放射科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準(共3頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上放射科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準填報日期： 年 月 日 評價指標評價要點評價方法評分一、科室管理（20分）1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。計6分1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。計1.5分使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，扣1.5分。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師均已注冊。計1.5分有執(zhí)業(yè)醫(yī)師未注冊的，扣1.5分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師無超范圍執(zhí)業(yè)。計1.5分發(fā)現(xiàn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)的，扣1.5分。4、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)范和常規(guī)。計1.5分發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)范和常規(guī)的，扣1.

2、5分。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。計8分。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責。重點包括放射科工作制度；CT、DR室工作管理制度；診斷報告書寫制度；集體讀片制度；X線機操作及保養(yǎng)制度；差錯事故登記及分析制度；安全防護管理制度；放射科主任工作職責；放射科醫(yī)師工作職責；放射科技師工作職責；放射科護士工作職責等。 計4分?？剖抑饕?guī)章制度及崗位職責不完善，缺一項扣0.5分?？蹪M4分為止。2、本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關(guān)規(guī)章制度。計4分。發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)護人員未能執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度和履行相應(yīng)職責者，發(fā)現(xiàn)一次扣1分?？蹪M4分為止。3、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及

3、醫(yī)療救援任務(wù)。計3分1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預案。計1.5分。無相應(yīng)預案扣1.5分。2、有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。計1.5分。無聯(lián)系渠道扣1.5分。4、嚴格落實質(zhì)量管理要求，不斷自我改進與提高。計3分1、每月召開科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作會議。計1.5分。未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全會議扣1.5分。2、針對本月存在的質(zhì)量與安全問題，提出改進措施。計1.5分。發(fā)現(xiàn)問題，缺改進措施及督辦記錄扣1.5分。 二、患者服務(wù)與患者安全（10分）1、就診環(huán)境和服務(wù)態(tài)度。計3分。1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。計1分。環(huán)境臟亂，一次扣0.5分。2、保護患者的隱私，尊重民族習慣、宗

4、教信仰。計1分。存在泄露患者隱私，不尊重患者民族習慣、宗教信仰的，一次扣0.5分。3、對待患者耐心細致、熱情周到，不無故拖延檢查或推諉患者。計1分。對待患者粗暴，故意拖延檢查或推諉患者的，一次扣0.5分。2、患者投訴與糾紛處理。計1分。科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負責處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。計1分?？剖椅唇⑼对V渠道，或有投訴記錄無整改意見的，一次扣0.5分。3、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份。計1分。在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，使用包括姓名、性別、床號等方法確認患者身份。計1分。未執(zhí)行查對制度，患者身份弄錯的，一次扣0.5分。 4、建立差錯事故登記制度。計1分。建

5、立差錯事故登記制度，并對事故原因進行登記分析。計1分。未建立差錯事故登記制度，或有差錯事故無登記分析的，一次扣0.5分。5、認真執(zhí)行“危急值”報告制度。計4分。1、科室制定急需報告臨床的“危急值”臨界標準。計2分。1、科室未制定“危急值”臨界標準扣2分。2、對超過臨界標準的患者須第一時間通知管床醫(yī)師。計2分。2、超過臨界標準未及時告知臨床，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分?？蹪M2分為止。三、急診放射質(zhì)量控制與持續(xù)改進（20分）加強急診放射質(zhì)量管理，不斷提高急診質(zhì)量。計20分。1、科室應(yīng)設(shè)置急診搶救綠色通道，對所有急診病人和各類危急重患者實行優(yōu)先搶救、優(yōu)先檢查，與醫(yī)療相關(guān)的手續(xù)后補辦的原則。計4分。未按規(guī)定設(shè)

6、置急診搶救綠色通道扣2分。有搶救綠色通道不執(zhí)行，扣2分。2、急診放射項目能24小時滿足臨床需要。計2分。不能提供24小時急診放射檢查扣2分。3、急診檢查迅速及時，節(jié)假日急診1小時內(nèi)到達。計5分。急診檢查不及時，未造成重大后果的發(fā)現(xiàn)一次扣1分，扣滿5分為止；造成重大后果的5分全扣并按醫(yī)院規(guī)定處罰。4、及時完成急診影像報告，結(jié)果報告時間30分鐘。計5分。未在規(guī)定時間內(nèi)出具報告，未造成重大后果的發(fā)現(xiàn)一次扣1分，扣滿5分為止；造成重大后果的5分全扣并按醫(yī)院規(guī)定處罰。5、急診放射應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì)人員對影像報告進行審核及發(fā)放。計2分。 未按規(guī)定執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。扣滿2分為止。6、急診放射質(zhì)量控制符合臨床

7、影像質(zhì)量控制要求。計2分。 急診放射質(zhì)量達不到臨床影像質(zhì)量控制要求，發(fā)現(xiàn)一次扣1分?？蹪M2分為止。四、臨床影像質(zhì)量控制與持續(xù)改進（35分）1、實行影像全程質(zhì)量管理，確保影像檢查質(zhì)量。計17分。1、放射檢查前質(zhì)量控制：（1）科室應(yīng)制定各項“影像檢查項目患者準備須知”，并在預約時告知患者及相應(yīng)臨床科室；（2）特殊檢查項目預約時間不超過48小時；（3）當班醫(yī)生對影像檢查申請單進行審查，對有疑問或者不符要求的申請單及時與臨床醫(yī)師溝通；（4）做好影像檢查時藥物、試劑過敏等突發(fā)事件的搶救預案。計4分。 未按相應(yīng)要求執(zhí)行，一次扣0.5分?？蹪M4分為止。 2、放射檢查期間質(zhì)量控制：（1）科室制定各專業(yè)影像操作

8、流程；（2）影像技術(shù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行影像標準流程。（3）科室負責對放射診療程序進行評審和確認。計3分。未按相應(yīng)要求執(zhí)行，一次扣0.5分?？蹪M3分為止。3、放射檢查后質(zhì)量控制：（1）影像檢查結(jié)果的審核、發(fā)布、評價和解釋由專人負責；（2）影像檢查完畢后設(shè)備應(yīng)回復起始功能狀態(tài)。計2分。未按相應(yīng)要求執(zhí)行，一次扣0.5分?？蹪M2分為止。4、照片質(zhì)量：X線、CT照片質(zhì)量標準：（1）位置正確，符合申請要求；（2）對比度、清晰度好。（3）姓名編號、日期完整，無錯號，排列整齊，（4）被照主要部位顯示完整，無重疊、無飾品遮蓋。（5）造影片充盈滿意，顯影清晰，充分顯示解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)，提供滿意的診斷依據(jù)。計8分。抽查X線

9、片、CT片各10份，發(fā)現(xiàn)一份不符要求扣0.5分，扣滿8分為止。2、及時發(fā)放影像報告，確保影像診斷質(zhì)量。計16分。1、影像報告發(fā)放及時。（1）急診影像檢查結(jié)果報告時間30分鐘；（2）常規(guī)影像檢查結(jié)果報告時間門診2小時，住院8小時；（3）大型影像設(shè)備CT、各種造影檢查及疑難病例報告時間門診24小時，住院48小時。計5分。抽查X線片、CT報告單各10份，未在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)放報告發(fā)現(xiàn)一例扣1分，扣滿5分為止。2、影像報告書寫規(guī)范：（1）主要項目填寫齊全；（2）字跡清楚，無錯別字，無涂改；（3）簽全名，住院醫(yī)生、進修生書寫的報告必須有上級醫(yī)師審核。計2分。抽查X線片、CT報告單各10份，發(fā)現(xiàn)一份報告不符合

10、要求扣0.5分，扣滿2分為止。3、影像報告診斷準確，診斷符合率90%。計7分。抽查X線片、CT報告單各10份，診斷符合率90%不扣分，低于90%，每降低5%扣0.5分。扣滿7分為止。4、每月應(yīng)進行疑難病例集體讀片及討論，必要時邀請臨床科室共同參與。計2分。無疑難病例讀片及討論扣2分。3、數(shù)字化影像資料管理。計2分。影像資料保存完整，可自動存取與調(diào)閱。無資料保存扣2分，保存不全，缺一份扣0.1分。五、儀器設(shè)備的管理與持續(xù)改進（7分）加強儀器設(shè)備的日常維護保養(yǎng)工作，保持設(shè)備正常運轉(zhuǎn)。計7分。1、建立科室設(shè)備操作規(guī)程，并制成操作手冊或上墻明示。計1分。未按規(guī)定執(zhí)行扣1分。2、科室應(yīng)有專人負責設(shè)備的保

11、養(yǎng)及維護，并有完整的保養(yǎng)及維護記錄。計1分。未按規(guī)定執(zhí)行扣1分。3、設(shè)備在使用前，應(yīng)對相關(guān)技術(shù)人員進行專業(yè)培訓，并取得上崗許可證方可上崗操作。計1分。未按規(guī)定執(zhí)行扣1分。4、科室應(yīng)定期對設(shè)備儀器的功能狀態(tài)進行檢查。計1分。未按規(guī)定執(zhí)行扣1分。5、積極配合藥械部建立設(shè)備儀器檔案。計1分。未按規(guī)定執(zhí)行扣1分。6、擬定維修備品、備件的申購計劃。計1分。未按規(guī)定執(zhí)行扣1分。7、對擬降檔使用或報廢的儀器設(shè)備，提出意見和建議。計1分。未按規(guī)定執(zhí)行扣1分。五、其它（8分）1、醫(yī)院感染防控。計3分。按照醫(yī)院感染管理辦法要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。 計3分。1、 工作人員上班時衣帽整齊，給病人檢查前后應(yīng)洗手，執(zhí)行不到位一次扣0.5分。2、 做好醫(yī)療廢物和生活垃圾的分類管理，醫(yī)療廢物與生活垃圾混合存放的，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分。3、 嚴格執(zhí)行傳染病上報制度，登記好傳染病陽性結(jié)果并及時上報，存在漏報現(xiàn)象的，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分。2、放射防護。計5分。嚴格執(zhí)行各項放射防護規(guī)章制度，有環(huán)境防護、工作人員與受檢者防護。計5分。1、 對放射科工作人員進行規(guī)定的放射防護知識培訓，有未取得市放射防護知識培訓合格證上崗者扣1分。2、 對放射工