胸痛的診療思路.

1、胸痛的診療思路胸痛是急診科經(jīng)常面對(duì)的問(wèn)題。有資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的5%20%，在三級(jí)醫(yī)院里更是占了 20%30%。隨著生活方式改變和人口老齡化，在急診 科因胸痛就診的病人數(shù)量有逐漸增加的趨勢(shì)。 任何物理、 化學(xué)、機(jī)械和生物的刺激，如機(jī)械 壓迫、化學(xué)刺激、外傷、炎癥、腫瘤刺激心臟大血管的感覺(jué)纖維、氣管、支氣管和食管的迷 走感覺(jué)纖維以及膈神經(jīng)的傳入纖維等，均可引起胸痛感覺(jué)。另外， 由于牽扯痛機(jī)制，內(nèi)臟的 傳入沖動(dòng)還可引起體表相應(yīng)部位的疼痛感。 心肌缺血局部乳酸等物質(zhì)對(duì)傳入神經(jīng)的刺激可引 起下頜、頸左肩、左臂的疼痛感。胸部包括胸壁各層（皮膚、肌肉、肋間神經(jīng)、肋骨、胸骨、胸椎直

2、至胸膜壁層 ）、心臟、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、氣管、食管、縱隔以及肺的病變或損傷均可 引起胸痛。所以胸痛是多因性癥狀。急性胸痛的臨床表現(xiàn)各異， 病情千變?nèi)f化， 危險(xiǎn)性也存在著較大的區(qū)別。 有一個(gè)回顧性 研究發(fā)現(xiàn)在最后確診為急性冠脈綜合征的 15608 名急性胸痛病人中，有 2992 人在急診科被 診斷為非心源性胸痛。 另一個(gè)研究則顯示將近 3%在急診室被診斷為非心源性胸痛的病人回 家后在 30 天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。但是如果把一些預(yù)后良好的胸痛誤診為嚴(yán)重心血管事 件，則又會(huì)增加病人的顧慮和心理負(fù)擔(dān)， 帶來(lái)不必要的醫(yī)療花費(fèi)甚至身體的創(chuàng)傷。 因此，對(duì) 急性胸痛病人給予快速鑒別診斷， 同時(shí)對(duì)其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)

3、確的評(píng)估并作出及時(shí)、 正確的處置， 是目前急診醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)之一。常見(jiàn)的急性胸痛鑒別診斷思路是從病因的角度，將其分為心源性胸痛與非心源性胸痛。 進(jìn)而按照胸痛發(fā)生病因的病理解剖部位， 進(jìn)行鑒別診斷。 但是， 并不是所有的心源性胸痛均 是致命性胸痛或者提示在急診處置階段會(huì)發(fā)生嚴(yán)重預(yù)后不良的后果，例如結(jié)核性心包炎； 同時(shí)，也有一部分非心源性胸痛患者病情危重或者隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，例如張力性氣胸。 另外，由于多種原因可導(dǎo)致急性非心源性胸痛， 急診醫(yī)生往往需要為患者安排一系列相關(guān)檢 查，然后通過(guò)這些檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷。 但現(xiàn)實(shí)情況是， 由于急診有限的時(shí)空環(huán)境與醫(yī)療 資源， 急診醫(yī)生往往面對(duì)眾多疾

4、病的 “可能性 ”無(wú)從選擇。 因此，將心源性或非心源性胸痛作 為病情評(píng)估的起始點(diǎn)，不便于體現(xiàn)急診 “救人、治病 ”的工作原則。本章介紹的胸痛病例從不同的方面討論急診醫(yī)生如何面對(duì)急性胸痛患者。如本書(shū)總論中所述， 先救人后治病是急診的基本工作原則。 在這一前提下， 急診醫(yī)生應(yīng)從病情危重程度的 角度進(jìn)行鑒別診斷， 并展開(kāi)急診救治。而越是嚴(yán)重的疾病，其預(yù)后就越具有時(shí)間依賴性，應(yīng) 當(dāng)在限定時(shí)間內(nèi)完成目標(biāo)導(dǎo)向性治療。對(duì)急性胸應(yīng)痛病人的處理應(yīng)注意這樣兩個(gè)原則： 其一， 要快速排除最危險(xiǎn)、 最緊急的疾 病，如急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等；其二，對(duì)不能明確診斷的病人 應(yīng)常規(guī)留院觀察病情演變，嚴(yán)

5、防發(fā)生離院后猝死這類嚴(yán)重心臟事件。具體處理流程如下：（1）首先判斷病情嚴(yán)重性， 對(duì)生命體征不穩(wěn)定的病人， 應(yīng)立即開(kāi)始穩(wěn)定生命體征的治療； 同時(shí)開(kāi)始下一步處理；（2）對(duì)生命體征穩(wěn)定的病人，首先獲取病史和體征；（ 3 ）進(jìn)行有針對(duì)性的輔助檢查；（ 4）在上述程序完成后能夠明確病因的病人立即開(kāi)始有針對(duì)性的病因治療，如急性心肌梗死者盡快進(jìn)行冠脈再通治療，對(duì)急性氣胸病人盡快予以抽氣或引流等；（ 5 ）對(duì)不能明確病因的病人，留院觀察一段時(shí)間，一般建議6 個(gè)小時(shí)左右。一、接診 急診醫(yī)生接診胸痛患者后，應(yīng)首先評(píng)估患者的生命體征：神志，心率，呼吸，血壓（不 包括體溫，因?yàn)轶w溫測(cè)量需要一定時(shí)間） ，這個(gè)評(píng)估過(guò)程應(yīng)

6、盡可能的短暫。如果發(fā)現(xiàn)患者生 命體征不平穩(wěn)（例如神志不清）或者有生命體征迅速惡化的趨勢(shì)（例如嚴(yán)重低血壓狀態(tài)） 應(yīng)立即將患者送入復(fù)蘇間，準(zhǔn)備或?qū)嵤┬姆文X復(fù)蘇。這時(shí)候，無(wú)論是何種病因引起的胸痛， 首先應(yīng)當(dāng)按照心肺腦復(fù)蘇 ABCDE 的程序（詳見(jiàn)有關(guān)章節(jié)） ，穩(wěn)定患者生命體征，處理威脅 患者生命的病理狀態(tài)。如果患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)，可進(jìn)行下一步診療步驟。二、病史對(duì)生命體征穩(wěn)定的病人， 首先獲取病史和體征。 在本書(shū)總論中我們?cè)榻B， 急診診斷實(shí) 際上是建立在 “概率論 ”基礎(chǔ)上的診斷。鑒別不同疾病的發(fā)病的 “概率 ”主要是從一般情況，病 史，體檢，輔助檢查四方面展開(kāi)。據(jù)美國(guó) MIRNET 的資料，在青

7、壯年人群中，神經(jīng)肌肉源 性疼痛（包括肋軟骨炎）占 36% ，胃腸源性疼痛占 19%，而心源性疼痛僅占 16%。在年輕 人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中， 功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤?常見(jiàn)的有心神經(jīng)官能癥、 過(guò)度 通氣綜合征等。實(shí)際上 ,女性絕經(jīng)期前，如無(wú)危險(xiǎn)因素 （如家族史、高血壓、血脂紊亂和糖尿 ?。?很少發(fā)生冠心病。 但是在 60 歲以上的人群中， 心源性胸痛所占比例大大高于 50%。因此， 了解患者的年齡，性別， ,社會(huì)心理因素，吸煙、糖尿病、高脂血癥、左室肥厚、高血壓等 病史和家族史對(duì)于評(píng)估患者的胸痛病因至關(guān)重要。 同時(shí)，上述一些基礎(chǔ)資料也是評(píng)估患者胸 痛危險(xiǎn)分層的重要依據(jù)。一般而言， 胸痛

8、的特征主要通過(guò)五方面來(lái)描述，即疼痛部位與放射部位、疼痛性質(zhì)、疼 痛時(shí)限、 誘發(fā)因素、 緩解因素和伴隨癥狀， 這些特征中往往隱含著具有診斷和鑒別診斷意義 的線索， 因此這些特征是醫(yī)生接診急性胸痛病人時(shí)需要重點(diǎn)詢問(wèn)的內(nèi)容， 相當(dāng)部分的胸痛病 人單純依靠詳細(xì)的病史詢問(wèn)就可以基本診斷：1 部位和放射部位位于胸骨后的胸痛， 常提示是心絞痛、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、食管疾病以及縱隔 疾病等；以心前區(qū)為主要疼痛部位的胸痛則見(jiàn)于心絞痛、 急性心包炎、 左側(cè)肋間神經(jīng)炎、肋 軟骨炎、帶狀皰疹等；胸部側(cè)面的疼痛則往往發(fā)生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋間肌炎； 肝臟或膈下病變也可以表現(xiàn)為右側(cè)胸痛； 局限于心尖區(qū)或左乳

9、頭下方的胸痛多為心神經(jīng)官能 癥等引起的功能性胸痛，也可以是結(jié)腸脾曲綜合征等。與胸痛部位一樣，放射部位也是提示胸痛病因的重要線索。放射到頸部、下頜、左臂尺 側(cè)的胸痛往往是心臟缺血性胸痛的典型癥狀， 此外也可見(jiàn)于急性心包炎。 放射到背部的胸痛 可見(jiàn)于主動(dòng)脈夾層、 急性心肌梗死。 放射到右肩的右胸痛常提示可能為肝膽或是膈下的病變。2 疼痛性質(zhì)相當(dāng)一部分疾病引起胸痛在疼痛性質(zhì)上具有一定的特征性， 比如心臟缺血性胸痛。 當(dāng)病 人將自己胸部的不適感描述為壓迫性、壓榨性、悶漲感或是 “重物壓迫感 ”、 “帶子捆緊感 ” 時(shí)，強(qiáng)烈支持是心肌缺血性胸痛， 最典型的情況是病人通過(guò)在胸前緊緊握拳來(lái)描述他的不適 感。

10、而刀割樣銳、痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。 主動(dòng)脈夾層發(fā)生時(shí)多表現(xiàn)為突發(fā)的 撕裂樣劇痛，具有較強(qiáng)的特征性。表現(xiàn)為針扎樣或電擊樣瞬間性疼痛的可見(jiàn)于功能性胸痛、 肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、 食管裂孔疝。胸壁的疼痛往往定位明確， 而胸腔內(nèi)臟器病變引起的 疼痛多無(wú)法清楚定位。3 疼痛時(shí)限疼痛持續(xù)的時(shí)限對(duì)胸痛具有較強(qiáng)的鑒別診斷價(jià)值， 特別是對(duì)于心肌缺血性胸痛和非心肌 缺血性胸痛的鑒別。只是一瞬間或不超過(guò) 15 秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能 為肌肉骨骼神經(jīng)性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛。持續(xù) 2 至 10 分鐘的胸痛，多 為穩(wěn)定性胸痛，而持續(xù) 10 到 30 分鐘的則多為不穩(wěn)定心絞痛。

11、持續(xù)30 分鐘以上甚至數(shù)小時(shí)的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹、骨骼疼痛，這些疾病的疼痛 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不易在短時(shí)間內(nèi)緩解。4 誘發(fā)和緩解因素心肌缺血性胸痛， 特別是勞力性心絞痛多由勞力或是情緒激動(dòng)誘發(fā)， 而休息或含服硝酸 甘油后，由于心臟氧耗需求的減少，胸痛即可緩解。大多數(shù)心絞痛在含服硝酸甘油后 3到 5 分鐘內(nèi)即可以明顯緩解， 15 分鐘以上不緩解的則可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。食 管痙攣的胸痛多在進(jìn)食冷液體時(shí)誘發(fā)， 有時(shí)也可以自行發(fā)作， 含服硝酸甘油后可以部分緩解， 但起效較心絞痛要慢。 除食管痙攣所致的胸痛外， 其他非心肌缺血性胸痛都無(wú)法用硝酸甘油 緩解。 急性

12、胸膜炎引起的胸痛常與呼吸和胸部運(yùn)動(dòng)有關(guān)， 深呼吸可以誘發(fā)其加重， 屏氣時(shí)可 以減輕。 肌肉骨骼和神經(jīng)性胸痛往往在觸摸或胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重。 而功能性胸痛多與情緒低落 有關(guān)，過(guò)度通氣性胸痛則由呼吸過(guò)快誘發(fā)。 Mallory-Weiss 綜合征則往往在劇烈嘔吐后發(fā)生。 由此可見(jiàn)，了解胸痛的誘因和緩解因素有助于分析可能的病因。5 伴隨癥狀不同病因引起的胸痛有不同的伴隨癥狀。 胸痛伴皮膚蒼白、 大汗、 血壓下降或休克可見(jiàn) 于急性心肌梗死、 主動(dòng)脈夾層、 主動(dòng)脈竇瘤破裂或急性肺栓塞。 胸痛伴咯血提示可能是肺栓 塞、支氣管肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病。胸痛伴隨發(fā)熱可見(jiàn)于大葉性肺炎、急性胸膜炎、 急性心包 炎等急性感染性

13、疾病。當(dāng)胸痛同時(shí)伴有明顯的呼吸困難時(shí)往往提示病變嚴(yán)重累及心肺功能， 如急性心肌梗死、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫等多種情況。伴有吞咽困難 的胸痛則提示食管疾病的存在。 而當(dāng)胸痛病人出現(xiàn)明顯的焦慮、 抑郁、 唉聲嘆氣癥狀時(shí)應(yīng)該 想到心神經(jīng)官能癥等功能性胸痛的可能。三、體格檢查在急診條件下， 對(duì)于急性胸痛病人， 一般不可能進(jìn)行全面、系統(tǒng)的體格檢查， 因?yàn)槎鄶?shù) 情況下病情不允許醫(yī)生有充分的時(shí)間這樣做。 而且令人遺憾的是心臟體征在胸痛病人中很少 有特異性改變， 因此對(duì)鑒別診斷無(wú)太多幫助。 因此重要的是要有針對(duì)性、 有目的性地根據(jù)病 人的病史特征和個(gè)人的臨床思維分析進(jìn)行一些重點(diǎn)查體。急性胸痛

14、患者查體的一般原則：先易后難，優(yōu)先排查危及生命的危重癥，在堅(jiān)持 “一元 論”的基礎(chǔ)上，要兼顧既往疾病。老年患者，左側(cè)持續(xù)胸痛 3 小時(shí)。從發(fā)病概率上推測(cè)，心血管源性可能性大。但是，有 沒(méi)有可能是其他原因呢？從發(fā)病概率上推測(cè)， 心血管源性可能性大。 但是， 有沒(méi)有可能是其 他原因呢？如果我們打開(kāi)患者衣服， 看到沿肋間隙走行的水皰， 那診斷高度懷疑是帶狀皰疹 引起的胸痛。 雖然該病的發(fā)病率并不高， 但鑒別診斷簡(jiǎn)單到只需養(yǎng)成做心電圖同時(shí)， 認(rèn)真檢 查一下患者皮膚， 就能很快的給患者一個(gè)初步的病情評(píng)估。 因此在患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)的 前提下，類似過(guò)程簡(jiǎn)單而結(jié)論明確的查體要首先進(jìn)行。65歲老年男性患者，

15、在家蹲馬桶站起時(shí)突發(fā)胸痛并呼吸困難1h,現(xiàn)面色紫紺，端坐呼吸。既往有吸煙，高血壓，慢性阻塞性肺氣腫，糖尿病史。我們的重點(diǎn)是放在“心 ”心肌梗死心衰？還是 “肺”肺大皰破裂 張力性氣胸？還是 “大血管 ”主動(dòng)脈夾層 或者肺動(dòng)脈栓塞？在所有急性胸痛中， 主動(dòng)脈夾層是最為兇險(xiǎn)的疾病之一。 因此， 任何劇烈 胸痛的患者，應(yīng)首先觸摸四肢的動(dòng)脈搏動(dòng)。雖然， 四肢動(dòng)脈搏動(dòng)正常不能除外該病，但如果 患者四肢血壓不對(duì)稱甚至未觸及， 與既往有較大差別， 則下一步診療方向應(yīng)高度懷疑主動(dòng)脈 夾層。 此外，有時(shí)主動(dòng)脈弓部的夾層可以在胸骨上窩出現(xiàn)異常搏動(dòng)； 頸靜脈充盈或怒張可見(jiàn) 于心包壓塞。對(duì)于胸痛患者， 胸部檢查自然是

16、重點(diǎn)。但是由于對(duì)心源性胸痛的 “強(qiáng)調(diào) ”，在急診實(shí)踐中 又常常被忽略或簡(jiǎn)化。 應(yīng)注意肺部呼吸音改變情況、 有無(wú)胸膜摩擦音等情況。 如果聽(tīng)診發(fā)現(xiàn) 上面的患者單側(cè)呼吸音消失， 應(yīng)懷疑是否有氣胸可能 （引起單側(cè)呼吸音減低的大塊肺栓塞患 者很少能存活到達(dá)急診室，因此從發(fā)病概率角度，較少考慮） 。如果發(fā)現(xiàn)雙肺密布濕羅音， 則診療方向又有所側(cè)重（心肌梗死 心衰）。胸痛患者的腹部體征也需要關(guān)注，應(yīng)注意有無(wú)壓痛，尤其是劍突下、膽囊區(qū)部位。不要 忘了檢查下肢有無(wú)腫脹，是否有下肢深靜脈血栓形成的依據(jù)。四、輔助檢查隨著社會(huì)發(fā)展和科技進(jìn)步， 急診醫(yī)生能夠使用的輔助檢查手段越來(lái)越多。 但在急診條件 下不可能全部都應(yīng)用。

17、如何選擇取舍，是接診醫(yī)生必須要解決的問(wèn)題。對(duì)于急性胸痛患者， 應(yīng)根據(jù)患者的病史， 初步的體格檢查結(jié)果， 有針對(duì)性的開(kāi)展輔助檢查。 在選擇其他輔助檢查 時(shí)，特別應(yīng)注意幾個(gè)原則： 1、有效、安全、簡(jiǎn)單的完成輔助檢查，2、注意靈敏度與特異度的統(tǒng)一， 3、注意風(fēng)險(xiǎn)與效益的統(tǒng)一。安排輔助檢查時(shí)，還要注意統(tǒng)籌學(xué)安排。急性胸痛的 診療不同于其它急診病癥， 有很強(qiáng)的時(shí)間依賴性。 利用不同輔助檢查的等待結(jié)果的時(shí)間， 合 理安排下一項(xiàng)輔助檢查， 可以有效的減少患者確診的等待時(shí)間， 例如在等待血液生化結(jié)果回 報(bào)的時(shí)間里，可以做多次心電圖檢查。對(duì)于急性心肌梗死， 冠狀動(dòng)脈造影是毫無(wú)疑義的 “金標(biāo)準(zhǔn) ”。但是對(duì)于每一名

18、胸痛患者進(jìn) 行冠脈造影顯然并不現(xiàn)實(shí)。而心電圖因其無(wú)創(chuàng)，可重復(fù)， 簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)， 成為急性胸痛患者的 首選輔助檢查。急診科對(duì)胸痛的患者應(yīng)爭(zhēng)取在 10 min 內(nèi)完成臨床檢查，描記 18 導(dǎo)聯(lián)心電 圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7V9、V3RV5R）并進(jìn)行分析。心電圖是急診醫(yī)生懷疑急性胸痛因 急性心肌缺血所導(dǎo)致時(shí) 經(jīng)常要尋找”的一項(xiàng)指標(biāo)。心電圖檢查可將病人分為3組：ST段抬高、ST段壓低（> 1mV和ST段無(wú)變化。對(duì)懷疑 ACS病人進(jìn)行危險(xiǎn)分級(jí)有重要的意義。 雖然急診科醫(yī)生常無(wú)法肯定一個(gè)心梗患者究竟發(fā)展為 Q 波心梗，還是非 Q 波心梗，但最初 的評(píng)價(jià)和治療可依據(jù)有無(wú)ST段抬高、ST段壓低和T波改變來(lái)決

19、定。如果病史支持心肌缺血診斷，則大約 29 % 的胸痛病人的 ST > 1 mV ；22 % > 2 mV 。 15%的胸痛病人且 1 mV >ST > 0 患有急性心肌缺血。其敏感度 = 77 %, 特異性 = 97%；且 具有確定診斷的價(jià)值。但是應(yīng)當(dāng)注意：心電圖的錯(cuò)誤率約為1 - 10% ；特別是不同操作者的變化率 = 14 % （ST > 2 mV） ，產(chǎn)生錯(cuò)誤的主要原因是心電圖導(dǎo)聯(lián)的放置位置， 其次是患者的 體位。 大約有 70 % 的急性下壁心肌缺血， 30 %的急性前壁心肌缺血存在鏡像現(xiàn)象。其特異性 93 %, 敏感度 69%。如果沒(méi)有室性間傳導(dǎo)問(wèn)題，

20、則有更多價(jià)值。鏡像強(qiáng)度與較差預(yù)后相 關(guān)，在 V1 、 V2、 V3 上有較大價(jià)值。并不是患者的ST段抬高就一定意味著心肌缺血（例如Brugada綜合征或急性心包炎）。反之， ST 段沒(méi)有改變也不意味著不存在心肌損傷。實(shí)際上，50AMI 患者在急診室時(shí)的心電可能是正常的。而且，沒(méi)有任何心電圖改變的非ST段抬高型心肌梗死是不存在的。除了ST 變化，還應(yīng)當(dāng)注意 R 波的高度，因?yàn)槠渲饕韰⑴c收縮心肌細(xì)胞的電向量總和。對(duì)于 持續(xù)胸痛的患者， 反復(fù)心電圖檢查并對(duì)比其變化比單份心電圖更有意義。特別是對(duì)有陳舊性心肌梗死或者既往有束支傳導(dǎo)阻滯的患者。有研究報(bào)道， 對(duì)于急性心肌缺血， 急診床旁超聲比心電圖具有

21、更高的敏感性和特異度， 可以 發(fā)現(xiàn)室壁階段運(yùn)動(dòng)障礙并觀察血管再開(kāi)通的治療效果。 雖然床旁超聲也具有無(wú)創(chuàng)、 可重復(fù)的 特性，但在實(shí)際應(yīng)用中， 即使在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家， 具備急診心臟超聲條件的急診科并不多見(jiàn)， 而且在心臟超聲結(jié)果受操作者影響較大， 很難成為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。 因此床旁心臟超聲診斷急性 心肌缺血目前僅僅停留在科研階段。但是，如果患者的病史、體征提示可能存在心包填塞， 或者人工心臟瓣膜植入術(shù)后的患者發(fā)生劇烈胸痛合并心臟雜音， 那么應(yīng)當(dāng)創(chuàng)造條件行心臟超 聲檢查。并不是每一名患者都需要做胸部放射檢查。如果病史、癥狀典型，心電圖有動(dòng)態(tài)變化， 急性心肌梗死診斷即可成立， 此時(shí)需要迅速開(kāi)通 “責(zé)任血管

22、”，而外出行胸部放射檢查會(huì)增加 患者的危險(xiǎn)， 延誤治療時(shí)機(jī)。 但是如果患者胸痛合并一側(cè)呼吸音減弱或消失， 胸部放射檢查 （胸部 CT 或胸片）是必須完成的內(nèi)容。另一方面，在大部分醫(yī)院，患者需要離開(kāi)急診室進(jìn) 行放射檢查，一定要充分評(píng)估外出檢查的風(fēng)險(xiǎn)。如果沒(méi)有急性氣胸的表現(xiàn)， 一般而言， 胸腹 部的影像檢查（ X 線，超聲）建議放在血液化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)以后再做。這樣可以對(duì)病情有一個(gè) 比較全面的了解，做影像檢查也會(huì)有的放矢。在安排血液化驗(yàn)時(shí)， 也應(yīng)結(jié)合患者的病史與臨床表現(xiàn)有所側(cè)重。 應(yīng)當(dāng)特別注意敏感性與 特異性的選擇。例如乳酸脫氫酶（ LDH ）在心肌梗死中升高，但是 LDH 升高在相當(dāng)多的引 起胸痛的

23、疾病同樣存在，因此，胸痛患者檢測(cè) LDH 既不能排除診斷，也不能確定診斷，只 是對(duì)診斷有 “參考意義 ”，作用還十分有限。類似這種指標(biāo)，在急診科盡量少開(kāi)展，以減少患 者在就診過(guò)程中不必要的醫(yī)療支出。在 WHO 新修訂的急性心肌梗死診斷指南中， 心肌生化標(biāo)記物的重要性被大大提高。 心 肌生化標(biāo)記物的相應(yīng)解讀在本章的急性心肌梗死病例中會(huì)有詳細(xì)介紹。 本文側(cè)重從接診胸痛 的角度，介紹進(jìn)行心肌生化標(biāo)記物檢測(cè)的注意事項(xiàng)。雖然 CK-MB 是心肌的特異標(biāo)記物，但正常人可能有5U/L 的 MB ，可占總 CK 的 5。在橫紋肌損傷引起的胸痛（肋間肌損傷）時(shí)， CK 明顯升高， CK-MB 也會(huì)隨之升高，但比

24、 例依然不超過(guò)5%-8%。因此在檢測(cè) CK-MB時(shí)，應(yīng)同時(shí)檢測(cè) CK，重點(diǎn)觀測(cè)它們的比例。在 某些腺癌中，還會(huì)出現(xiàn) CK-MB 大于 CK 的現(xiàn)象，這主要是兩種酶的檢測(cè)方法不同，腫瘤分 泌的蛋白形成干擾。肌鈣蛋白 T 或 I 是新近應(yīng)用于臨床的心肌標(biāo)記物。 有研究表明肌鈣蛋白升高的價(jià)值比臨 床指標(biāo)和心電圖價(jià)值更大；特異性，敏感性均優(yōu)于肌酸激酶（CK ）。但是，在急性胸痛患者中，如果患者有腎臟病史或有腎功能不全的表現(xiàn)（無(wú)尿，少尿或尿蛋白） ，應(yīng)同時(shí)查腎功能。因?yàn)?TNT 或 TNI 均由腎臟排泄，在腎臟清除率降低的情況下， TNT 會(huì)升高，但一定不代表 心肌損傷。多次復(fù)查 TNT 有一定的意義。但這往往需要數(shù)小時(shí)后才能有結(jié)果。此外，即使 患者沒(méi)有腎臟病史， 如果患者需要行急診介入治療， 而急診介入需要使用造影劑， 了解患者 腎功能， 對(duì)避免造影劑腎損害有重要意義。 因此， 在接診懷疑急性心血管疾病的急性胸痛患 者，同時(shí)應(yīng)查腎功能。在安排輔助檢查時(shí)， 應(yīng)考慮患者病情是否會(huì)因輔助檢查而發(fā)生變化，要盡量確?；颊咴跈z查過(guò)程中病情平穩(wěn)。 如果在檢查過(guò)程中或者檢查本身對(duì)患者存在風(fēng)險(xiǎn)，一定要充分告知家屬，取得配合與理解。急診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，所安排的檢查是確定性檢查還是排除性檢查。