心電圖檢查和意義

1、教案（課時計劃）課題心電圖檢查及意義授課時間周次 171720082008 年 1 1 月 3 3 日 課次 1717 學時2 2教學大綱要求（教學目的）掌握：正常心電圖的意義、心電圖機的使用方法。 熟悉：異常心電圖的分析。了解：心電圖機的保養(yǎng)與維護。教材分析（重點、難點）重點：正常心電圖的意義、心電圖機的使用方法、異常心電圖 的分析。難點：異常心電圖的分析教學方法講授法示例法教具CAICAI POWERPOINTPOWERPOINT 多媒體心電圖機要求自學內容心電產生的電牛理機理是什么？參考資料健康評估呂探云 人民衛(wèi)生出版社診斷學陳文彬 第六版 人民衛(wèi)生出版社健康評估 劉成玉 人民衛(wèi)生出版社

2、復習題或要點復習題：1 1、 心電圖機如何使用？心電圖的各波的意義是什么？2 2、常見典型異常心電圖如何分析？一、概述心電圖的基本知識1、心電圖：心電圖是心肌產生電位變化的體表記錄。心電圖（Electrocardiogram）心臟在收縮之前先有生物電活動，所產生的動作電流可經體內組織傳 導至體表各部。如果在兩個體表部位放置電極板，用導線連接至心電圖機，就可描記出心臟生物電活動的 曲線，此即心電圖。2、心電圖功能：心電圖主要反映心臟的電學活動。對各種心律失常作出判斷，明確顯示心肌受損，供血和壞死現(xiàn)象。觀察某些藥物在應用過程中對心肌的影響，及對心律失常治療的效果。觀察某些民解質紊亂所引起的心電圖變

3、化及作為治療的參考資料。3、心電圖缺點：對心臟功能狀態(tài)及代償情況不能直接顯示。必須結合臨床資料綜合分析，才能更發(fā) 好地發(fā)揮其輔助臨床診斷作用。心電發(fā)生的原理 現(xiàn)代心臟電生理學的深入發(fā)展為臨床心電學的研究奠定了理論基礎。心肌細胞電生理研究指出：1、靜息的心肌細胞保持于復極化狀態(tài)，細胞膜外側具正電荷，細胞膜內側具負電荷，兩側保持平衡， 不產生電位變化。2、當心肌細胞一端的細胞膜受到一定程度的刺激（閾刺激）時，其對鉀、鈉、氯、鈣等離子的通透性發(fā) 生改變，引起膜內外正、負離子流動（主要是鈉離子內流），使細胞內外正負離子的分布發(fā)生逆轉，受刺 激部位的細胞膜出現(xiàn)除極化（depolarization） ，使

4、膜外側具負電荷而膜內側具正電荷，即產生動作電 此時若將檢測電極置于體表一定位置，可測得一定的電位變化。于對向細胞除極方向的電極處，可測得正 電位而描出向上的波；而于背離細胞除極方向的電極處，則可測得負電位而描出向下的波。心肌細胞完成 除極后，繼之出現(xiàn)極化狀態(tài)的恢復過程稱為復極化（repolarization），從而就單個心肌細胞而言，出現(xiàn) 與除極數量相等而方向相反的電位變化。正常心電圖（ECG1、正常心電活動起源于竇房結，沿心臟的特殊傳導系統(tǒng)的通道下傳（竇房結、結間束、房間束、房室結、房室束或希氏束、左束支、右束支、Purkinge纖維網所構成） ，先后引起心房和心室的興奮，此在 心電圖上可呈

5、現(xiàn)一系列形，稱為P、Q R、S、T以及V波。最早出現(xiàn)的是幅度最小的P波，反映心房的除極過程。P-R段（實為P-Q段，傳統(tǒng)稱為P-R段），反映心房的復極過程及房室結和房室束的電活動，P波與P-R段合計為P-R間期。始自心房開始除極，終于心室開始除極。在房復極尚末完全結束時，隨即在圖上出現(xiàn)幅度最大的QRS波，反映心室除極的全過程。在心電圖上，ST段為QRS綜合波之后位于基線上的一個平段，其后出現(xiàn)向上或向下轉折的一個圓鈍而較大的波稱T波。ST段、T波分別代表心室復極的緩慢期和快速期的心電活動。2、 探查電極與除極方向的位置關系對心電圖的影響 心肌除極時，正電位在前，負電位在后，其探查電極位置不同，可

6、得到不同的心電圖波形。1探查電極迎著除極方向，出現(xiàn)直立波。如心電圖中的R波。2探查電極背著除極方向，出現(xiàn)倒置波。如心電圖中的QS波。3探查電極介于除極和末除極之間，出現(xiàn)雙向波。如心電圖RS波。二、常規(guī)心電圖導聯(lián)導聯(lián)就是引導心臟電流至心電圖機的連接電路。目前，臨床上常用的導聯(lián)有以下幾種：肢導聯(lián)： 為心電活動反映到人體額面上的導聯(lián)， 有雙極肢導聯(lián)和單極肢導聯(lián)之分。 包括雙極肢體導 聯(lián)I、II、III及加壓肢體導聯(lián)aVR aVL、aVF。其電極主要安放于三個部位：右臂（R）、左臂（L）、左腿（F）連接此三點即成為所謂Einthoven（愛因多芬三角）常規(guī)肢體導聯(lián)心電圖電極位置導聯(lián)IIIIIIaVRa

7、VLaVF正極LFFRLF負極RRL + 1 +右臂加壓電阻左臂加壓電阻左腿加壓電阻胸導聯(lián)：屬單極導聯(lián)，探查時正電極安放于胸前固定的部位，另將肢體導聯(lián)的三個電極各串一5K?以上的電阻（以減少皮膚接觸電阻差別的影響），然后將三者連接起來，構成“無干電極”。如此可使電位接近“0”電位而較穩(wěn)定，幫設定為導聯(lián)的負極。各導聯(lián)分別按其正極部位稱為V、V2V6導聯(lián)。導聯(lián)符號正極位置負極位置主要作用V胸骨右緣第4肋間無 干 電 極反映右心室壁改變V2胸骨左緣第4肋間反映右心室壁改變V3V2與V4邊接線的中點反映左、右心室移行變化V4左鎖骨中線與第5肋間相交處反映左、右心室移行變化V5左腋前線V水平處反映左心室

8、壁改變V6左腋中線V4水平處反映左心室壁改變正常心電圖一、心電圖的測量方法：心電圖紙的劃線與定標：目前心電圖大多是直接描記在由縱線和橫線交錯而成的紙上。小方格的各邊均為1mm1、 橫線：代表時間，用以計算各波和各間期所占的時間。常無偏見心電圖紙移動速度為25mm/s,所 以，每1mm（個方格）代表0.04s。2、 縱線：代表電壓，用以計算各波振幅的高度與深度。當輸入1mv電壓能使定準電壓曲線移位1cm時，第1mm（小格）代表0.1mv。若在描記時發(fā)現(xiàn)波形振幅過大，可以將定準電村調整為1mv,等0.5cm（即電壓減半），此時，每1mm則代表0.2mv。各波振幅及時間的測量首先要檢查標準電壓的數值

9、及紙的運行速度，如準確無誤方可進行測量。在測量各間期時應選擇基線平穩(wěn)波形大而清楚的導聯(lián)。1、時間的測定：應自波的開始部內緣量至波的終止部內緣。2、 振幅的測定：高度（向上波）應自基線（等電位線）的上緣垂直測量到波形的頂點。深度（向下 波）自基線的下緣垂直測量到波形的頂點。深度（向下波）自基線的下緣垂直測量到波形的最低點，所測 的振幅以mv表示。心率的測量一般指心室率，測量PP或R R間隔的時間（一個心動周期的時間）用秒表示之，再以此去除60,即為心率。/min如有心律不齊，則需測量5個以上的PP或R- R間隔，取其平均值，然后算出心率。ST段的測量通常自J點（S波的終點與ST段的起點交接處）后

10、0.04秒處的一點進行測量。當ST段抬高時, 測量其抬高的程度，應從等電位線上緣量至ST段的上緣，測量S- T段下降的程度，應從等電位線下緣置ST段的下緣。例如:RR4 pp或0R R間隔時間（“間隔為0.6秒，則心率=60S/0.6S=100次室壁激動時間（VAT的測量VAT:是由QRS波群起始到R波頂點至基線的垂直線之間的水平距離，一般只測V V導聯(lián)。V導聯(lián)的VAT 0.03S,V5導聯(lián)的VAT0.05SVAT延長表示心室肥大或心室內傳導阻滯。心電軸的測量 細胞在除極和復極過程中所產生的電動力，即有方向，又有數量，稱為向量。這些向量在除極、復極 過程中是不斷改變的。心臟是由無數心肌細胞所組

11、成，心房、心室在除、復極過程每一瞬間的電動力可認 為是由組成它們的細胞電動力的綜合，這一綜合向量分別稱心房、心室的綜合心電向量。它們的方向和大 小是變動的，但在每一心動周期中各有一個最大綜合心電向量，稱為平均心電軸。習慣上將心室除極過程 中QRS波群的心電軸稱心電軸。心電軸與I導聯(lián)形成一夾角，其正常值可變動于0度一90度之間，小于0度者為電軸左偏，大于90度者為電軸右偏。一般可根據I和III導聯(lián)QRS波群的主波方向作出簡易判斷。如果I導聯(lián)以R波為主；III導聯(lián)以S波為主，則提示心電軸左偏：若I導聯(lián)以S波為主，III導聯(lián)以R波為主，提示心電軸右偏：I、山 導聯(lián) 均以R波為主，表示心電軸0B。以R

12、波為主，表示心電軸0B丨導聯(lián)以R波為主，III導聯(lián)以S波為主，心電軸左偏 I導聯(lián)以S波為主，III導聯(lián)以R波為主，心電軸右偏 二、心電圖各波段的正常及其生理意義P波：為心房的除極波形，反映左右兩心房的電激動過程。1、 方向：I、II、avF,V3-V6導聯(lián)直立，其中以II導聯(lián)振幅最高，avR導聯(lián)倒置，III、avL、Vi-V2可呈雙向，倒置或低平。2、時間：不超過0.11秒。3、 電壓：肢體導聯(lián)小于等于0.25mv,胸導聯(lián)小于等0.2mv。正常P波波頂呈圓鈍形，其寬度與振幅超過上述數值表示心房肥大，P波低平一般無病理意義。P-R間期：由P波起點到QRS波起點相隔的時間，為心房開始除極至心室開始

13、除極的一段時間。 成人心率在正常范圍時，P-R間期為0.120.20秒。P-R間期隨心率和年齡而異，一般的規(guī)律是心率越快或年齡越小，P-R間其越短；反之，則越長，老年人的心率緩慢，P-R間期可能長達0.210.22秒，P-R間期延長見于房室傳導阻滯，縮短見于預激綜合征。QRS波群：代表心室肌除極電位和時間的變化。1、時間：0B成人為0.060.10秒，兒童為0.040.08秒。QRS波群或VAT延長表示心室肥大或心 室內傳導阻滯。2、波形和振幅：因導聯(lián)不同而異。 激動在心室內傳布，是按先后順序完成的，即由室間隔開始到心尖部，心室外壁，最后達心底部。 心室首行除極的是室間隔左側， 繼而自左向右傳

14、導向室間的右側。 根據除極進行時前面為正電位， 后面為負電位。探查電極對著正電位描出向上波，對著負電位描出向下波的原則，在右側胸導聯(lián)（V1、V2）引起一個小的向上波（V波），在左側胸導聯(lián)（V5-V6）引起一個小的向下波（Q波）；接著室間隔，左右心 室及心尖部亦開始除極，由于右室間隔壁較左室間隔壁薄，當右室壁除極將結束，在室壁尚在繼續(xù)除極， 此時在V1、V2導聯(lián)則形成較深的向下波（S波）,而在V5、V6導聯(lián)則出現(xiàn)高大的向上波（R波），最后左心室 后基底部除極時，描記到一個小的向下波（S波）。加壓單極肢體導聯(lián)：avI導聯(lián)R波不超過1.2mv,avF導聯(lián)R波小于等于2.0mv，如超過此值，可能 為左

15、室肥大。avR導聯(lián)R波小于等于0.5mv，超過此值，可能為右室肥大。如果肢體導聯(lián)中每個QRS波群電壓（R與S或Q與R的絕對值之和）均小于0.5mv時稱低電壓，見于肺氣腫、電包積液、全身水腫、心 肌損害等等，但也有少數正常人，個別導聯(lián)的QRS波群振幅很小，并無意義。胸導聯(lián)：V1V2導聯(lián)呈rS型,R/S1, Rv1=1mv V5V6導聯(lián)主波向上， 即呈qR、qRs、Rs或R型；R1,V3導聯(lián)R波同S波的振幅大致相等。一般規(guī)律是正常人的胸導聯(lián)自VV6,R波逐漸增高，S波逐漸減小。如果V3導聯(lián)呈rS型，V5導聯(lián)的S波常變深，提示心肌沿長軸發(fā)生順鐘向轉位：若V3導聯(lián)出現(xiàn)Rs型，則心臟發(fā)生逆鐘向轉位。Q波

16、：除III、avR、avL導聯(lián)外，其他導聯(lián)Q波的振幅不得超過同導聯(lián)R波的1/4，時間=0.04秒。 正常人V1V2導聯(lián)不應有q波，但可以呈QS型，Vs導聯(lián)極少有q波，VsV6導聯(lián)?？梢娬７秶膓波，超過 正常范圍的Q波稱異常Q波，常見于心梗等。J點：QRS波群的終末部分與ST段起始的交接點。ST段：自QRS波群的終點（J點）至T波起點的一段水平線代表心室除極結束至復極開始的一段 時間，0B的ST段為一等電位線，可以輕微向上或向下偏移，但在任一導聯(lián)ST段向下偏移，不應超過0.05mv。ST段向上偏移，在肢體導聯(lián)與胸導聯(lián)V4乂均不應超過O.lmv,ViVs導聯(lián)不應超過0.3mv。ST段下移超過正常為心肌缺血或損害。ST段上移超過正常多見于急性心?；蚣毙孕陌椎?。T波：為心室的復極波形。 系指ST段后出現(xiàn)一個占時間較長的圓鈍形。T波正常形態(tài)是從基線開始緩慢上升，然后較快下降，形成前肢較長，后肢較短的波形。1、 方向：在正常情況下，T波的方向與QRS波群主波的方向相一致。在I、II、V4V6導聯(lián)直立，avR導聯(lián)倒置，III、avL、avF、ViVs等導聯(lián)可以直立，雙向或倒置。但若Vi導聯(lián)直立，Vs導聯(lián)就不應倒置。2