科技成果評價申請表

1、科技成果評價申請表成果名稱:完成單位:申請單位：（蓋章）申請日期：年月日評價機構(gòu)：四川省科學(xué)技術(shù)信息研究所受理日期：年月日經(jīng)辦人:（簽字）四川省科學(xué)技術(shù)信息研究所二O六年制填表說明1、科技成果評價申請表：本表規(guī)格為標(biāo)準(zhǔn)A4紙，豎裝。必須打印或鉛印， 字體為4號字。2、成果名稱：要準(zhǔn)確表達(dá)成果的技術(shù)領(lǐng)域、特征和先進(jìn)性，字?jǐn)?shù)一般在 30 字之內(nèi)。3、完成單位：指承擔(dān)該項目主要研制任務(wù)的單位。由二個以上單位共同完成時，原則按計劃任務(wù)書或技術(shù)合同中研制單位的順序由第一完成單位填寫，如有變化，填寫前，完成單位必須協(xié)商一致。4、申請單位：名稱必須與單位公章完全一致。二個以上單位完成的，原則 按計劃任務(wù)書或

2、合同書中第一承擔(dān)單位提出申請， 如有變化，在提出申請鑒定以 前，各完成單位必須協(xié)商一致。5、申請日期：以申請單位蓋章日期為準(zhǔn)。6受理日期：指申請單位將本評價申請表送達(dá)評價單位的日期，由經(jīng)辦人 填寫并簽字。7、申請表中的“科技成果名稱”必須寫全稱，并與封面上的科技成果名稱 完全一致。8、成果類別：在符合的成果類別前打“V”。9、研究起止時間：是指該項成果開始和最終完成研究或開發(fā)的時間，應(yīng)以 計劃任務(wù)書或合同、協(xié)議書上的時間為準(zhǔn)。10、成果形式：在符合的成果形式前打“V” 。11、單位名稱：即圭寸面上的申請單位。12、單位地址：指鑒定申請單位的通信地址，要依次寫明省、市（區(qū)）、縣、 街和門牌號碼。

3、13、單位屬性：在相應(yīng)的單位屬性前打“V” 。14、聯(lián)系人：是指申請單位的該項成果的技術(shù)負(fù)責(zé)人。15、評價目的：是指對成果評價后的具體應(yīng)用做出說明。16、成果密級：根據(jù)國家有關(guān)科技保密的規(guī)定而確定的密級。17、成果所處階段：在符合的階段前打“V”。18、知識產(chǎn)權(quán)狀況：是指該成果的自主知識產(chǎn)權(quán)情況， 類別包括但不限于專 利、軟件著作權(quán)、動/植物新品種、集成電路布圖設(shè)計專有權(quán)、新藥證書、論著 等，請寫明名稱、有效編號。19、經(jīng)濟效益：指該成果推廣應(yīng)用產(chǎn)生的直接經(jīng)濟效益（一）基本信息成果名稱成果類別應(yīng)用技術(shù)基礎(chǔ)研究軟科學(xué)研究研究起止時間成果形式新技術(shù) 新工藝 新產(chǎn)品 新材料 新裝備 農(nóng)業(yè)、生物新品

4、種 礦產(chǎn)新品種論文 著作 其他單位名稱單位地址單位屬性口獨立科研機構(gòu)口大專院校 口醫(yī)療機構(gòu)口企業(yè) 口其他聯(lián)系人聯(lián)系電話E-mail傳真評價目的申報獎勵成果轉(zhuǎn)化項目驗收 其他成果密級口無口秘密口機密口絕密成果所處階段實驗室小試 中試產(chǎn)品市場化產(chǎn)品知識產(chǎn)權(quán)狀況口發(fā)明專利口實用新型專利口軟件著作權(quán)口出版著作口論文口其他（可多選）經(jīng)濟效益（萬元）產(chǎn)值利潤稅收（二）內(nèi)容簡介一、任務(wù)來源及項目簡介（計劃項目應(yīng)寫明計劃名稱及編號，計劃外的應(yīng)說明是橫向委托或自選項目，簡要說明項目立項背景（研究背景）總體思路、主要研究內(nèi)容、關(guān)鍵技術(shù)及技術(shù)路線 ）二、應(yīng)用領(lǐng)域和技術(shù)原理三、性能指標(biāo)（寫明計劃書或合同書要求的主要性

5、能指標(biāo)和實際達(dá)到 的性能指標(biāo)，以檢測報告中數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）四、與國內(nèi)外同類技術(shù)比較五、成果的創(chuàng)造性、先進(jìn)性六、作用意義（直接經(jīng)濟效益和社會意義）七、推廣應(yīng)用的范圍、條件和前景八、存在的問題和改進(jìn)意見（三）主研人員名單序 號姓名性別出生年月技術(shù) 職稱文化 程度是否留 學(xué)歸國工作單位對成果創(chuàng)造性貢獻(xiàn)12345678注：主研人員超過8人可加附頁（四）評價委托方提供資料清單本人/本單位/本機構(gòu)承諾提供以下資料：口研究工作報告（必備）口研究技術(shù)報告（必備）口經(jīng)濟效益分析（必備）口科技查新報告（必備）口推廣應(yīng)用證明（必備，兩家以上應(yīng)用單位）口檢測報告（根據(jù)項目需要提供）口質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（檢測報告所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、國家標(biāo)準(zhǔn)、國際標(biāo)準(zhǔn)）口與本成果相關(guān)的授權(quán)專利證書口成果技術(shù)匯報PPT（必備）口特殊行業(yè)需要提供的相應(yīng)證明材料口能證明本成果技術(shù)水平的其他材料承 諾 書四川省科學(xué)技術(shù)信息研究所：本人/本公司/本單位鄭重承諾，本人/本公司/本單位完全了解科 技成果評價的有關(guān)規(guī)定，此次申請的科技成果評價，所提交的申請表 和評價