血脂異?；鶎雍侠碛盟幹改?2021全文版)

1、血脂異?；鶎雍侠碛盟幹改? 2021 全文版)血脂異常通常指血漿中總膽固醇(total cholesterol , TC)和/或甘油三酯(triglycerid , TG)升高，因為脂質(zhì)不溶或微溶于水，必須與蛋白質(zhì) 結(jié)合以脂蛋白形式存在才能在血液中循環(huán)，所以血脂異常是通過高脂蛋白 血癥表現(xiàn)出來的，統(tǒng)稱為高脂蛋白血癥( hyperlipoproteinemia )，簡稱 為高脂血癥( hyperlipidemia) 1。實際上高脂血癥也泛指包括低密度脂蛋白膽固醇( low-density lipoprotein cholesterol ， LDL-C )升高、 高密度脂蛋白膽固醇( high-d

2、ensity lipoprotein cholesterol， HDL-C )降低等在內(nèi)的各種血脂異常。血脂異常是心腦血管疾病發(fā)病的危險因素， 積極治療血脂異?？山档凸谛牟?、腦卒中事件的發(fā)生2。二、藥物治療原則血脂異常的臨床診斷多以實驗室檢查結(jié)果為依據(jù)，根據(jù)臨床血脂檢測 的基本項目 TC、TG、LDL-C 和 HDL-C 的值分類 3, 4, 5 。其他血脂項 目如血清載脂蛋白 A 1( serum apolipoprotein A I, Apo A I)、血清 載脂蛋白 B( serum apolipoprotein B ， Apo B )和脂蛋白 alipoprotein a， Lp (

3、a ) 的臨床應用價值也日益受到關(guān)注。血脂異常的臨床分類包括 高膽固醇血癥、高 TG 血癥、混合型高脂血癥和低 HDL-C 血癥，具體特 點及臨床用藥選擇見表 1( 點擊文末“閱讀原文”)不同種類與劑量的他汀類藥物 （簡稱他汀） 降膽固醇幅度有較大差別， 但任何一種他汀劑量倍增時， LDL-C 進一步降低幅度僅約 6% ，即“他汀療 效 6% 效應”2 。對他汀不耐受或 LDL-C 水平不達標者應考慮與非他汀 類降脂藥物聯(lián)合應用， 旨在提高血脂達標率， 降低不良反應發(fā)生率 6, 7。 他汀聯(lián)合非諾貝特適用于混合型高脂血癥患者，尤其是糖尿病和代謝綜合 征伴血脂異常的患者。開始合用時宜都用小劑量，

4、早晨服用貝特類藥物， 晚上服用他汀，避免血藥濃度顯著升高。治療期間密切監(jiān)測丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）和肌酸激酶（CK），如無不良反應， 可逐步增加劑量 8。他汀和依折麥布聯(lián)用時，可達到高劑量他汀的效 果，但無大劑量他汀發(fā)生不良反應的風險 9。血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾?。?atherosclerotic cardiovascular disease ， ASCVD ）發(fā)生、發(fā)展中最主要的致病性危險因 素之一 10, 11 。調(diào)脂藥物在 ASCVD 的一、二級預防中發(fā)揮了重要作 用。血脂異常經(jīng)常伴有其他疾病或病理生理狀態(tài)，如糖尿病、慢性腎臟病 等，根據(jù)合并疾病的不同，

5、藥物的選擇和起始劑量也有不同，見表2 8，12, 13 。其中， 不同作用強度的他汀種類及劑量見表 3（ 點擊文末“閱讀原 文”）。啟用調(diào)脂藥物治療或調(diào)整劑量后的 412 周，應對患者依從性以及對降脂 藥物的反應和生活方式改變情況進行評估，并檢測血脂水平，根據(jù)檢測結(jié) 果確定下一步治療策略，之后每 312 個月重復 1 次。三、治療藥物（一）辛伐他汀1. 藥品分類：調(diào)脂及抗動脈粥樣硬化藥。2. 用藥目的： 用于高膽固醇血癥和混合型高脂血癥的治療； 冠心病和 缺血性腦卒中的防治。3. 禁忌證： 對辛伐他汀或所含輔料過敏者； 活動性肝臟疾病或無法解 釋的血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高；妊娠期及哺乳期婦女。4.

6、不良反應及處理： 常見惡心、 腹瀉、 皮疹、消化不良、 瘙癢、脫發(fā)、 關(guān)節(jié)痛、眩暈等，如不耐受可以停藥；罕見胰腺炎、感覺異常、外周神經(jīng) 病變、血管神經(jīng)性水腫、脈管炎、血小板減少癥、呼吸困難等，一旦發(fā)生 需立即停藥肝臟安全性：無需常規(guī)監(jiān)測肝功能，但是當患者出現(xiàn)黃疸、不適、疲 乏、無力等癥狀時需要監(jiān)測；如果治療期間 ALT 或 AST 升高 13 倍，不 必停用他汀；如果升高 3 倍，應重復檢測并定期復查，如仍持續(xù) 3 倍且 無其他原因可供解釋，需停用他汀。肌肉安全性： 他汀所致肌損害主要包括肌痛、 肌酶升高和橫紋肌溶解。 不建議常規(guī)監(jiān)測 CK 水平，除非患者出現(xiàn)肌肉癥狀，如肌痛、肌無力等。 一旦

7、患者出現(xiàn)肌肉癥狀并伴 CK10 倍正常值的水平，應停止他汀治療。5. 劑型和規(guī)格：片劑， 10 mg/ 片、 20 mg/ 片。6. 用法和用量：口服。（ 1）高膽固醇血癥患者：初始劑量 1020 mg/ 次，晚間頓服。（2）心血管事件高危人群： 推薦初始劑量 2040 mg/ 次，晚間頓服。 調(diào)整劑量應間隔 4 周以上。3)純合子家族性高膽固醇血癥患者：推薦40 mg/ 次，晚間頓服；或 80 mg/d ，分早晨 20 mg 、午間 20 mg 和晚間 40 mg 服用。( 4)雜合子家族性高膽固醇血癥的兒童( 1017 歲)：推薦初始劑 量 10 mg/d ，晚間頓服。最大劑量為 40 m

8、g ，應按個體化調(diào)整劑量。( 5)腎功能不全患者：慢性腎臟疾病( CKD ) 13 期者無需調(diào)整劑 量， CKD 4 期者減量，慎用。7. 藥物代謝動力學：辛伐他汀首過效應高，口服生物利用度約 5% 。 吸收后肝內(nèi)濃度高， 經(jīng)肝臟代謝。 60%經(jīng)膽汁從糞便排出， 13%經(jīng)尿排出。 血藥濃度達峰時間為 1.32.4 h ，半衰期為 3.0 h 。8. 藥物相互作用：與抗凝藥同時使用可使凝血時間延長?？紒硖娌?、 考來烯胺可使辛伐他汀的生物利用度降低，故應在服用 4 h 后再服用辛伐 他汀。與環(huán)孢素、紅霉素、吉非貝齊、煙酸、胺碘酮、維拉帕米、地爾硫 圖片、夫西地酸、免疫抑制劑用時使用增加肌溶解或急性

9、腎功能衰竭的風 險，不建議聯(lián)合應用；不建議與非諾貝特以外的貝特類藥物聯(lián)用，會增加 橫紋肌溶解風險。（二）阿托伐他汀1. 藥品分類：調(diào)脂及抗動脈粥樣硬化藥。2. 用藥目的：用于高膽固醇血癥、冠心病和腦卒中的防治。3. 禁忌證：參考辛伐他汀。4. 不良反應及處理：參考辛伐他汀。5. 劑型和規(guī)格：片劑， 10 mg/ 片、 20 mg/ 片。6. 用法和用量：口服。（ 1）原發(fā)性高膽固醇血癥和混合型高脂血癥：初始劑量10 mg/ 次、1 次 /d 。（2）雜合子型家族性高膽固醇血癥：初始劑量 10 mg/次、1次/d。 逐步加量（間隔 4 周）至 40 mg ，如仍不滿意，可將劑量增加至 80 mg

10、/ 次、1次/d或加用膽酸螯合劑。3)純合子型家族性高膽固醇血癥： 1080mg/ 次、 1 次 /d 。( 4)預防性用于存在冠心病危險因素的患者：10 mg/ 次、 1 次 /d 。( 5 )阿托伐他汀在兒童( 417 歲)的經(jīng)驗治療僅限于少數(shù)患有嚴重 脂質(zhì)紊亂如純合子家族性高膽固醇血癥的患者，起始劑量推薦 10 mg/d ， 根據(jù)患者耐受性可增加至 80 mg/d ，但缺乏長期安全性數(shù)據(jù)。( 6)老年人無需調(diào)整劑量。( 7)腎功能不全患者無需調(diào)整劑量。7. 藥物代謝動力學： 口服后迅速吸收， 不受食物影響； 血藥濃度達峰 時間為 12 h ，血漿蛋白結(jié)合率 98% 。在肝臟代謝，原藥及其

11、代謝產(chǎn)物 主要經(jīng)膽管排泄， 1.2 L/d ）同用時，能增加阿托伐他汀的血漿濃度。（三）瑞舒伐他汀1. 藥品分類：調(diào)脂及抗動脈粥樣硬化藥。2. 用藥目的： 用于混合型血脂異常癥、 原發(fā)性高膽固醇血癥、 純合子 家族性高膽固醇血癥的治療。3. 禁忌證：參考辛伐他汀。4. 不良反應及處理：參考辛伐他汀。5. 劑型和規(guī)格：（ 1 ）片劑： 5 mg/ 片、 10 mg/ 片、 20 mg/ 片。2)膠囊： 5 mg/ 粒、 10 mg/ 粒、 20 mg/ 粒。6. 用法和用量：口服。起始劑量為 5 mg/次、1次/d。( 1 )對需要更強效地降低 LDL-C 的患者初始劑量可考慮 10 mg/ 次

12、、1次/d。如有必要，可在治療 4周后調(diào)整劑量。一日最大劑量為 20 mg 。( 2)在兒童有限應用中未見異常，但長期安全性未確立。(3) 年齡65歲的老年人、甲狀腺功能低下患者應注意肌酶的升高， 降低起始劑量，調(diào)整劑量時應慎重。(4) 腎功能不全患者： CKD 13 期者無需調(diào)整劑量， CKD 4 期者禁 用。7. 藥物代謝動力學：與食物同服可降低瑞舒伐他汀峰濃度 20% ，但 對藥時曲線下面積無明顯影響。 口服后 35 h 達到血藥濃度峰值， 主要分 布于肝臟中，大多數(shù)藥物以原型經(jīng)糞便排泄，少量代謝后經(jīng)糞便排出，體 內(nèi)清除半衰期約 19 h8. 藥物相互作用：瑞舒伐他汀不經(jīng)細胞色素 P45

13、0 3A4 ( CYP3A4 ) 酶系代謝，因此與經(jīng)過該酶系代謝的藥物無顯著相互作用。與吉非貝齊合 用，可使吉非貝齊血藥濃度增加 120% ，不建議聯(lián)合應用。 與避孕藥合用， 會增加避孕藥血藥濃度。瑞舒伐他汀禁用于同時接受環(huán)孢素治療的患者。(4) 非諾貝特1. 藥品分類：調(diào)脂及抗動脈粥樣硬化藥。2. 用藥目的：用于高脂血癥，尤其是高 TG 血癥、混合型高脂血癥的 治療。3. 禁忌證：肝腎功能不全者、膽囊疾病史、膽石癥、原發(fā)性膽汁性肝 硬化、不明原因的肝功能持續(xù)異常、哺乳期婦女及兒童。4. 不良反應及處理：常見腹部不適、腹瀉、便秘、乏力、頭痛、性欲 喪失、陽萎、眩暈、失眠、肌炎、肌痛、肌無力、肌

14、病，偶見橫紋肌溶解； 有使膽石增加的趨勢，如發(fā)生可停藥，必要時對癥治療。5. 劑型和規(guī)格：片劑， 0.1 g/ 片；膠囊， 0.1 g/ 粒、0.2 g/ 粒；分散 片，0.1 g/ 片。6. 用法和用量：口服， 0.1 g/次、3次/d，維持量0.1 g/次、13 次 /d ，用餐時服。妊娠期婦女應用時應權(quán)衡利弊。老年人如有腎功能不全需適當減少劑量。7. 藥物代謝動力學：口服吸收迅速，生物利用度餐后可達 80% 。服 藥后 7 h 左右血藥濃度達峰值，吸收后在肝臟、腎臟、腸道中分布多，其 次在肺、心、腎上腺、睪丸、脾和皮膚內(nèi)有少量分布。在肝及腎內(nèi)代謝， 經(jīng)腎臟排出。8. 藥物相互作用： 與口

15、服抗凝劑聯(lián)用可使抗凝作用增強， 應根據(jù)凝血 功能檢測結(jié)果調(diào)整抗凝劑用量。與免疫抑制劑聯(lián)用時應使用最小有效劑 量，并監(jiān)測腎功能。膽酸結(jié)合劑會與同時服用的藥物結(jié)合，因此，應當至 少在服用膽酸結(jié)合劑前 1 h 或后 46 h 再服用非諾貝特， 以避免影響非諾 貝特的吸收。（五）依折麥布1. 藥品分類：調(diào)脂及抗動脈粥樣硬化藥。2. 用藥目的： 用于原發(fā)性高膽固醇血癥、 純合子家族性高膽固醇血癥 的治療。3. 禁忌證： 活動性肝病、 不明原因的血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高的患者及妊娠期婦女禁用。4. 不良反應及處理：服藥過程中如轉(zhuǎn)氨酶增高達 3 倍正常值上限， 或CK 顯著增高或有肌炎發(fā)生時，應立即停藥。5. 劑型和規(guī)格：片劑， 10 mg/ 片。6. 用法和用量：口服。(1) 成人：10 mg/次、1次/d?？蓡为毞没蚺c他汀聯(lián)合應用，可在一日內(nèi)任何時間服用，可空腹或與食物同時服用。(2) 兒童和青少年人群( 1018 歲)對依折麥布的吸收和代謝與成 人相近，按照成人量服藥。尚無 10 歲兒童的用藥資料。3）尚無妊娠期及哺乳期婦女的臨床用藥資料，慎用（