新項目申請書

1、新技術(shù)新業(yè)務(wù)臨床準(zhǔn)入申請書技術(shù)名稱：申請科室： 技術(shù)負(fù)責(zé)人：申請時間：年 月日赤峰市克旗蒙中醫(yī)院科教科一、本申請書內(nèi)容均為 真實(shí)信息。二、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部醫(yī)療 技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法的有 關(guān)規(guī)定，建立和完善技 術(shù)應(yīng)用的規(guī)章制度和操作 規(guī)范，確保 醫(yī)療安全。三、注意病例資 料的整理和分析，及 時總結(jié)臨床應(yīng)用信 息，按期接受評估。四、應(yīng)用期間發(fā)生醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法第四十 一條所規(guī)定情形的，立即暫停臨床應(yīng)用并上報醫(yī)院學(xué)術(shù)管理 委員會。五、應(yīng)用期間發(fā)生醫(yī)療 技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法第四十 四條所規(guī)定情形的，報請醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會決定是否需要 重新進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核。六、申請的醫(yī)療技術(shù)距上次

2、同一醫(yī) 療技術(shù)未通過臨床應(yīng) 用能力技術(shù)審核時間未滿12個月的不得申請。項目負(fù)責(zé)人閱知并簽章:年 月曰填表說明一、本院范圍凡申請醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的臨床科室，均 應(yīng)填報本表。二、申請書各項內(nèi)容必須真實(shí)，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡 要清晰易辨。三、所有填寫入表格的技術(shù) 人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格， 經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊在本院的在 編或正式聘用人 員。四、本申請書一式三份，A4紙打印，一份科室留存，兩 份報醫(yī)教科備案。五、電子版申請書1份，以電子版形式送醫(yī)教科存檔。六、本申請書應(yīng)附以下資料：1. 開展項目相關(guān)人員資質(zhì)證書 和培訓(xùn)證書2. 本院學(xué)術(shù)委員會審查報告（附：與術(shù)委員會成員姓名、 專業(yè)、職務(wù)、職 稱等情況

3、）3. 該技術(shù)的相關(guān)管理制度和 風(fēng)險防范預(yù)案4. 與本項目相關(guān)的醫(yī) 療器械或藥品注冊證書、經(jīng)營 廠商 營業(yè)執(zhí)照及經(jīng)營許可證復(fù)印件（加蓋公司及醫(yī) 療機(jī)構(gòu)公章）5. 衛(wèi)生行政部門要求的其他相關(guān)文件、相關(guān)學(xué)科基本情況（一項目負(fù)責(zé)人姓名出生年月所在科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 證書編號畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷學(xué)位專業(yè)專長工作年限相應(yīng)技術(shù)工作年限職稱獲得職稱時間1何時何地開始從事本 項目的專業(yè)工作2本項目專業(yè)（訓(xùn)進(jìn)修）情況時間地點(diǎn)指導(dǎo)醫(yī)師操作例數(shù)參與例數(shù)其他需說明情況個人專業(yè)工作簡述含主要科技成就:其他 近二年內(nèi)是否發(fā)生與冋類技術(shù)有關(guān)的醫(yī)療事故：是（）否（2）（二）學(xué)科朋學(xué) 歷 結(jié) 構(gòu)總計人數(shù)博士碩士本科?？萍耙韵轮饕藛T情況

4、姓名性別年齡學(xué)歷職稱專業(yè)從事本專業(yè)年限（三）項目所在科室的 專用設(shè)備、設(shè)施及工作基 礎(chǔ)專 用 設(shè) 備 情 況設(shè)備名稱型號及產(chǎn)地臺數(shù)必 備 設(shè) 備應(yīng) 有 設(shè) 備目 刖 已 開 展 同 類 技 術(shù) 應(yīng) 用 情 況已開展項目 （具體名稱）開展時間（年）工作量（例年）手術(shù)成功率%）生存率%）二、開展該項 技術(shù)的目的、意義 和實(shí)施方案（一）目的和意義（需包括醫(yī)院的總體業(yè)務(wù)量與此項技術(shù)相關(guān)醫(yī)療需求等）（二）實(shí)施方案:15三、該項醫(yī)療技術(shù)的基本概況（一）技術(shù)路線（包括技術(shù)方法、所采用的儀 器設(shè)備及技術(shù)的科學(xué)性等）（二該項技術(shù)的國內(nèi)外應(yīng)用情況（包括該項技術(shù)在國內(nèi)外的 應(yīng)用時間、范圍、例數(shù)及獲 得相 關(guān)監(jiān)督管理

5、部門的準(zhǔn)入情況）。（三）邇證：（4 （禁忌癥:（5 （不良反應(yīng):（六）該項技術(shù)的療效判定標(biāo)準(zhǔn)及評估方法:（七）與同種疾病的其他診療技術(shù)的風(fēng)險、療效、用及療程比較:四、該項目的應(yīng)急預(yù)案和風(fēng)險評估（一該項技術(shù)的風(fēng)險評估及應(yīng)急預(yù)案：（2 （該項技術(shù)的質(zhì)量控制措施：五、該項目的審批（一）科室主圉該項目準(zhǔn)入的審批意見科主任簽章）年 月曰（二）醫(yī)院術(shù)委員會對該項目準(zhǔn)入的審批意見學(xué)術(shù)委員會簽章） 年 月 日（三）主管副嵐對該項目準(zhǔn)入的審批意見主管院長簽章） 年 月 日（四）長對該項目準(zhǔn)入的審批意見院長簽章）年 月 日六、申請開展該項技術(shù)科室的承諾如獲準(zhǔn)該項新技術(shù)在本科室進(jìn)行臨床試用，本科室鄭重承諾：1、嚴(yán)格按照 內(nèi)蒙古自治區(qū)技術(shù)準(zhǔn)入制度的有關(guān)規(guī)定，建立和完善 技術(shù)應(yīng)用的規(guī)章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2、注意病例資料的整理和分析，及時總結(jié)臨床應(yīng)用信息，按期寫出 實(shí)施情況匯報。3、如應(yīng)用期間發(fā)生重大醫(yī)療事故、可能引起嚴(yán)重不良后果、技術(shù) 支 撐條件發(fā)生變化的情況時，應(yīng)立即暫停臨床試用并書面上報醫(yī)教科。應(yīng)用科室負(fù)