急性冠脈綜合癥的救治進展

1、急性冠脈綜合癥的救治進展浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 王建安 董樑過去幾年里，我們對心血管疾病空前關注和投入，其原因于心血管疾病在全球都導致很高的發(fā)病率和病死率密不可分。僅僅在美國，2007年美國政府在治療心血管疾病中的預算就達到了4000億美元1。急性冠脈綜合癥（acute coronary syndrome）就是臨床中最常見的心血管急癥之一。這種由不穩(wěn)定斑塊導致的突發(fā)冠脈事件具有相當大的破壞性，這類患者也成為急診室里的常客。在美國，急性冠脈綜合癥可以造成超過1500萬人次/年的急癥就診量。43%為不穩(wěn)定心絞痛，36%為非ST抬高型心肌梗塞，21%為為ST抬高型心肌梗塞1。針對不同的患者和疾病

2、發(fā)展階段，國際心血管界陸陸續(xù)續(xù)出臺了從多的指南。隨著臨床知識的不斷積累，急性冠脈綜合癥的治療指南也在不斷進行修改。熟練的掌握和運用這些指南成為一線臨床醫(yī)生把握ACS治療現狀和發(fā)展方向的捷徑。2007年ACC/AHA的不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型ACS指南提示對于有高度危險發(fā)生死亡或心肌梗塞的患者，強烈推薦早期的侵入性治療策略（通過介入手術或者外科搭橋手術來恢復冠脈血流）2。這些ACS高?；颊甙朔磸托慕g痛和缺血發(fā)作；心肌生物標幟物升高的患者；心電圖檢查中出現新的或者懷疑有新的ST段壓低的患者；出現心力衰竭或新出現的或加重的二尖瓣返流的癥狀或體征的患者；非侵入性檢查提示高危風險的患者；血液動

3、力學不穩(wěn)定的患者；出現持續(xù)性的室性心動過速的患者；6個月內接受過PCI治療；既往接收過外科搭橋手術；TIMI評分和GRACE評分數值高；左室射血分數小于40%。與之前的指南不同，抗凝血治療被作為I級推薦。不管是普通肝素、依諾肝素、比伐盧定還是磺達肝癸鈉，都被作為I級推薦在早期侵入性策略中實施。氯吡格雷的推薦負荷劑量為300600mg。磺達肝癸鈉應該說來是近年來ACS藥物治療中的進展之一。根據OASIS-5研究的提示，磺達肝癸鈉具有更低的心血管不良事件發(fā)生率和出血率，比依諾肝素和普通肝素表現都要優(yōu)越，因此也得到了I級推薦。目前，普通肝素推薦在入院后48小時內使用，而磺達肝癸鈉和依諾肝素則可以用7

4、天甚至用到出院。對于有可能接受CABG治療的患者，應該應用普通肝素。除此之外，受體阻滯劑、嗎啡以及維生素的地位也有了變動2。靜脈應用受體阻滯劑由于COMMIT研究的結果從I級推薦變?yōu)榱薎Ia級。而口服的受體阻滯劑仍然是I級推薦。CRUSADE研究結果預示了嗎啡可能帶來不良結果，于是嗎啡也從I級推薦降為IIa級。而葉酸、B族維生素以及維生素E這類的藥物也被明確的歸為III級（不建議使用），提示它們到目前為止沒有任何臨床研究證明它們對于心肌梗塞的二級預防有什么好處。對于ST段抬高型的ACS，進展也很多?，F在的指南更加強調搶救時間，從患者就診到接受PCI治療的時間的建議由原來的120分鐘縮減到90分

5、鐘以內。而患者在未接受急診室醫(yī)生醫(yī)治前，口服硝酸甘油片的推薦劑量也由3片減少到了1片。院前醫(yī)療人員可以用溶栓評分和顱內出血評分表來判斷是否溶栓。但是如果強調如有可能盡量應用PCI治療而不是溶栓。對于75歲以上的患者，由于考慮到會增加顱內出血風險，不推薦進行半劑量的溶栓以及應用依諾肝素。在急診PCI時推薦使用阿昔單抗，低級別推薦依替巴肽。建議以口服的受體阻滯劑最為起始治療而不是用靜脈的受體阻滯劑；建議在有收縮功能不全患者同時有不能耐受血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類藥物的，可以使用血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）類藥物代替；對于出現了心力衰竭卻沒有腎功能不全的患者以醛固酮拮抗劑聯(lián)合ACEI

6、治療3。F. Zijlstra. 等人2003年做的匯萃研究中可以發(fā)現直接PCI可降低AMI病人短期和長期的死亡率，以及MACE (心血管死亡/再梗死/中風/再手術）的發(fā)生風險，優(yōu)于溶栓治療。直接PCI最突出的優(yōu)點是顯著降低短期和長期的再發(fā)心肌缺血。因此對ST段抬高型心梗（STEMI）患者，建議直接PCI。建議在胸痛6小時內行PCI，最好不要超過12小時。超過24小時到7天進行PCI是否有利仍在爭論中，但是主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生率明顯高于6小時和14天之后。對多支血管病變,直接PCI時只處理犯罪血管；直接PCI中建議常規(guī)植入支架；在STEMI中不管是直接植入支架還是球囊擴張后再植入

7、支架均被證實是有益的。對溶栓禁忌的患者建議行直接PCI；對溶栓禁忌的患者盡管沒有進行直接PCI的隨機研究,但大量的病例顯示在這一部分患者行直接PCI是安全有效的。對溶栓失敗后建議挽救性PCI；Cleverland臨床研究發(fā)現STEMI溶栓失敗后，挽救性PCI組死亡與嚴重心力衰竭的發(fā)生率從保守組的16下降到6。挽救性PCI的療效優(yōu)于再次的溶栓或保守治療；挽救性PCI時不管是直接支架還是球囊擴張后再支架植入的療效優(yōu)于單純的球囊成形術。心源性休克時應行急診PCI；心源性休克時不能行急診PCI及CABG時應給于溶栓；強烈推薦在心源性休克時運用主動脈內囊反搏。即使溶栓成功，在其后應行早期PCI術；成功溶

8、栓后應行早期PCI治療可降低院內再梗死率及2年的死亡率，在溶栓后進行PCI術比例高的國家心梗的死亡率較低。12小時內未接受再灌注治療STEMI患者是否應該行PCI尚無一致的意見；如12小時內未接受再灌注治療，延遲的溶栓治療對減少梗死面積和恢復心功能無益,晚期PCI的作用尚待有關研究結果的公布。但有研究認為對于挽救“冬眠”和“鈍抑”心肌，晚期PCI仍然有重要作用。關于PCI后抗血小板治療更新非?？?，2005年ACC/AHA/SCAI的指南中患者接受支架植入后的藥物推薦4：裸支架植入后應用阿司匹林325mg（而不是81mg）至少30天，雷帕霉素涂層支架至少3個月，紫杉醇涂層支架至少6個月；PCI前

9、應用氯吡格雷600mg負荷劑量；PCI后至少聯(lián)合應用氯吡格雷6個月；當患者出現肝素介導的血小板減少癥時應用比伐盧定替代5。而到了2007年ACC/AHA/SCAI/ACS/ADA聯(lián)合的指南中提到6：如果藥物涂層支架植入后氯吡格雷的應用不足12個月可能帶來支架內血栓風險的增加。而早在2006年，美國的食品藥品管理局（FDA）就建議藥物涂層支架植入后至少聯(lián)合使用氯吡格雷和阿司匹林至少12個月。這就要求臨床醫(yī)生一定要在藥物涂層支架植入前就必須對患者進行雙聯(lián)抗血小板治療重要性的教育。有些情況下，患者因為其他的醫(yī)生，比如牙醫(yī)的要求，在有創(chuàng)操作前停止雙聯(lián)抗血小板治療。但是一定建議患者在停藥前一定要得到心內

10、科醫(yī)生的確認。對于不能堅持雙聯(lián)抗血小板治療的患者，或有高出血風險的患者或在未來12個月中可能接受外科手術需要停用抗血小板治療的患者，應該選用裸金屬支架而不是藥物涂層支架。而裸支架的雙聯(lián)抗血小板時期要求和原來一致，30天。關于ACS患者的二級預防，也有從多的建議：戒煙，治療高血壓、糖尿病，控制血脂，運動鍛煉，減肥，以及ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑、受體阻滯劑、抗血小板類藥物、甚至流感疫苗的注射。2006年，AHA/ACC更新了這方面的指南7。與以往的差別主要在LDL的目標值更低了；擴展了ACEI或ARB的應用范圍，把懷疑存在左室功能不全的患者也歸納進來；醛固酮拮抗即和氯吡格雷的應用范圍；要求所

11、有的心血管疾病患者都建議注射流感疫苗7。對于特殊人群，如合并糖尿病的ACS患者，歐洲心臟病協(xié)會和歐洲糖尿病研究會也有相應的指南。主要強調早期應用胰島素進行血糖控制，但是重要的是并沒有具體的血糖控制目標8。此外，建議合并糖尿病的ACS患者與那些沒有糖尿病的ACS患者接受同樣類型的藥物，包括抗血小板藥物，溶栓藥物，ACEI和受體阻滯劑。長期的二級預防來說，合并糖尿病的患者LDL水平要求更低（70mg/al），糖化血紅蛋白小于6.5%?？偟恼f來，ACS的救治在可以預見的將來都一直會是醫(yī)學界非常重視的一類疾病。事實證明，對ACS患者進行標準化的救治程序與治療流程是提高救治水平的關鍵。就此2006年，A

12、CC/AHA就曾經專門出臺了相關的指南9。該指南專門用來描述心肌梗塞患者的治療標準，包括了ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗塞。標準化治療內容包括：患者到達醫(yī)院后以及在出院帶藥里的阿司匹林的使用情況；到達醫(yī)院后以及在出院帶藥里的受體阻滯劑的使用；低密度膽固醇（LDL）的評估情況；對那些LDL水平超過100mg/dl的患者的降血脂藥物的使用情況；對射血分數小于40的患者ACEI或ARB藥物的使用情況；對ST段抬高型心肌梗塞患者溶栓的時間；到達醫(yī)院到接受PCI的時間；ST段抬高型心肌梗塞患者接受溶栓或PCI等再灌注治療的比例；干預戒煙的情況等。做為一線的臨床醫(yī)生就應該參照指南為患者提供標準化的醫(yī)療

13、服務，不斷提高對ACS患者的治療質量。參考文獻1. Rosamond W, Flegal K, Friday G, et al. Heart disease and stroke statistics2007 update: a report from the American Heart Association statistics committee and stroke statistics committee. Circulation 2007;115:e69171. (Erratum in Circulation 2007;115(5):e172.)3. Antman EM, Anb

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