小探針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎中存在的問題

1、小探針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎中存在的問題    橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是康復科門診的常見病，病情多不嚴重，但卻給患者的日常工作和生活帶來很大困難。非手術療法，如推拿、制動、敷藥、封閉或針灸等療法均有較好的臨床療效，只有少數病例需要手術松解 。據文獻報道，在非手術療法中，以侵入性的針刀和封閉治療效果最佳 。但在分析相關文獻中的針刀操作過程時發(fā)現，很多作者介紹的治療方法及操作存在很多問題，有些甚至具有傷害性。雖然目前尚無文獻報道針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎操作失誤的文獻報道，但有封閉以及醫(yī)源性損害的報道 。為此，本文在回顧小針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的相

2、關操作步驟的基礎上，結合本病的病理特點及復習橈骨莖突部的解剖學知識，探討小針刀的正確操作方法和可能產生損傷的操作方法，以期減少醫(yī)源性的損害，提高針刀治療的準確性和療效。1 文獻回顧11 材料與方法以“小針刀或針刀”和“橈骨莖突狹窄性腱鞘炎”為檢索詞，或單獨以“橈骨莖突狹窄性腱鞘炎”為檢索詞，檢索中國學術期刊全文數據庫和中文生物醫(yī)學期刊文獻數據庫中從1980年至2009年底的所有相關文獻報道。查閱這些文獻報道中有關針刀和類針刀的操作方法和步驟，結合解剖學和本病的病理變化，分析探討這些操作方法正確與否。12 小針刀治療扳機指的文獻狀況以“小針刀或針刀+橈骨莖突狹窄性腱鞘炎”的文章共14篇。檢索到類

3、針刀療法(小鉤刀、小角刀和針灸刀等)治療扳機指的文章5篇。這些文章幾乎都是介紹針刀療法的簡便易學和療效好等優(yōu)點，無文獻介紹針刀療法的操作失誤和可能或潛在性造成傷害的。檢索到4篇醫(yī)源性橈骨莖突狹窄性腱鞘炎及治療失誤的文獻均為封閉或注射治療失誤及副作用的病例報告。13 存在問題的操作方法和步驟多數文獻介紹是在橈骨莖突壓痛點及硬結節(jié)處為進針點。具有代表性的操作方法如下 ： “抽吸維生素B 注射液50rag，曲安奈德20mg，2利多卡因2ml混合注射液注入鞘內。針刀體與皮面垂直平行刺入，在腱鞘內進行縱行疏通剝離1次，再橫行剝離1次，嚴重者可將刀身傾斜，將腱鞘從骨面上剝離鏟起，硬結較大者，術者左手拇指固

4、定住硬結，針刀稍提起，在硬結上切l(wèi)一3mm ，?！?“在橈骨莖突部找到最敏感的壓痛點，注意避開橈動脈搏動位置，注射27o0多卡因1ml加醋酸曲安奈德注射液05ml，刀口線與血管肌腱走向平行， ，直達腱鞘，切割46刀，然后針刀刺達骨面，將拇長展肌腱和拇短伸肌腱斜行鏟剝23下?！薄霸跇锕乔o突處找到最明顯的壓痛點或腱鞘肥厚處定點，刀口線與腱鞘縱軸平行，針體垂直皮膚刺人腱鞘，在腱鞘內縱行疏通剝離。狹窄明顯者，可將針刀刺至骨面縱切幾刀，并橫行鏟剝，使狹窄的腱鞘從骨面上鏟起。” “以橈骨莖突壓痛最敏感點為進針點，針刀刀口線與此處肌腱走行方向平行，垂直刺入至骨面，縱橫疏剝各2刀，略提針刀離開骨面，使刀尖斜向

5、遠端沿肌腱方向由遠至近縱行推切2mm，?！?“在橈骨莖突部找到最敏感壓痛點，用小針刀使刀口線與橈動脈平行刺入，直達骨面，先縱行疏剝，然后刀身傾斜將拇長展肌與拇短伸肌兩條肌腱從骨面上剝離鏟起，最后用強的松龍025ml加05普魯卡因1ml局封。 “刀體與皮面垂直刺入淺表層腱鞘內，先行切開剝離，再行縱橫疏剝。亦可傾斜刀身將腱鞘從骨面上剝離鏟起，。手法操作：讓患者將患側拇指握于四指之內，以握拳姿勢做腕過度尺側屈曲動作，醫(yī)生可協(xié)助用力，反復23次?！币恍┳髡哒J為，針刀操作前的麻醉液中配有少量醋酸曲安奈德可消除局部無菌性炎癥，提高療效。至于注射的劑量，則隨機性較大。有作者認為，應該足量注射- 。于橈骨莖突

6、壓痛最敏感處，先將封閉液注射于橈骨莖突骨膜下，再將小針刀切割。2 解剖學和病理學復習21 相關解剖拇短伸肌和拇長展肌起于前臂骨間膜和橈骨干，前者止于拇指近節(jié)指骨背側基底部，后者止于第一掌骨基底部。拇短伸肌和拇長展肌肌腱一起通過這一骨纖維管進人手部，此管為橈骨莖突部的凹形骨面與腕背韌帶構成。腕背側韌帶將肌腱束縛在骨溝內，寬約3cm，非常堅厚，抵止于凹形骨溝的兩側邊緣，與其他肌腱分開。腱鞘長約78cm，分內外兩層，內層與肌腱緊密黏附，外層通過滑液腔與內層分開，在兩端內外兩層相互移行，構成封閉的腔隙，內外兩層之問有滑液，以防止或減少肌腱活動時的摩擦。當拇指外展，腕向橈側傾斜時，腕關節(jié)與前臂縱軸有10

7、0o左右的夾角；而拇指外展、腕向掌側屈曲時，又可形成7O。左右夾角，女性可小至20。一30。在此部位是肌腱可向幾個方向急劇轉折的部位，故容易發(fā)生肌腱和腱鞘的損傷。拇短伸肌和拇長展肌腱有腱鞘包裹，共用此腱鞘。在作拇指內收握拳尺偏時，此角度加大。22 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的病理橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎的病因與橈骨莖突腱鞘的解剖結構和內容物有著直接的聯系。手的用力任何動作都涉及拇短伸肌和拇長展肌的收縮，動作頻率多而用力幅度大，也是此處腱鞘炎的好發(fā)因素。拇短伸肌和拇長展肌通過鞘管后折成一定角度分別止于拇指近節(jié)指骨和第1掌骨。因此，肌腱滑動時產生較大的摩擦力，當拇指及腕部活動時，此折角增大，從而更增加了肌

8、腱和腱鞘的摩擦，久之可發(fā)生腱鞘炎，鞘管壁變厚，肌腱局部變粗，逐漸形成狹窄癥狀。女性由于折角大，加之家務，如抱小孩等動作多而多發(fā)。主要表現為橈骨莖突部局限性疼痛，可放射至手、肘或肩、臂，活動腕部或拇指時疼痛加重。檢查時橈骨莖突處明顯壓痛。3 討論凡能解除或緩解對肌腱卡壓的方法，都能治療此癥，因此橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的治療方法眾多。非手術療法是早期、初發(fā)或癥狀較輕病例主要的治療手段，其中有單一療法和綜合治療。單一療法有玻璃酸鈉或類固醇鞘內注射、溫針、水針、痛點神經阻滯、溫熱理療和腕部支具制動等；綜合療法以封閉配合推拿及針刀是臨床常用的治療組合。在介紹針刀治療狹窄性腱鞘炎時，都認為其簡單安全，只需要

9、簡單的器械，可在許多基層醫(yī)院開展，無并發(fā)癥且療效好。14篇介紹針刀治療的文章中，有7篇是針刀配合封閉療法的，其中4篇雖然篇名是針刀治療，但文內實際是配合封閉的。在13所介紹的方法 中，注射類固醇有增加局部感染的可能，針刀如能很好地松解，則無需封閉，而且所用封閉液的量偏大。針刀治療前后的封閉的應用有無必要?皮質激素封閉可使注射部皮膚一過性或永久性變白。還有封閉液誤入橈動脈淺支引起血管栓塞，致橈側3個手指末節(jié)缺血壞死而截指以及橈神經背側支激惹等少見并發(fā)癥。針刀操作時一般不要橫行剝離，更不能“將刀身傾斜，將腱鞘從骨面上剝離鏟起”，骨面上沒有腱鞘，如何能將腱鞘從骨面上剝離鏟起?剝離鏟起的是橈骨骨膜。這

10、樣操作很危險，易傷及肌腱或腱系膜。硬結為受卡壓而形成的肌腱，不能在其上切割。方法 ，沒有必要進行封閉，也沒有必要使針刀刺達骨面，對拇長展肌腱和拇短伸肌腱斜行鏟剝23下。方法介紹的“可將針刀刺至骨面縱切幾刀，并橫行鏟剝，使狹窄的腱鞘從骨面上鏟起。”與上面提及的一樣，實屬沒有必要。而且在橈骨莖突基底稍上方有肱橈肌附著，其末端有橈側副韌帶附著；并且腕部肌腱的解剖學變異很多。抵止骨面的針刀操作，易傷及這些結構。方法和介紹的操作方法則包括了上述針刀操作錯誤。方法 介紹的方法除了針刀操作錯誤外，還有使患者做腕強力尺偏的動作。拇長展肌腱為一扁平肌腱，寬67mm，厚l15mm，拇短伸肌腱為一圓形肌腱，直徑15

11、mm。545一945的患者拇長展肌腱有13根迷走肌腱，長度不等。在狹窄腱鞘的過緊約束和擠壓下，肌腱相應變細，被擠壓變細的肌腱兩端可膨大，使肌腱出現葫蘆狀改變，甚至可發(fā)生肌腱纖維的磨損。這些肌腱被切割數刀后，其解剖結構的完整性必然受到破壞，在此基礎上，再強力地尺偏牽拉這些肌腱，則更易使其發(fā)生斷裂。近年來針刀的治療范圍不斷增多，對其爭議從來就沒有停止過 。從以上所介紹的不正確的針刀操作方法可以看出，這些操作方法很可能對肌腱和腱鞘等組織結構造成損傷。之所以出現這種情況，是因為不熟悉肌腱和腱鞘的解剖學關系以及有關狹窄性腱鞘炎的病理特征。這些錯誤也出現在相關的教材上 。雖然針刀治療狹窄性腱鞘炎可能出現上

12、述損傷，但根據我們的經驗體會，如果熟悉局部解剖和病理學關系，操作正確，則針刀同樣可以獲得很好的治療效果。關鍵是熟悉局部解剖，了解其病理特征。針刀直刺人皮下后，將刀頭垂直探人，使針刀抵住肌腱鞘表面，不要深至骨面。沿肌腱走行方向由近向遠端作縱向切割，切割時可感到針刀尖有“咔咔”聲響以及明顯的切割阻力感，切割至阻力感消失，拇指活動自如，無彈響即為松解成功。注意不要做橫向切割及鏟撥，也不要在腫大的硬結上切割以免切斷肌腱或傷及腱系膜。術者要熟知橈神經淺支解剖，橈骨莖突部有橈神經淺支通過，并與頭靜脈關系較密切，操作不當可致傷。不能在“鼻煙窩”內操作，因窩內有橈動脈通過。切割距離不要太長，以免造成肌腱滑脫。解剖發(fā)現腱鞘的狹窄不是全程的，而是在靠近