原發(fā)性干燥綜合征合并甲狀腺功能異常的臨床分析

1、    原發(fā)性干燥綜合征合并甲狀腺功能異常的臨床分析唐福林汪國(guó)生孫麗蓉張虹 摘要目的：了解原發(fā)性干燥綜合征合并甲狀腺受累情況。方法：分析41例原發(fā)性干燥綜合征患者的甲狀腺功能和抗甲狀腺抗體。結(jié)果：15例(36.6%)患者有甲狀腺功能異常，其中13例為臨床型甲狀腺功能低下，2例為亞臨床型甲狀腺功能低下。9例檢測(cè)了抗甲狀腺抗體，5例升高。30%的甲狀腺功能異常患者有甲狀腺功能低下的癥狀。甲狀腺功能低下和功能正常的原發(fā)性干燥綜合征患者臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查比較表明，甲狀腺功能低下患者眼干、發(fā)熱多見，血沉增快、球蛋白增高和白蛋白降低更為明顯，而甲狀腺功能正?；颊呷倌[

2、大多見。結(jié)論：原發(fā)性干燥綜合征合并甲狀腺功能異常并不少見，應(yīng)予以重視。 關(guān)鍵詞原發(fā)性干燥綜合征甲狀腺功能低下 THE CLINICAL ANALYSIS OF HYPOTHYROIDISM IN PRIMARY SJ?GREN"S SYNDROMETang Fulin,Wang Guosheng,Sun Lirong,Zhang Hong.Peking Union Medical College Hopspital,Chinese Academy of Medical Science.Beijing,100730. AbstractObjective:To evaluate the

3、prevalence of thyroid dysfunction in patients with Sjgren"s syndrome.Methods:Thyroid function and autoantibodies against thyroid of 41 patients with primary Sjgren"s syndrome were analysed.Results:Fifteen patients (36.6%) were found to have hypothyroidism;13 were clinical and 2 were subcli

4、nical.Autoantibodies against thyroid were detected in 9 patients and in 5 of them elevated.Only one-third patients with hypothyroidism had clinical symptoms.The control study revealed that dry eye and fever were more frequent in patients with both primary Sjgren"s syndrome and hypothyroidism th

5、an those of normal thyroid function.ESR and -globulin increased but albumin decreased significantly in hypothyroidism.Parotid enlargement was more frequent in patients with normol thyroid function.Conclusion:Primary Sjgren"s syndrome with hypothyroidism is not rare.A correct diagnosis should be

6、 made as early as possible. Key wordsprimary Sjgren"s syndromehypothyroidism 原發(fā)性干燥綜合征(primary Sjgren"s syndrome，I°SS)是以外分泌腺受累為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病，其甲狀腺受累并不少見，可以表現(xiàn)為臨床或亞臨床型甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進(jìn)以及血中出現(xiàn)抗甲狀腺抗體等。國(guó)外對(duì)I°SS合并甲狀腺受累研究頗多，但國(guó)內(nèi)缺乏系統(tǒng)的研究，重視不夠。本文報(bào)告41例I°SS的甲狀腺功能及相關(guān)抗體，以引起臨床醫(yī)生重視對(duì)I°SS患者合并甲狀

7、腺功能異常的診治。 1資料和方法 1.1病例選擇：1985年1996年住院的I°SS患者共133例，均符合迭戈標(biāo)準(zhǔn)1。其中41例I°SS檢查了甲狀腺功能，部分患者檢查了抗甲狀腺抗體。41例患者中，男性2例，女性39例，男女之比為119.5。年齡范圍14歲66歲，平均年齡38.9歲±12.3歲。病程最短2個(gè)月，最長(zhǎng)為24年，平均病程5.1年±5.5年。 1.2甲狀腺功能檢測(cè)包括T3、T4、TSH；甲狀腺抗體包括甲狀腺球蛋白抗體(TGA)、抗甲狀腺髓過(guò)氧化物酶抗體(TMA或稱TPO-Ab)；檢測(cè)方法均為放射免疫分析法。抗核抗體(ANA)以鼠肝或Hep-2細(xì)胞

8、為底物，采用間接免疫熒光法檢測(cè)。抗SSA和抗SSB抗體的檢測(cè)采用免疫雙擴(kuò)散法。類風(fēng)濕因子(RF)檢測(cè)采用乳膠凝集法。T3、T4和TSH異常的判定均參考同期該項(xiàng)檢查的正常值。我院T3正常值0.8 g/L2.0 g/L，T4正常值400 ng/L1 200 ng/L，TSH正常值3.8 mU/L7.5 mU/L。 1.3分組比較甲狀腺功能異常和正常的I°SS患者的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。所用統(tǒng)計(jì)方法有t檢驗(yàn)，2檢驗(yàn)及Fisher檢驗(yàn)。 2結(jié)果 2.1甲狀腺功能情況：41例I°SS患者中，15例(36.6%)患者有甲狀腺功能異常，26例甲狀腺功能正常。在15例甲狀腺功能異?；颊咧?，

9、13例(31.7%)T3和/或T4降低，7例(46.7%)TSH升高，2例(13.3%)T3、T4正常而單純TSH升高。41例患者中，9例檢測(cè)了抗甲狀腺抗體，有5例(55.6%)抗甲狀腺抗體升高，其中TGA升高2例，TMA升高5例，TGA、TMA同時(shí)升高2例。 2.2臨床和輔助檢查情況：15例甲狀腺功能異?；颊咧?，2例T3、T4正常而TSH升高者，結(jié)合臨床表現(xiàn)診為亞臨床甲狀腺功能低下。13例T3和/或T4降低者，結(jié)合臨床表現(xiàn)診為甲狀腺功能低下，其中納差2例，怕冷、消瘦、閉經(jīng)者各1例。13例患者中有甲狀腺腫大者4例；經(jīng)B超證實(shí)甲狀腺小于正常，甲狀腺周邊積液，右葉甲狀腺下極鈣化各1例；經(jīng)臨床及甲狀

10、腺穿刺病理診斷為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎2例。在26例甲狀腺功能正常和抗甲狀腺抗體陰性患者中，有2例甲狀腺腫大而無(wú)臨床癥狀，B超證實(shí)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。表1比較了甲狀腺功能正常和異?；颊叩挠嘘P(guān)臨床表現(xiàn)。從表1可以看出，I°SS合并甲狀腺功能異常患者，其眼干、發(fā)熱較甲狀腺功能正?；颊叨?，而腮腺腫大在甲狀腺功能正常組明顯增多(P0.05)。 表1甲狀腺功能異常和正常的I°SS 患者的有關(guān)臨床表現(xiàn)比較 系統(tǒng)表現(xiàn) 功能異常組 (n15) 功能正常組 (n26) P 口干 13 21 0.05 眼干 14 15 0.05 腎小管酸中毒 7 13 0.05 發(fā)熱 7 4 0.05 關(guān)節(jié)炎/

11、關(guān)節(jié)痛 6 4 0.05 齲齒 4 13 0.05 肺間質(zhì)改變 4 3 0.05 Fanconi綜合征 2 1 0.05 骨軟化 1 3 0.05 腮腺大 0 6 0.05 周圍神經(jīng)病 0 3 0.05 肝功能異常 4 2 0.05 2.3甲狀腺功能異常和正常的I°SS患者的實(shí)驗(yàn)室檢查比較見第73頁(yè)表2和表3。從表中可以看出，合并甲狀腺功能低下的I°SS患者，ESR增快，球蛋白增高和白蛋白降低更為明顯。甲狀腺功能低下和正常的I°SS患者，兩組在ANA、RF、抗SSA和抗SSB抗體的陽(yáng)性率等方面均無(wú)差異。 3討論 對(duì)I°SS合并甲狀腺受累是逐漸認(rèn)識(shí)的，開始

12、認(rèn)為甲狀腺受累少見，約占10%14%2，3，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和研究的深入，目前多數(shù)人認(rèn)為50%70%的干燥綜合征患者有甲狀腺功能異常和/或抗甲狀腺抗體的升高4，5。近年來(lái)報(bào)道了自身免疫性甲狀腺病患者與干燥綜合征的關(guān)系，Coll等6 表2甲狀腺功能異常和正常的I°SS患者的實(shí)驗(yàn)室檢查比較 血 功能異常組 功能正常組 P n ±s n ±s WBC (×109/L) 15 5.88±2.97 26 5.79±1.67 0.05 Hb (g/L) 15 103.27±15.51 26 117.00±20.81 0.05

13、 Plt (×109/L) 14 214.79±102.51 26 160.08±61.66 0.05 IgG (g/L) 13 23.57±8.71 22 22.30±9.89 0.05 IgA (g/L) 13 4.29±3.09 22 3.98±1.47 0.05 IgM (g/L) 13 1.99±1.08 22 1.95±1.37 0.05 球蛋白 (%) 13 34.26±6.35 23 29.46±6.72 0.05 ESR (mm/1h) 14 80.00±2

14、6.56 23 47.57±36.57 0.05 白蛋白 (g/L) 15 36.40±5.80 21 41.4±3.8 0.05 球蛋白 (g/L) 15 40.5±10.4 19 38.4±8.9 0.05 表3甲狀腺功能異常和正常的I°SS患者自身抗體陽(yáng)性率比較 功能異常組 功能正常組 P n % n % ANA(120) 15 53.3 26 46.2 0.05 RF(132) 11 63.6 19 63.2 0.05 抗SSA抗體 14 71.4 23 78.3 0.05 抗SSB抗體 14 42.9 23 47.8 0.0

15、5 報(bào)道176例自身免疫性甲狀腺病中有43例(24.4%)符合干燥綜合征的診斷。Warfvinge等7在19例自身免疫性甲狀腺病中發(fā)現(xiàn)11例有唇腺活檢、唾液流率和腮腺閃爍照相異常，其中6例(31.6%)符合干燥綜合征。這些研究提示，干燥綜合征合并甲狀腺受累并非少見，臨床醫(yī)生對(duì)此應(yīng)有足夠的重視。干燥綜合征合并甲狀腺受累多表現(xiàn)為慢性甲狀腺炎，甲狀腺功能減退。Perez等5報(bào)道33.3%的患者表現(xiàn)為甲狀腺功能減退。Tanaka8報(bào)道30%的干燥綜合征表現(xiàn)為慢性甲狀腺炎。本組患者36.6%有甲狀腺功能低下，與國(guó)外的報(bào)道吻合。但甲狀腺功能低下的臨床表現(xiàn)很少，往往被忽視。本組甲狀腺功能低下患者僅三分之一有

16、甲狀腺功能低下的癥狀。除臨床、亞臨床型甲狀腺功能減退外，尚有自身免疫性甲狀腺功能亢進(jìn)的報(bào)道5，本組41例I°SS中無(wú)1例合并甲狀腺功能亢進(jìn)。 抗甲狀腺抗體在干燥綜合征合并甲狀腺受累中起著重要作用，包括TGA、TMA和抗T3、T4抗體。其中TGA、TMA與各自靶抗原結(jié)合在甲狀腺中沉積，引致淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)并激活殺傷細(xì)胞，破壞甲狀腺；抗T3、T4抗體與T3、T4結(jié)合，改變了其生物利用度，均能導(dǎo)致甲狀腺功能不全。Tanaka8報(bào)道89例干燥綜合征TMA和TGA的陽(yáng)性率分別為34.5%和21.4%且與甲狀腺組織學(xué)改變的嚴(yán)重程度相平行。Perez等5報(bào)道干燥綜合征病人TMA和TGA的陽(yáng)性率分別為4

17、5%和18%。本組患者TMA和TGA的陽(yáng)性率分別為55.6%和22.2%。與文獻(xiàn)報(bào)道一致。 Tanaka8還認(rèn)為TMA升高與甲狀腺的組織學(xué)改變有更多的一致性。本文5例TMA升高患者中4例有甲狀腺腫大，1例右葉甲狀腺下極鈣化。2例TMA明顯升高(50%)的患者，臨床診斷為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，其中1例經(jīng)甲狀腺穿刺活檢證實(shí)。提示TMA升高與甲狀腺組織學(xué)改變相關(guān)。 甲狀腺異常和正常兩組I°SS患者的臨床和免疫學(xué)指標(biāo)對(duì)比顯示，甲狀腺功能正?；颊呷倌[大明顯增多，提示甲狀腺和腮腺的病變嚴(yán)重程度并不一致。與Tanaka8在甲狀腺和腮腺的組織病理學(xué)對(duì)比中所觀察到的結(jié)果一致。對(duì)比發(fā)現(xiàn)ANA、RF、

18、抗SSA、抗SSB抗體與甲狀腺受累無(wú)相關(guān)性，這或許表明干燥綜合征的常見抗體對(duì)甲狀腺并無(wú)致病性。 有人認(rèn)為，I°SS中的甲狀腺受累可能是I°SS腺體外受累的一種特殊表現(xiàn)。基因水平的研究發(fā)現(xiàn)，I°SS的腺體外表現(xiàn)與甲狀腺受累有共同的基礎(chǔ)，F(xiàn)oster等9對(duì)42例I°SS患者的207個(gè)親屬及39個(gè)配偶的研究發(fā)現(xiàn)，I°SS合并甲狀腺功能低下與HLA-DR3、DR5、B8相關(guān)。 總之，I°SS合并甲狀腺受累有著共同的基礎(chǔ)，甲狀腺和腮腺有著相似的病理所見，其合并出現(xiàn)并不少見，更非偶然。由于I°SS合并甲狀腺受累臨床癥狀和體征不多見，對(duì)有

19、乏力、納差、消瘦、怕冷、閉經(jīng)、浮腫等癥狀的I°SS患者，應(yīng)該常規(guī)檢查甲狀腺功能和抗甲狀腺抗體，以發(fā)現(xiàn)甲狀腺受累，及早給予治療；同樣對(duì)自身免疫性甲狀腺疾病也應(yīng)提高警惕，注意有無(wú)干燥綜合征的可能，以減少漏診和誤診。臨床及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與甲狀腺受累的不平衡尚待更多病例積累的研究。 作者單位：100730中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院(唐福林)，安微省立醫(yī)院(汪國(guó)生)，包頭醫(yī)學(xué)院(孫麗蓉)，云南省人民醫(yī)院(張虹) 參 考 文 獻(xiàn) 1Fox RI,Saito I.Criteria for diagnosis of Sjgren"s syndrome.Rheum Dis Cli

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