顱腦損傷護理要點

1、顱腦損傷的護理要點一、顱腦損傷定義v由于交通肇事、跌倒、墜落由于交通肇事、跌倒、墜落等意外事故或槍擊而造成的等意外事故或槍擊而造成的腦部損傷。包括頭部軟組織腦部損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。損傷、顱骨骨折和腦損傷。其中腦損傷后果嚴重，應特其中腦損傷后果嚴重，應特別警惕。病因常見于意外交別警惕。病因常見于意外交通事故、工傷或火器操作。通事故、工傷或火器操作。二、顱腦損傷的分類v（一）開放性顱腦損傷（一）開放性顱腦損傷 腦膜破裂，腦組織與外界腦膜破裂，腦組織與外界相通相通v（二）閉合性顱腦損傷（二）閉合性顱腦損傷 雖有頭皮損傷，顱骨骨折，雖有頭皮損傷，顱骨骨折，但硬腦膜未破，腦與外界

2、不相但硬腦膜未破，腦與外界不相通通三、顱腦損傷的臨床表現(xiàn) 顱腦損傷分為輕型、中型、重型三種，顱腦損傷分為輕型、中型、重型三種，其臨床表現(xiàn)如下：其臨床表現(xiàn)如下：v（一）輕型：（一）輕型：主要是指單純腦震蕩，有或無顱骨主要是指單純腦震蕩，有或無顱骨骨折。骨折。（1 1）昏迷在半小時之內。）昏迷在半小時之內。（2 2）神經系統(tǒng)及腦脊液無異常改變。）神經系統(tǒng)及腦脊液無異常改變。（3 3）只有輕度的頭痛、頭昏等自覺癥狀。）只有輕度的頭痛、頭昏等自覺癥狀。三、顱腦損傷的臨床表現(xiàn) 顱腦損傷分為輕型、中型、重型三種，顱腦損傷分為輕型、中型、重型三種，其臨床表現(xiàn)如下：其臨床表現(xiàn)如下：v（二）中型：（二）中型：主

3、要是指單純腦震蕩，有輕度的腦主要是指單純腦震蕩，有輕度的腦挫傷，有或無顱骨骨折及蛛網膜下腔出血，無腦挫傷，有或無顱骨骨折及蛛網膜下腔出血，無腦受壓征。受壓征。（1 1）昏迷時間不超過）昏迷時間不超過1212小時。小時。（2 2）有輕度的神經系統(tǒng)陽性體征。）有輕度的神經系統(tǒng)陽性體征。（3 3）脈博、體溫、呼吸、血壓有輕度的改變。）脈博、體溫、呼吸、血壓有輕度的改變。三、顱腦損傷的臨床表現(xiàn) 顱腦損傷分為輕型、中型、重型三種，顱腦損傷分為輕型、中型、重型三種，其臨床表現(xiàn)如下：其臨床表現(xiàn)如下：v（三）重型：（三）重型：主要是指廣泛的顱骨骨折，廣泛性主要是指廣泛的顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷或顱內

4、血腫。腦挫裂傷，腦干損傷或顱內血腫。（1 1）深昏迷或昏迷時間在）深昏迷或昏迷時間在1212小時以上，意識障礙小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷。逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷。（2 2）有明顯的體溫、脈博、呼吸和血壓的改變。）有明顯的體溫、脈博、呼吸和血壓的改變。（3 3）有明顯的神經系統(tǒng)陽性體征。）有明顯的神經系統(tǒng)陽性體征。四、顱腦損傷的護理 輕、中型腦外傷經檢查及輕、中型腦外傷經檢查及CTCT證實無手術指征證實無手術指征時可行保守治療。時可行保守治療。v（一）急性期（一）急性期: : 1 1、嚴密觀察病情變化，囑患者臥床休息、嚴密觀察病情變化，囑患者臥床休息1 12 2周，輔以周，輔以促進神經

5、細胞恢復及營養(yǎng)的藥物，如：胞二磷膽堿，腦復促進神經細胞恢復及營養(yǎng)的藥物，如：胞二磷膽堿，腦復新，腦活素等。新，腦活素等。 2 2、對頭痛、頭昏、惡心、嘔吐者適當給予鎮(zhèn)靜、止痛、對頭痛、頭昏、惡心、嘔吐者適當給予鎮(zhèn)靜、止痛、止吐、止血脫水等對癥處理，警惕慢性顱內血腫的發(fā)生。止吐、止血脫水等對癥處理，警惕慢性顱內血腫的發(fā)生。 3 3、協(xié)助生活護理。、協(xié)助生活護理。v（二）恢復期：（二）恢復期：可采用活血化瘀的中藥治療，鼓勵進行適可采用活血化瘀的中藥治療，鼓勵進行適當?shù)捏w力活動。當?shù)捏w力活動。 經觀察或經觀察或CTCT檢查證實有顱內血腫者行手術治療檢查證實有顱內血腫者行手術治療。五、圍手術期護理v（

6、一）術前準備：（一）術前準備： 1 1、嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征變化，肢體活、嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征變化，肢體活動情況及皮膚的完整性，并及時記錄。動情況及皮膚的完整性，并及時記錄。 2 2、迅速配血，做各種過敏試驗。、迅速配血，做各種過敏試驗。 3 3、保持呼吸道能暢，吸氧，建立靜脈通道，適時、保持呼吸道能暢，吸氧，建立靜脈通道，適時脫水。脫水。 4 4、剃光頭，處理污垢衣物，清潔全身皮膚及五官。、剃光頭，處理污垢衣物，清潔全身皮膚及五官。 5 5、準備好急救器材。、準備好急救器材。五、圍手術期護理v（二）術后護理（二）術后護理 1 1、術后回病房的護理、術后回病房的護理 開顱術一般

7、為全麻，體位開顱術一般為全麻，體位應去枕平臥，頭向一側，以應去枕平臥，頭向一側，以免嘔吐，引起窒息。每免嘔吐，引起窒息。每151530min30min測血壓、脈搏、呼吸。測血壓、脈搏、呼吸。密切觀察傷口有無滲血、滲密切觀察傷口有無滲血、滲液。注意引流管是否通暢，液。注意引流管是否通暢，按醫(yī)囑合理調節(jié)輸液滴速，按醫(yī)囑合理調節(jié)輸液滴速，注意保暖。注意保暖。五、圍手術期護理v（二）術后護理（二）術后護理 2 2、意識狀態(tài)的觀察、意識狀態(tài)的觀察 意識變化是判斷病情變意識變化是判斷病情變化的重要指標。通過對話、化的重要指標。通過對話、呼喚、給予痛覺刺激，有無呼喚、給予痛覺刺激，有無咳嗽及吞咽反射，以及睜

8、眼咳嗽及吞咽反射，以及睜眼和眼球轉動來判斷意識障礙和眼球轉動來判斷意識障礙程度。如清醒病人突然躁動，程度。如清醒病人突然躁動，再次出現(xiàn)意識障礙，提示病再次出現(xiàn)意識障礙，提示病情惡化，有顱內繼發(fā)出血可情惡化，有顱內繼發(fā)出血可能，應及時通知醫(yī)師。能，應及時通知醫(yī)師。五、圍手術期護理v（二）術后護理（二）術后護理 3 3、瞳孔的變化、瞳孔的變化 正常瞳孔正常瞳孔2 26mm6mm，等，等大等圓，對光反應靈敏。術大等圓，對光反應靈敏。術后病人后病人24h24h后若出現(xiàn)瞳孔一后若出現(xiàn)瞳孔一過性縮小，很快一側瞳孔進過性縮小，很快一側瞳孔進行性散大，對光反射遲鈍或行性散大，對光反射遲鈍或消失，伴有意識障礙加

9、重，消失，伴有意識障礙加重，提示有腦疝。很可能是術后提示有腦疝。很可能是術后顱內繼發(fā)出血，應及時報告顱內繼發(fā)出血，應及時報告醫(yī)師。醫(yī)師。五、圍手術期護理v（二）術后護理（二）術后護理 4 4、生命體征、四肢活動、反射的觀、生命體征、四肢活動、反射的觀察察 生命體征的變化，即病情有變化。生命體征的變化，即病情有變化。如血壓逐漸升高，脈搏慢，呼吸深慢，如血壓逐漸升高，脈搏慢，呼吸深慢，提示顱內高壓提示顱內高壓; ;呼吸有鼾聲、嘆息及抽呼吸有鼾聲、嘆息及抽泣樣呼吸提示病危泣樣呼吸提示病危; ;體溫升高提示體溫體溫升高提示體溫調節(jié)中樞障礙調節(jié)中樞障礙; ;偏癱及反射消失，提示偏癱及反射消失，提示對側腦

10、組織受壓對側腦組織受壓; ;四肢癱瘓?zhí)崾緩V泛腦四肢癱瘓?zhí)崾緩V泛腦組織挫裂傷或腦干損傷，發(fā)現(xiàn)異常應組織挫裂傷或腦干損傷，發(fā)現(xiàn)異常應尋找原因，警惕是否為術后顱內壓增尋找原因，警惕是否為術后顱內壓增高所致。高所致。五、圍手術期護理v（二）術后護理（二）術后護理 5 5、保持呼吸道通暢、保持呼吸道通暢 顱腦損傷病人多有昏迷，顱腦損傷病人多有昏迷，咳嗽及吞咽反射減弱或消失，咳嗽及吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物堵塞，或舌根后呼吸道分泌物堵塞，或舌根后墜，導致窒息。應及時吸痰、墜，導致窒息。應及時吸痰、吸氧，必要時行氣管切開術。吸氧，必要時行氣管切開術。痰液粘稠難予吸出者要做好超痰液粘稠難予吸出者要做好超

11、聲霧化吸入，方便痰液排出。聲霧化吸入，方便痰液排出。五、圍手術期護理v（二）術后護理（二）術后護理 6 6、預防術后并發(fā)癥、預防術后并發(fā)癥（1 1）口腔護理）口腔護理 每天用生理鹽每天用生理鹽水或雙氧水或甲硝唑液清洗口水或雙氧水或甲硝唑液清洗口腔腔2 2次，張口呼吸的病人，用次，張口呼吸的病人，用生理鹽水紗布覆蓋口腔，避免生理鹽水紗布覆蓋口腔，避免口腔炎及粘膜潰瘍的發(fā)生。口腔炎及粘膜潰瘍的發(fā)生。五、圍手術期護理v（二）術后護理（二）術后護理 6 6、預防術后并發(fā)癥、預防術后并發(fā)癥（2 2） 預防褥瘡預防褥瘡 顱腦損傷顱腦損傷患者由于昏迷時間長，易患者由于昏迷時間長，易發(fā)生褥瘡，應使用充氣式發(fā)生

12、褥瘡，應使用充氣式褥瘡墊，勤翻身，每褥瘡墊，勤翻身，每2h12h1次，次，保持皮膚清潔干燥，床單保持皮膚清潔干燥，床單平整，勤更換。平整，勤更換。五、圍手術期護理v（二）術后護理（二）術后護理 6 6、預防術后并發(fā)癥、預防術后并發(fā)癥（3 3） 預防泌尿系感染預防泌尿系感染 注意無菌操作，每注意無菌操作，每天更換引流尿袋，注意會陰部清潔，每日兩天更換引流尿袋，注意會陰部清潔，每日兩次清潔消毒。采用雙腔氣囊導尿管。進行早次清潔消毒。采用雙腔氣囊導尿管。進行早期膀胱訓練，縮短留置尿管時間，降低泌尿期膀胱訓練，縮短留置尿管時間，降低泌尿系感染率。總之，通過臨床實踐，我們認為系感染率?？傊?，通過臨床實踐

13、，我們認為對顱腦損傷開顱術后病人，一定要嚴密觀察，對顱腦損傷開顱術后病人，一定要嚴密觀察，配合有效的醫(yī)療護理措施，使患者轉危為安，配合有效的醫(yī)療護理措施，使患者轉危為安，早日康復，否則就可能延誤病情，危及病人早日康復，否則就可能延誤病情，危及病人生命。生命。五、圍手術期護理1 1、預防肺部并發(fā)癥：、預防肺部并發(fā)癥：（1 1）保持呼吸道通暢，對深昏迷，舌后墜，肥胖患者可放）保持呼吸道通暢，對深昏迷，舌后墜，肥胖患者可放置口咽導管，全側臥位。置口咽導管，全側臥位。（2 2）定時翻身、叩背。）定時翻身、叩背。（3 3）定時做好口腔護理。）定時做好口腔護理。（4 4）對病情危重、深昏迷、呼吸不規(guī)律、老

14、年患者及時做）對病情危重、深昏迷、呼吸不規(guī)律、老年患者及時做好氣管切開的準備。好氣管切開的準備。（5 5）氣管切開術后護理見護理常規(guī)。）氣管切開術后護理見護理常規(guī)。（三）重型顱腦損傷的護理（三）重型顱腦損傷的護理 并發(fā)腦干傷，顱內血腫清除術后危險期的特殊護并發(fā)腦干傷，顱內血腫清除術后危險期的特殊護理理 。五、圍手術期護理 2 2、預防褥瘡：、預防褥瘡：（1 1）長期昏迷者，要做到）長期昏迷者，要做到“七七勤勤” 即勤翻身，勤擦洗，即勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤更換，勤整理，勤按摩，勤更換，勤整理，勤檢查，勤交代。勤檢查，勤交代。（2 2）躁動病人給予約束的同時，）躁動病人給予約束的同時，注意保持

15、翻身后的體位。注意保持翻身后的體位。（三）重型顱腦損傷：（三）重型顱腦損傷： 并發(fā)腦干傷，顱內血腫清除術后危險期的特殊護并發(fā)腦干傷，顱內血腫清除術后危險期的特殊護理理 。五、圍手術期護理 3 3、應激性潰瘍，消化道出血的預防及護理。、應激性潰瘍，消化道出血的預防及護理。（1 1）預防）預防: : 傷后傷后2424小時內可下胃管，抽吸胃液檢查有無出血傾小時內可下胃管，抽吸胃液檢查有無出血傾向。向。病情平衡后，早期鼻飼無渣全流汁（如米湯、淡鹽病情平衡后，早期鼻飼無渣全流汁（如米湯、淡鹽水、果汁）水、果汁）及早應用胃粘膜保護劑，如甲氰咪呱及早應用胃粘膜保護劑，如甲氰咪呱（三）重型顱腦損傷：（三）重型

16、顱腦損傷： 并發(fā)腦干傷，顱內血腫清除術后危險期的特殊護并發(fā)腦干傷，顱內血腫清除術后危險期的特殊護理理 。五、圍手術期護理 3 3、應激性潰瘍，消化道出血的預防及護理。、應激性潰瘍，消化道出血的預防及護理。（2 2）護理）護理: : 發(fā)現(xiàn)出血后給予禁食。發(fā)現(xiàn)出血后給予禁食。抽凈胃液，胃內注入冰鹽水抽凈胃液，胃內注入冰鹽水100ml+100ml+去甲腎上腺素去甲腎上腺素8mg 18mg 1次次/2-4h/2-4h。云南白藥。云南白藥2.02.0，8 8小時一次。小時一次。密切觀察胃液、大便、血壓情況，了解出血程度并密切觀察胃液、大便、血壓情況，了解出血程度并及時處理。氫氧化鋁膠等。及時處理。氫氧化鋁膠等。（三）重型顱腦損傷：（三）重型顱腦損傷： 并發(fā)腦干傷，顱內血腫清除術后危險期的特殊護并發(fā)腦干傷，顱內血腫清除術后危險期的特殊護理理 。五、圍手術期護理4 4、預防泌尿系感染，保持大便通暢。、預防泌尿系感染，保持大便通暢。（見昏迷?。ㄒ娀杳圆∪俗o理）人護理）5 5、高熱病人護理：、高熱病人護理：（1 1）及時行頭部物理降溫，減少腦組織耗氧量，保護腦細）及時行頭部物理降溫，減少腦組織耗氧量，保護腦細胞。胞。（2 2）全身物理降溫（置冰袋、溫水、酒精擦?。?。）全身物理降溫（置冰袋、溫水、酒精擦?。?。（3 3）中樞性高熱可采用冬眠低溫療法。）中樞性高熱可采用冬眠低溫療法。