檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定申請書模板(DOC)

1、附件 13：檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定申請書檢驗檢測機構(gòu)名稱（印章）：主管部門名稱（印章）：申 請 日 期：國家認證認可監(jiān)督管理委員會編制填表須知1 、本申請書須用墨筆填寫或計算機打印，字跡應清楚。2 、本申請書填寫頁數(shù)不夠時可用A4 紙附頁，但須連同正頁編為第 頁，共 頁。3 、本申請書 “主管部門”是指檢驗檢測機構(gòu)的行業(yè)主管部 門或上級法人單位（獨立法人單位不需填此項） 。4 、本申請書所選“ ”內(nèi)劃“” 。本申請書的每一 項須由檢驗檢測機構(gòu)如實填寫，若出現(xiàn)不真實信息，將記入檢驗 檢測機構(gòu)“誠信檔案” 。5 、本申請書 須經(jīng)檢驗檢測機構(gòu)法定代表人及被授權(quán)人（適用時）簽名有效。6 、本申請書適用于

2、首次、變更、復查和其他申請。1、概況1.1 檢 驗 檢 測 機 構(gòu) 名 稱 ： 地 址 ：郵 編 ：傳 真 ： E-mail ：負責人：職 務 ：固 定 電 話 ：手 機 ：聯(lián)絡(luò)人：職 務 ：固 定 電 話 ：手 機 ：1.2 所 屬 法 人 單 位 名 稱 （ 若 檢 驗 檢 測 機 構(gòu) 是 法 人 單 位 的 不 填 此 項 ）：地 址 ：郵 編 ：傳 真 ：E-mail負責 人 ：職 務 ：固 定 電 話 ：1.3 主 管 部 門 名 稱 （ 若 無 主 管 部 門 的 此 項 不 填 ）：地 址 ：郵編 ：傳 真 ：E-mail負責 人 ：職 務 ：固 定 電 話 ：1. 4 檢 驗

3、檢 測 機 構(gòu) 設(shè) 施 特 點 ：固 定 臨 時 可 移 動 多 場 所 1.5 法 人 類 別1. 5.1 獨 立 法 人 檢 驗 檢 測 機 構(gòu)社 團 法 人 事 業(yè) 法 人 企 業(yè) 法 人 其 他 1.5.2 檢 驗 檢 測 機 構(gòu) 所 屬 法 人 （ 非 獨 立 法 人 檢 驗 檢 測 機構(gòu) 填此 項 ）社 團 法 人 事 業(yè) 法 人 企 業(yè) 法 人 其 他 2、申請類型及證書狀況2.1 資 質(zhì) 認 定首 次 變 更 復 查 其 他 2.2 已 獲 資 質(zhì) 情 況 ：證書有效期至：資 質(zhì) 認 定 證書編號：3、申 請 資質(zhì) 認定 的專 業(yè) 類 別4、檢驗檢測機構(gòu)資源4.1 檢 驗檢測

4、機 構(gòu)總?cè)藬?shù) ：名高級 專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；中級專 業(yè)技術(shù)職稱名 ，占 ； 初級 專業(yè) 技術(shù) 職稱名， 占 ； 其他 名 ，占%。4.2 檢 驗檢測 機 構(gòu)設(shè)備設(shè) 施資產(chǎn)情 況。固 定資 產(chǎn)原 值：萬元 。儀 器 設(shè) 備 總 數(shù) ：臺 （ 套 ）。產(chǎn) 權(quán)狀 況 ： 自 有 %；租用 %；合 資 %。4.3 檢 驗檢測 機 構(gòu)總面積m2 。檢驗檢測場地面積：m2；溫恒面積：m2；戶外 檢驗檢測場地面積 ：m2 。場地產(chǎn)權(quán) 狀況： 自有 %； 租用%；其他% 。4.4 多 場所名 稱 地點（適 用時）：4.5 本 次新申 請 的地點（ 適用時）：5、附 表附表 1：檢 驗檢 測能 力申 請 表

5、 附 表 2.1 ： 授 權(quán) 簽 字 人 申 請 匯 總 表 附 表 2.2 ： 授 權(quán) 簽 字 人 申 請 表 附表 3：組 織機 構(gòu)框 圖 附表 4：檢 驗檢 測人 員一 覽 表 附表 5：儀 器設(shè) 備（ 標準 物 質(zhì)） 配置 表 附 表 6: 檢驗檢測機構(gòu)法人性質(zhì)變更審批表 附 表 7: 檢驗檢測機構(gòu)人員變更備案審批表附 表 8: 檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定標準（方法）變更審批表附 表 9: 取消檢驗檢測能力審批表附 表 10: 檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定名稱變更審批表6、隨申請書提交的附件6.1 典型檢驗檢測報告或證書（每個類別 1 份） 6.2 質(zhì)量手冊（1 套）6.3 程序文件（1 套）6.4

6、 其 他證明 文 件：6.4.1 法人地位證明文件（適用于首次、復查）6.4.1.1 獨立法人檢驗檢測機構(gòu)需提供法人登記 /注冊證書6. 4. 1.2 非獨立法人檢驗檢測機構(gòu)需提供下列材料：檢驗檢測機構(gòu)設(shè)立批文所屬法人單位法律地位證明文件法人授權(quán)文件最高管理者的任命文件6.4.2 固定場所產(chǎn)權(quán) /使用權(quán)證明文件6.4.3 管理體系內(nèi)審、管理評審記錄（適用于首次、復查評審） 6.4.4 從事特殊領(lǐng)域檢驗檢測人員資質(zhì)證明（適用時）7、希 望評審時間：年 月 日8、檢驗檢測機構(gòu)自我承諾8. 1 本檢驗檢測機構(gòu)遵守 中華人民共和國計量法 、中華人民共和國認證認可條例 、檢 驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定管理辦法等

7、相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。8.2 本檢驗檢測機構(gòu)符合檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定評審準則及相關(guān)評審補充要求。8. 3 本檢驗檢測機構(gòu)保證所提交的申請內(nèi)容均為真實信息。檢驗檢測機構(gòu)法定代表人簽名：日期:檢驗檢測機構(gòu)被授權(quán)人簽名（適用時）：日期:附表 1：檢驗檢測能力申請表序號類別 （產(chǎn)品 / 項目 / 參 數(shù)）產(chǎn)品/項目 /參數(shù)依據(jù)的標準（方法）名稱 及編號（含年號）限制范圍說明序號名稱一家用電器1.1#1電冰箱1.2#2電視機2.1#2.2#注： “檢驗檢測能力”應依據(jù)國家、行業(yè)、地方、國際、區(qū)域標準。依據(jù)其他標準或方法的，應在“說明”中注明； 以產(chǎn)品標準申請檢驗檢測能力的，對于不具備檢驗檢測能力的

8、參數(shù)，應在“限制范圍”中注明；只能檢驗檢 測“產(chǎn)品標準”的非主要參數(shù)的，不得以產(chǎn)品標準申請； 不含檢驗檢測方法的各類產(chǎn)品標準、限值標準可不列入資質(zhì)認定的能力范圍，但在出具檢驗檢測報告或證書 時可作為判定依據(jù)直接使用； 多實驗場所的檢驗檢測機構(gòu)，應按不同實驗場所分別填寫本表 ; 本表對“家用電器”的填寫僅為“示例” 。檢驗檢測機構(gòu)可不受本“示例”限制，依據(jù)自身行業(yè)特點填寫。示 例：“家用電器” ，以漢字數(shù)字（一、二、三 ）為序，設(shè)立通欄填寫檢驗檢測大類；以阿拉伯數(shù)字（1、2、3）為序，填寫類別 （產(chǎn)品 /參數(shù) /項目） ；以次級阿拉伯數(shù)字（ 1.1、1.2、1.3）為序，填寫產(chǎn)品 /參數(shù) /項目

9、的名稱； 可使用 xls 文件格式制作。附表 2.1 ：授權(quán)簽字人申請匯總表序號姓名職務 /職稱申請授權(quán)簽字領(lǐng)域備注正體簽名檢驗檢測機構(gòu)最高管理者簽名：附表 2.2 ：授權(quán)簽字人申請表檢驗檢測機構(gòu)地址 ：姓名：性別：出生年月：職務：職稱：文化程度：部門：電話：傳真：電子郵件：申請簽字的領(lǐng)域：何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓：從事檢驗檢測工作的經(jīng)歷：申請人簽字：相關(guān)說明（若授權(quán)領(lǐng)域有變更應予以說明） ：注：每位授權(quán)簽字人填寫一張表格。附表 3：組織機構(gòu)框圖注：獨立法人的應表明本檢驗檢測機構(gòu)內(nèi)部和外部關(guān)系；獨立法人的應表明本檢驗檢測機構(gòu)在所在法人單位的位置，以及檢驗檢測機構(gòu)的內(nèi)部和外部關(guān)系；

10、直接關(guān)系（例如：行政隸屬）用實線連接，間接關(guān)系（例如：業(yè)務指導）用虛線連接。附表 5：檢驗檢測人員一覽表頁，共 頁檢驗檢測機構(gòu)地址：序號姓名性別年齡文化程度職務（崗位）職稱所學專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門崗位注：與檢驗檢測工作無關(guān)的人員無需填寫（如財務、后勤人員）儀器設(shè)備（標準物質(zhì)）配置表檢驗檢測機構(gòu)地址： 第 頁，共 頁序號類別（產(chǎn)品/ 項 目/ 參數(shù) ）產(chǎn)品/項目/參數(shù)依據(jù)的標準（方 法）名稱及編號 （含年號）儀器設(shè)備（標準物質(zhì)）溯源方式有效日期確認結(jié)果序號名稱名稱型號/ 規(guī)格/ 等級測量范圍注：申請時，該表的前 4 項與申請書附表 1 對應，為了簡化此表的填寫，參數(shù)相同的不重復填寫，序

11、號可以不連續(xù)； 溯源方式填寫：檢定、校準、內(nèi)部校準等；多實驗場所的檢驗檢測機構(gòu)，按不同實驗場所分別填寫； 確認意見分為“符合”和“不符合”兩種，機構(gòu)應對儀器設(shè)備檢定校準的數(shù)據(jù)和結(jié)果進行分析，判斷是否符合檢驗檢測標準、技術(shù)規(guī)范、程序的要求附表 #：檢驗檢測機構(gòu)人員變更備案審批表檢驗檢測機構(gòu)名稱（印章） 年月日法人性質(zhì)變更 （適用于法人單位）原法人性質(zhì)變更后法人性質(zhì)備注所在法人單位性質(zhì)變更原法人單位性質(zhì)變更后法人單位性質(zhì)備注所在法人單位名稱變更原法人單位名稱變更后法人單位名稱備注聯(lián)系人電話通信地址郵編資質(zhì)認定 部門意見（印章） 年月日注：法人性質(zhì)分為：行政單位、事業(yè)單位、企業(yè)、其他組織，其他組織需

12、在備注中予以詳細說明檢驗檢測機構(gòu)名稱（印章） 年月日職務變更前人員姓名變更后人員姓名變更類型自我聲明（適用于替 換、新增技術(shù)負責人 和授權(quán)簽字人時）本機構(gòu)自我聲明，變更后的技術(shù)負責人和授權(quán)簽字人符合檢驗 檢測機構(gòu)資質(zhì)認定評審準則的要求，并對真實性負責。聯(lián)系人電話通信地址郵編資質(zhì)認定 部門意見（印章） 年月日注：此表一式二份，檢驗檢測機構(gòu)和資質(zhì)認定部門分別留存；職務類型包括最高管理者、技術(shù)負責人、授權(quán)簽字人，變更類型包括：替換、新增、撤銷；最高管理者變更時，需同時提供相關(guān)任命文件及法人授權(quán)書，無需批準，直接備案；技術(shù)負責人變更時，需同時提供相關(guān)任命文件，無需批準，直接備案；授權(quán)簽字人變更時，需同

13、時提供授權(quán)簽字人申請表，經(jīng)批準后，可簽發(fā)檢驗檢測報告或證書。附表 11：第 頁，共 頁檢驗檢測 機構(gòu)名稱（印章） 日期：聯(lián)系人電話 / 傳真序號類別（產(chǎn)品/項目/ 參數(shù)）已批準的標準 （方法）名稱、 編號（含年號）變更后的標準（方法）名 稱、編號（含年號）變更內(nèi)容是否自我承諾 本次變更不涉及實際能力變 化，本機構(gòu)承諾已具備新標準（方 法）所需相應資質(zhì)認定條件，并對 承諾的真實性負責。本機構(gòu)技術(shù)負責人審查意見：簽名： 日期： 申請資質(zhì)認定部門組織專業(yè)技 術(shù)評價組織 / 專家書面審查。專業(yè)技術(shù)評價組織 / 專家審查意見：簽名： 日期：資質(zhì)認定部門 審核意見（印章）日期：注：“序號、資質(zhì)認定項目名稱”應與證書附表一致；如標準（方法）僅為年號、編號變化，或變更的內(nèi)容不涉及實際檢驗檢測能力變化，可填寫此表； 機構(gòu)如選擇自我承諾的方式，資質(zhì)認定部門無需組織專業(yè)技術(shù)評價組織 /專家審查，直接批準，在后續(xù)監(jiān)督管 理中對被審批單位承諾內(nèi)容是否屬實進行檢查，發(fā)現(xiàn)承諾內(nèi)容不實， 資質(zhì)認定部門將撤銷審批決定，并將相關(guān) 情況記入誠信檔案。取消檢驗檢測能力審批表檢驗檢測機構(gòu)名稱（印章） 年月日證書號序號類別（產(chǎn)品/ 項目/參數(shù)）產(chǎn)品/ 項目/參數(shù)依據(jù)的標準（方法）名稱