擴(kuò)張性心肌病護(hù)理查房

1、擴(kuò)張性心肌病疾病查房任愛蘭病例一般情況v 患者杜夏仙，女性，69歲，因反復(fù)胸悶氣促10余年，再發(fā)10天于6.30以擴(kuò)張性心肌病，心律失常（房顫，室早），心力衰竭（級(jí)）收住?；颊呱裰厩宄?，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，心界向左下擴(kuò)大，心律絕對(duì)不齊，肝脾肋下未及，腹軟，無(wú)壓痛與反跳痛。雙下肢無(wú)浮腫。患者主訴乏力，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)心悸氣促，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹脹腹痛?；颊呒覍僖蟛恍蠭CD治療，于7.12出院。檢驗(yàn)檢查異常結(jié)果：v 血鈉132.7mmol/L,pro-B鈉尿鈦1138pg/mlv 心超，左心增大，左室收縮功能降低，二尖瓣輕中度返流，主動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣輕度返流，主動(dòng)脈硬化。LVDd68mm,EF63

2、%.v 動(dòng)態(tài)心電圖：異位心律，房顫，伴差異傳導(dǎo)，成對(duì)室早，短串性室性心動(dòng)過速。v 胸片，雙肺增殖灶。v 頸動(dòng)脈椎動(dòng)脈硬化病患治療v 螺內(nèi)脂片20mg,qdv 泰嘉50mg,qdv 速尿片20mg.qdv 卡托普利片6.25mg.qdv 地高辛片0.125mg.qdv 美托洛爾片11.875mg.qdv NS250mg+鹽酸川芎嗪120mg.，ivgtt,qd擴(kuò)張型心肌病-DCM起病緩慢，任何年齡均可發(fā)病，以3050 歲多見原發(fā)性心肌疾病導(dǎo)致一側(cè)或雙側(cè)心臟擴(kuò)大以收縮功能減退的原因不明的心肌病心臟擴(kuò)大心力衰竭心律失常栓塞基本特征病因：v 感染v 短暫的原發(fā)性心肌損傷(如接觸毒性物質(zhì))v 心肌炎v

3、某些因素(如酒精)v 許多損傷累及心臟的纖維支架系統(tǒng)特發(fā)性家族性遺傳性病毒性擴(kuò)張性心肌病病程1心衰前期心衰前期2心衰期心衰期 3難治性心衰期難治性心衰期X線心臟輕度擴(kuò)大，心電圖非特異性改變，超聲心動(dòng)圖左室舒張末期內(nèi)徑為56.5cm，EF40%50% 極度疲勞、乏力、氣促、心悸，舒張?jiān)缙诒捡R律超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑為6.57.5cm，EF20%40%肝腫大，水腫，腹水。反復(fù)心衰，合并有各種心律失常。部分患者血栓栓塞或猝死。心臟擴(kuò)大、奔馬律、肺和體循環(huán)淤血DCM- -病理病理室壁變薄室壁變薄全心擴(kuò)大全心擴(kuò)大纖維瘢痕纖維瘢痕 附壁血栓附壁血栓瓣膜及冠狀瓣膜及冠狀動(dòng)脈正常動(dòng)脈正常 心肌病分型：

4、v 擴(kuò)張型心肌病v 肥厚型心肌病v 限制型心肌病、v 置心律失常性右室心肌病v 未分類的心肌病v 特異性心肌病 臨床表現(xiàn)v 進(jìn)行性乏力或進(jìn)行性勞動(dòng)耐力下降、勞力性呼吸困難、端坐呼吸以及陣發(fā)性夜間呼吸困難等左心衰的表現(xiàn)，病變晚期可同時(shí)出現(xiàn)右心衰的癥狀：如肝臟大、上腹部不適以及周圍性水腫v 各種快速或緩慢型心律失常v 心、腦、腎或肺栓塞v 其發(fā)生可能與肺動(dòng)脈高壓、心包受累、微血管性心肌缺血以及其他不明因素有關(guān)。充血性心力衰竭充血性心力衰竭心律失常心律失常 栓塞栓塞胸痛胸痛心電圖v 第一度房室傳導(dǎo)阻滯 v 非特異性ST-T異常Q波v 室性早博v 心房肥大v 左束支后分支阻滯 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)核素顯像

5、異常心臟彩超心臟彩超左心室擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，二尖瓣三瓣在收縮時(shí)關(guān)閉不全致返流。左室容積增大，左室射血分?jǐn)?shù)下降。一大 二小 三薄 四弱 心室腔明顯擴(kuò)大二尖瓣開放幅小.與擴(kuò)大的心室腔相對(duì)較小超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)室間隔與左室后壁運(yùn)動(dòng)減弱室間隔及左室后壁多變薄診斷v缺乏特異性v心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常，結(jié)合超聲心動(dòng)圖證實(shí)心腔擴(kuò)大與心臟彌漫性運(yùn)動(dòng)減弱即應(yīng)考慮本病的可能v除外各種病因明確的器質(zhì)性心臟病1995年中華心血管病學(xué)會(huì)診斷參考標(biāo)準(zhǔn)v心臟擴(kuò)大、心室收縮功能減低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可發(fā)生栓塞和猝死等并發(fā)癥。v心臟擴(kuò)大X線檢查心胸比0.5，超聲心動(dòng)圖示全心擴(kuò)大，尤以左心

6、室擴(kuò)大為顯，左室舒張期末內(nèi)徑2.7cm/m2，心臟可呈球型。v3.心室收縮功能減低超聲心動(dòng)圖檢測(cè)室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，射血分?jǐn)?shù)小于正常值。嗜酸性粒細(xì)胞增多 白細(xì)胞增多竇速 低電壓 心房或心室肥大 T波低平或倒置, 房顫心內(nèi)膜增厚和心內(nèi)膜下心肌纖維化心內(nèi)膜增厚心室腔縮小，心尖部鈍角化舒張期心室壓力曲線早期下陷晚期高原波形實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖心電圖心肌活檢心肌活檢左室造影左室造影心導(dǎo)管心導(dǎo)管（一）風(fēng)濕性心臟病（二）心包積液 （三）高血壓性心臟?。ㄋ模┤毖孕募〔。ㄎ澹┫忍煨孕呐K病（六）繼發(fā)性心肌病鑒別診斷鑒別診斷伴舒張期雜音且在心衰時(shí)較響。左房、左室或右室心尖搏動(dòng)常不明顯。超聲檢查:心包內(nèi)多量

7、液體平段心肌病舒張壓多不超過110mmHg，心衰好轉(zhuǎn)后血壓下降。眼底、尿常規(guī)、腎功能正常常40歲有冠心病,以左室擴(kuò)大為主；核素分布稀疏多支病變?cè)缒臧l(fā)病左室不大紫紺較著如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、血色病、淀粉樣變性、糖原累積癥、神經(jīng)肌肉疾病等治療治療（一）一般治療：1.早期診斷，積極尋找并治療病因。2.營(yíng)養(yǎng)缺乏者予以糾正。3.與長(zhǎng)期飲酒有關(guān)，需戒酒。4.與細(xì)菌感染有關(guān)，應(yīng)使用抗生素控制及消除感染。5.產(chǎn)后心肌病應(yīng)勸其避孕或絕育。6.限制活動(dòng)，適當(dāng)休息。7.對(duì)有心力衰竭或活動(dòng)性心肌炎患者，則應(yīng)臥床休息8 避免勞累、呼吸道感染，預(yù)防心衰 1.1.按心衰抗心律失?？鼓委?2.2.能量合劑，中藥，足量維

8、生素C 3. .有感染者，有效抗生素控制感染。腎上腺皮質(zhì)激素 4.4.受體阻滯劑 5. 5.雙心腔起搏治療 6. 6.阻斷自身免疫反應(yīng) 7.心臟移植 全人工心臟 心肌成形術(shù) 左心室減容術(shù)藥物治療藥物治療v 受體阻滯劑，提高心搏及射血分?jǐn)?shù)?？ňS地洛改善左室收縮功能，改善存活率。從小劑量開始至最大耐受量，一般不作為第一線藥，在強(qiáng)心利尿基礎(chǔ)上應(yīng)用。注意心率心律變化，如有竇性心動(dòng)過緩，AVB應(yīng)禁用。不可突然停藥，應(yīng)逐漸減量。v 鈣通道阻滯劑，地爾硫卓，心功能改善明顯，改善心胸比與LVEDd減小,LVEF增加。安全有效。早期干預(yù)。服藥時(shí)可與食物一起服用，服藥期間禁酒。v 抗凝劑，使心肌纖維化及收縮功能下

9、降。合并房顫，久臥不動(dòng)或利尿劑者易發(fā)生。無(wú)禁忌癥。華法林應(yīng)用 每日或隔日查PT INR2-2.5,飲食中免維生素K豐富的食物如綠色蔬菜。避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免受傷。如有牙齦出血，鼻子，小便出血及時(shí)報(bào)告。DCM治療v常規(guī)強(qiáng)心劑、利尿劑、ACEI等藥物治療外，v第三代鈣離子拮抗劑阿羅地平v第三代受體阻滯劑如卡維地洛v甲狀腺素和生長(zhǎng)激素的療效有爭(zhēng)議，v雙腔心臟起搏器用于DCM療效有爭(zhēng)議，vACEI能用于伴頑固性陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)的DCM患者。v射頻消融能用于伴慢性心房撲動(dòng)的DCM患者護(hù)理問題v 活動(dòng)無(wú)耐力，與心排血量減少有關(guān)v 氣體交換受損，與肺部感染有關(guān)v 知識(shí)缺乏，v 有受傷的危險(xiǎn)，與心律

10、失常引起的暈厥有關(guān)v 潛在并發(fā)癥，心律失常，猝死v 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，與電極片的使用及電除顫有關(guān)v 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與長(zhǎng)期食欲下降有關(guān)v 潛在并發(fā)癥，洋地黃中毒動(dòng)脈栓塞5“P”征v （1）疼痛 由于組織的缺血缺氧引起的劇烈疼痛。v （2）蒼白 并有皮膚厥冷。v （3）麻木 患肢遠(yuǎn)端呈長(zhǎng)襪型感覺喪失區(qū)。v （4）運(yùn)動(dòng)障礙 肌力減弱，甚至麻痹。v （5）動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失動(dòng)脈栓塞的觀察與護(hù)理v 早期間歇性跛行，遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。v 肢體慢性缺血皮膚萎縮變薄發(fā)亮、骨質(zhì)疏松、肌萎縮、毛發(fā)脫落、趾甲增厚變形。后期靜息痛，皮溫減低、發(fā)紺，肢體遠(yuǎn)端壞疽和潰瘍。v 急性動(dòng)脈栓塞無(wú)側(cè)支循環(huán)者

11、，表現(xiàn)為疼痛、蒼白、厥冷、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙和動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和消失。v 疼痛，最早癥狀，漸向遠(yuǎn)處伸延。約20%最先出現(xiàn)麻木。v 皮色和皮溫改變，皮膚呈臘樣蒼白。小島狀紫斑。淺表靜脈萎癟，毛細(xì)血管充盈緩慢，腓腸肌呈生面團(tuán)樣。進(jìn)一步發(fā)展，肌肉可僵直，患肢皮溫下降，肢體的遠(yuǎn)段最明顯。腹主動(dòng)脈末端栓塞者，皮溫改變約在雙側(cè)大腿和臀部，髂總動(dòng)脈約大腿下部，股總動(dòng)脈約在大腿中部，腘動(dòng)脈約在小腿下部。v 動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，近端動(dòng)脈搏動(dòng)可能增強(qiáng)。v 麻木、運(yùn)動(dòng)障礙，患肢遠(yuǎn)端呈長(zhǎng)襪型感染喪失區(qū)，近端有感覺減退區(qū)，再近端可有感覺過敏區(qū)，患肢還可有針刺樣感覺，肌力減弱，甚至麻痹，出現(xiàn)不程度的手足下垂。動(dòng)脈栓塞v （1）一般治療 患者絕對(duì)臥床，取頭高腳低位，使下肢低于心臟