重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施標(biāo)準(zhǔn)與措施

1、醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施靜樂縣人民醫(yī)院醫(yī) 務(wù) 科醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施一、 手術(shù)室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施（一）標(biāo)準(zhǔn)：1.術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。2.術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病例、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細(xì)的手術(shù)方案。3.擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時(shí)做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。4.麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。5.病歷書寫按照病歷書寫規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。6.術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。7.手術(shù)人員安排按照手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。8.消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)

2、行。9.手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。10.醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施。（二）措施：1.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。2.擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論。3.做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥及相對(duì)禁忌癥。4.術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。5.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。6.提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準(zhǔn)備。7.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，愛護(hù)組織。8.麻醉師必須進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前討論。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。9.

3、嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。10.嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)無誤。11.嚴(yán)格查對(duì)制定。12.嚴(yán)格請(qǐng)示匯報(bào)制定手術(shù)安排的變動(dòng)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、 “意外”等均應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師、科主任，必要時(shí)應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報(bào)。13.及時(shí)書寫認(rèn)真填寫各種錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。14.標(biāo)本必須送病檢，必要時(shí)展示給病員及家屬。15.麻醉師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時(shí)及時(shí)、多次隨訪。16.主管（刀）醫(yī)生及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時(shí)完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。17.病區(qū)護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育

4、、康復(fù)指導(dǎo)工作。18.急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)19.加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。二、急診室管理標(biāo)準(zhǔn)與措施（一） 標(biāo)準(zhǔn)：1.急診急救人員相對(duì)固定（75），具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平的醫(yī)師、護(hù)士，必須具有較高的急救意識(shí)和急救綜合能力。2.急診科人員24小時(shí)待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開展急救，待病情允許及時(shí)轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。3.急診搶救藥品、器材

5、準(zhǔn)備齊全，設(shè)備（包括車輛）處于備用狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。4.病歷質(zhì)量按照病歷書寫規(guī)范及山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。5.各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動(dòng)醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。（二） 措施：1.加強(qiáng)愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班重點(diǎn)等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。2.醫(yī)護(hù)人員包括救護(hù)車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。3.嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項(xiàng)記錄。認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。4.遇重大搶救，應(yīng)立即上報(bào)，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場(chǎng)指揮搶救。5.加強(qiáng)與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)簽署轉(zhuǎn)

6、送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。6.進(jìn)入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救7.加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。三、重癥病室安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施（一）標(biāo)準(zhǔn)：1ICU應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)。2嚴(yán)格執(zhí)行ICU患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出制度，對(duì)入住ICU的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。；3嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度及醫(yī)生值班制度，24小時(shí)專人值班監(jiān)護(hù)。4執(zhí)行ICU管理制度及ICU探視制度。5病歷質(zhì)量按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。6消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)

7、行。7醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施。（二）措施：1嚴(yán)格執(zhí)行ICU工作常規(guī)。2ICU醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，執(zhí)行聯(lián)合查房、病歷討論制度，認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握病情及變化，及時(shí)會(huì)診和討論，及時(shí)處理病情變化。3及時(shí)與患者及近親屬加強(qiáng)溝通，通報(bào)病情及診療計(jì)劃等。4嚴(yán)格交接班，班班交接，床頭交接。5非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，戴口罩。6患者的家屬需留下電話號(hào)碼，以便必要時(shí)及時(shí)取得聯(lián)系，按我院ICU探視制度探視。7保持儀器、設(shè)備完好，建立儀器使用登記制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護(hù)、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)

8、掉電源。8.加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合目標(biāo)考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。四、新生兒室安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施（一）標(biāo)準(zhǔn)：1.新生兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度，濕度，通風(fēng)良好。2.新生兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及無菌操作技術(shù)。工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。4.病歷質(zhì)量按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行；5.醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施。（二）措施：1.室內(nèi)每日通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒。2.新生兒室有醫(yī)護(hù)人員24小時(shí)守護(hù)。嚴(yán)格交接班制度，必須床旁交

9、接。嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理異常情況。3.工作人員進(jìn)入新生兒室應(yīng)戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應(yīng)洗凈手。4.新生兒室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。5.新生兒使用腕帶識(shí)別。6.新生兒應(yīng)逐日稱量體重，按要求接種預(yù)防疫苗。7.及時(shí)與家長交流溝通，通報(bào)新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。8.加強(qiáng)質(zhì)量控制、查和考核，納入每月綜合目標(biāo)考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。五、內(nèi)窺鏡室安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施（一）標(biāo)準(zhǔn)：1.診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和人流程執(zhí)行。2.檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。3

10、.消毒滅菌按照內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范和傳染病防治法等執(zhí)行。4.檢查報(bào)告及時(shí).描述準(zhǔn)確，有活體組織病理檢查者以病理報(bào)告為準(zhǔn)。5.醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施。（二）措施：1.操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對(duì)）禁忌癥，檢查前必須進(jìn)行病情評(píng)估，做好檢查前各項(xiàng)準(zhǔn)備，做好肝功能，HBV，HCV標(biāo)記物檢查，異常者，嚴(yán)格消毒隔離。2.HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人使用專用內(nèi)窺鏡。每月進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)，并記錄。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查。4.對(duì)高?；颊哌M(jìn)行檢查時(shí)，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場(chǎng)搶救準(zhǔn)備，征得患者及家屬同意后由經(jīng)治醫(yī)師陪同進(jìn)行。5.檢查前必須履行告

11、知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書，操作結(jié)束后即刻完成有創(chuàng)診療操作記錄。6.加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合目標(biāo)考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。六、產(chǎn)房安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施（一）標(biāo)準(zhǔn)：1.產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。2.產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。3.產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)值班制。4.工作人員無傳染病者。非工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。5.產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀2小時(shí)，無特殊情況才可送回病房。6.出生后的新生兒須做全身檢查，測(cè)體重，驗(yàn)留腳印、系手圈等，然后送病房。7.病歷質(zhì)量按

12、照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。8.工作人員進(jìn)入產(chǎn)房時(shí)，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。9.醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施。（二）措施：1.值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度；2.產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時(shí)補(bǔ)充和更換。3.應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密測(cè)血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況；4.產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細(xì)菌培養(yǎng)?？梢苫颊哂袀魅静〉漠a(chǎn)婦，分娩時(shí)應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時(shí)消毒處理，分娩結(jié)束后，及時(shí)整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，

13、各種物品歸還原位。每周打清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一次，各種消毒液按規(guī)定更換。5.接生人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。6.新生兒出生后要及時(shí)讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況。7.加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合目標(biāo)考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。七、血液透析室管理標(biāo)準(zhǔn)與措施（一）標(biāo)準(zhǔn)：1.血液透析室建立并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量檢測(cè)制度、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、設(shè)備運(yùn)行記錄與檢修制度等制度。2.血液透析室保持空氣清新，光線充足，環(huán)境安靜，符合醫(yī)院感染控制的要求

14、。1)清潔區(qū)達(dá)到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定III類環(huán)境的要求；2)清潔區(qū)每日進(jìn)行有效的空氣消毒；3）每次透析結(jié)束更換床單、被單，對(duì)透析間內(nèi)所有的物品表面及地面進(jìn)行消毒擦拭。3.血液透析室建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān)測(cè)，分析原因并進(jìn)行整改，如存在嚴(yán)重隱患，應(yīng)當(dāng)立即停止收治患者，并將在院患者轉(zhuǎn)出。1）血液透析室設(shè)立隔離治療間或隔離區(qū)域，配備專門的透析操作用品車，對(duì)乙型肝炎、丙型肝炎患者進(jìn)行隔離透析，工作人員人員相對(duì)固定。2）醫(yī)護(hù)人員和患者更衣區(qū)分開設(shè)置，根據(jù)實(shí)際情況建立醫(yī)護(hù)人員通道和患者通道。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋，對(duì)患者進(jìn)行治療或者護(hù)理操作時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)療

15、護(hù)理常規(guī)和診療規(guī)范。3）根據(jù)設(shè)備的要求定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗、消毒，定期進(jìn)行水質(zhì)檢測(cè)，確保符合質(zhì)量要求。每次消毒和沖洗后測(cè)定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍。4）血液透析室建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度。（二）措施：1.透析用水每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，采樣部位為反滲水輸水管路的末端，細(xì)菌數(shù)不能超出200cfu/ml。2.透析液每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，在透析液進(jìn)入透析器的位置收集標(biāo)本，細(xì)菌數(shù)不能超過200cfu /ml。3.透析液、透析用水每三個(gè)月進(jìn)行1次內(nèi)毒素檢測(cè)，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素不能超過2EU/ml。4.定期進(jìn)行自行配置透析液溶質(zhì)濃度的檢測(cè)，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。5.透析用水的化學(xué)污染物情況每年測(cè)定一次，軟水硬度及游離氯檢測(cè)每周進(jìn)行1次，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。6.透析管路預(yù)沖后必須4小時(shí)內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖，隔日使用需要重新消毒。肝素鹽水、促紅細(xì)胞生成素等藥物現(xiàn)用現(xiàn)配。7.血液透析室建立規(guī)范合理的透析診療流程，制定嚴(yán)格的接診制