)生CJD的潛伏期長(zhǎng)于顱腦手術(shù)；3例中有2例腦組織切片經(jīng)PrP免疫組化染色，發(fā)現(xiàn)了致病的PrPCJD沉積，均表現(xiàn)為突觸型陽(yáng)性；本組1例PrP基因檢測(cè)為密碼子129 M/V多態(tài)性

14、，接種于實(shí)驗(yàn)鼠腦內(nèi)，平均經(jīng)543天潛伏期發(fā)??；1例發(fā)病年齡18歲，發(fā)病急、病程僅70天。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物可以傳遞，是傳遞性腦病的診斷依據(jù)。但是，不同類型CJD傳遞成功率也不同。Brown等人研究結(jié)果證實(shí)：醫(yī)源性CJD 100%可以傳遞成功；散發(fā)性CJD為90%；家族性CJD根據(jù)PrP基因改變而不同，若E 200 K為85%，插入性丟失75%，D 178+129 V為70%，P 102 L為38%，D 178 N+129 M則不能傳遞2。我們?cè)鴮?duì)7例保存于-70的CJD腦組織，制成勻漿接種于368只實(shí)驗(yàn)鼠腦內(nèi)(含對(duì)照組74只)，經(jīng)長(zhǎng)達(dá)3年的觀察，有4例32只鼠于381543天發(fā)病?？梢姡词故荂JD也并

15、非100%傳遞成功，尤其是伴有密碼子129基因突變者很難傳遞。本組例1為129 M/V多態(tài)性，之所以在接種后543天發(fā)病，顯然與本例為醫(yī)源性CJD有關(guān)(大多數(shù)散發(fā)性CJD為密碼子129甲硫胺酸純合子型)。醫(yī)源性CJD可以借助被污染的手術(shù)器械，取材于尸體的硬膜、角膜，進(jìn)行硬膜或角膜移植，應(yīng)用垂體提取生長(zhǎng)激素長(zhǎng)期注射，接受輸血或血液制品治療等。近來(lái)有人懷疑全麻時(shí)氣管插管、大腦皮層電極插入等，經(jīng)長(zhǎng)達(dá)數(shù)年或數(shù)十年的復(fù)制，也可發(fā)生CJD。這種污染主要來(lái)源于潛伏或未發(fā)病CJD病人的硬腦膜或角膜，有時(shí)是帶有PrPCJD的手術(shù)器械或麻醉器具，由于消毒不徹底，重復(fù)使用造成醫(yī)源性傳播，也有可能是嚴(yán)重顱腦外傷，直接

16、破壞血腦屏障，加劇了正常的PrPC向致病的PrPCJD的轉(zhuǎn)化或復(fù)制，而促進(jìn)CJD發(fā)病38。醫(yī)源性CJD發(fā)生機(jī)制尚有若干爭(zhēng)議。不過，在醫(yī)療實(shí)踐或?qū)嶒?yàn)室工作中，嚴(yán)格遵循手術(shù)器械高壓消毒；CJD活檢用器械一次處理，皮膚破損時(shí)暫勿直接接觸病人或?qū)嶒?yàn)材料，這些對(duì)防止醫(yī)源性傳播至關(guān)重要。Fig.1 Spongyform degeneration and lossof neurons in the fromntal cortex KB method(×200)1額葉皮質(zhì)，示海綿狀變性和神經(jīng)元脫失。KB染色（×200）Fig.2 PrP deposition in  the fr

17、ontal cortex Immunostaining (×200)2額葉皮質(zhì)，示PrP沉積Fig.3 PrP deposited in mouse brain Immunostaining (×200)3實(shí)驗(yàn)鼠腦內(nèi)PrP沉積。免疫組化染色(本文13見扉頁(yè))林世和（白求恩醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院130021）趙節(jié)緒（白求恩醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院130021）江新梅（白求恩醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院130021）宋曉南（白求恩醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院130021）王為民（蘭州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）參考文獻(xiàn)1，Will RG, Alperovitch A, Poser S, et al.

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