類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1、第二節(jié) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)炎癥性自身免疫病。其特征性的癥狀為對(duì)稱性、多個(gè)周圍性關(guān)節(jié)的慢性炎癥病變，表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降，呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作的過(guò)程。其病理為慢性滑膜炎，軟骨和骨受侵及，造成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞、畸形和功能喪失。本病呈全球性分布，歐美白人的患病率為1%，我國(guó)的患病率為0.32%0.36%，是造成人類喪失勞動(dòng)力和致殘的主要原因之一。【病因和發(fā)病機(jī)制】 1.病因 病因尚不清楚，可能與下列多種因素有關(guān)：（1）感染因素：導(dǎo)致本病的直接感染因子尚未被證實(shí)，但目前認(rèn)為一些感染如細(xì)菌、支原體和病毒等可能

2、通過(guò)感染激活T、B等淋巴細(xì)胞，分泌致炎因子，產(chǎn)生自身抗體，影響RA的發(fā)病和病情進(jìn)展，感染因子某些成分也可通過(guò)分子模擬導(dǎo)致自身免疫性反應(yīng)。（2）遺傳因素：流行病學(xué)調(diào)查顯示，RA的發(fā)病與遺傳因素密切相關(guān)，家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)RA現(xiàn)癥者的一級(jí)親屬發(fā)生RA的概率為11%。對(duì)孿生子的調(diào)查結(jié)果示：?jiǎn)温央p生子同時(shí)患RA的概率為12%30%，而雙卵孿生子同患RA的概率只有4%。許多地區(qū)和國(guó)家進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)HLA-DR4單倍型與RA的發(fā)病相關(guān)。（3）性激素：RA患病率有性別差異，絕經(jīng)期前婦女的發(fā)病率顯著高于同齡期的男性；75%患者妊娠期間病情緩解，尤其在妊娠最后三個(gè)月癥狀改善明顯；90%患者往往在分娩后數(shù)周或數(shù)月后出現(xiàn)血

3、清RF升高和疾病復(fù)發(fā)；口服避孕藥可緩解病情；這些均說(shuō)明性激素在RA發(fā)病中的作用。（4）其他：寒冷、潮濕、外傷、吸煙、疲勞及精神刺激均可能誘導(dǎo)易感個(gè)體發(fā)生RA。2.發(fā)病機(jī)制 尚未完全明確，RA是一種自身免疫性疾病已被普遍承認(rèn)。具有HLA-DR4抗原者，對(duì)外界環(huán)境條件、病毒、細(xì)菌、神經(jīng)精神及內(nèi)分泌因素的刺激具有較高的敏感性。當(dāng)外界刺激因子侵襲機(jī)體被巨噬細(xì)胞識(shí)別時(shí)，便產(chǎn)生T細(xì)胞活化釋放一系列免疫介質(zhì)，使B細(xì)胞激活分化為漿細(xì)胞，分泌大量免疫球蛋白，如RF和其他抗體。免疫復(fù)合體沉積于關(guān)節(jié)軟骨表面，通過(guò)激活補(bǔ)體，從而刺激促炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生和免疫損傷，引起關(guān)節(jié)滑膜炎、軟骨及骨破壞及關(guān)節(jié)外一系列病變。 【病

4、理】 RA最常累及關(guān)節(jié)滑膜，同時(shí)還累及關(guān)節(jié)以外的組織器官的結(jié)締組織，其基本病變有關(guān)節(jié)滑膜炎、類風(fēng)濕血管炎及類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。關(guān)節(jié)滑膜炎是RA的基本病理改變。在急性期滑膜表現(xiàn)為滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)性，滑膜下層小血管擴(kuò)張、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、細(xì)胞間隙增大，間質(zhì)有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。病變進(jìn)入慢性期，滑膜肥厚，形成許多絨毛樣突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)?；は聦佑写罅苛馨图?xì)胞，呈彌漫狀分布或聚集成結(jié)節(jié)狀。另外尚有新生血管和大量被激活的纖維母細(xì)胞以及隨后形成的纖維組織。大量增生的纖維組織、新生血管和炎性細(xì)胞形成血管翳并侵蝕性長(zhǎng)入軟骨或骨表面，阻斷了軟骨從滑膜液中獲取營(yíng)養(yǎng)，使軟骨表面形成糜爛和潰瘍。血管

5、翳是RA滑膜的病理特征。血管翳可逐漸覆蓋軟骨，導(dǎo)致其變形和降解，引起骨侵蝕和破壞?；ぱ装Y的纖維素性滲出、吸收機(jī)化，造成相對(duì)關(guān)節(jié)面纖維素性強(qiáng)直。關(guān)節(jié)囊纖維化，韌帶肌腱松弛，肌肉痙攣、萎縮以及其他的機(jī)械作用，導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮、半脫位，造成關(guān)節(jié)畸形。類風(fēng)濕血管炎可發(fā)生在RA患者關(guān)節(jié)外的任何組織，累及中、小動(dòng)脈和（或）靜脈，管壁有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維素沉著，內(nèi)膜增生，導(dǎo)致血管腔的狹窄或阻塞。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)常見(jiàn)于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織，也可發(fā)生于肺和任何內(nèi)臟器官。結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍有上皮樣細(xì)胞浸潤(rùn)，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織，肉芽組織間有大量的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞?！九R床表現(xiàn)】 RA可發(fā)生于任何年

6、齡，80%發(fā)病于3550歲，女性患者約3倍于男性。起病常緩慢而隱匿，出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀前多表現(xiàn)為數(shù)周的低熱、乏力、全身不適、體重下降等癥狀，以后逐漸出現(xiàn)典型關(guān)節(jié)癥狀。少數(shù)起病較急劇，數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)癥狀。1.關(guān)節(jié)表現(xiàn) 為滑膜炎癥狀和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn)，前者經(jīng)治療后有一定可逆性，但后者一經(jīng)出現(xiàn)很難逆轉(zhuǎn)。RA個(gè)體間病情和病程發(fā)展及轉(zhuǎn)歸差異甚大，從短暫、輕微的少關(guān)節(jié)炎到急劇進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎均可出現(xiàn)。主要累及小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)。（1）晨僵：95%以上的患者在疾病發(fā)作期，受累關(guān)節(jié)因炎癥所致充血水腫和滲液，使關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、疼痛，不能握緊拳頭或持重物，以晨起或關(guān)節(jié)休息后更為明顯，往往持續(xù)時(shí)間在1小時(shí)以上，活

7、動(dòng)關(guān)節(jié)后可減輕，故稱此現(xiàn)象為晨僵。晨僵時(shí)間長(zhǎng)短是反映關(guān)節(jié)滑膜炎癥嚴(yán)重程度的一個(gè)指標(biāo)，亦是RA突出的臨床表現(xiàn)。（2）疼痛及壓痛：關(guān)節(jié)疼痛常是本病的最早表現(xiàn)，多呈對(duì)稱性、持續(xù)性，時(shí)輕時(shí)重，休息時(shí)疼痛明顯，呈持續(xù)性酸脹痛是其疼痛特點(diǎn)。疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有壓痛。受累關(guān)節(jié)最常見(jiàn)的是雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及足關(guān)節(jié)，其次為膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。病 初可以是單一關(guān)節(jié)或呈游走性多關(guān)節(jié)腫痛。受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著。（3）關(guān)節(jié)腫脹：多因關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生及組織水腫引起。凡受累的關(guān)節(jié)均可腫脹，常見(jiàn)的部位為雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕、膝等關(guān)節(jié)，多呈對(duì)稱性。（4）關(guān)節(jié)畸形：見(jiàn)于較晚期患者。關(guān)節(jié)周

8、圍肌肉萎縮、痙攣致關(guān)節(jié)畸形更為加重。常見(jiàn)關(guān)節(jié)畸形有近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹，腕、肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸樣”及“紐扣花樣”表現(xiàn)。重癥患者關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直失去關(guān)節(jié)功能。（5）關(guān)節(jié)功能障礙：關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞引起關(guān)節(jié)的活動(dòng)障礙。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將因本病而影響了生活能力的程度分為四級(jí)：級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作；級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其他項(xiàng)目活動(dòng)受限；級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限；級(jí)：日常生活不能自理且喪失工作能力。2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20%30%的患者，多位于關(guān)節(jié)

9、隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱等處。大小不一，結(jié)節(jié)直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米、質(zhì)硬、無(wú)壓痛、對(duì)稱性分布。此外，幾乎所有臟器如心、肺、眼等均可累及。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的出現(xiàn)提示RA病情活動(dòng)。（2）類風(fēng)濕血管炎：RA患者的系統(tǒng)性血管炎少見(jiàn)，查體可見(jiàn)指甲下或指端出現(xiàn)小血管炎，少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死。眼受累多為鞏膜炎，嚴(yán)重者因鞏膜軟化而影響視力。（3）心臟：可出現(xiàn)心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎和心瓣膜炎，多發(fā)生在RA病情活動(dòng)時(shí)。心包炎是最常見(jiàn)心臟受累的表現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖檢查約30%出現(xiàn)小量心包積液，多不引起臨床癥狀。（4）肺和胸膜：肺間質(zhì)病變 是最常見(jiàn)的肺病變。見(jiàn)于約30%的患者，有時(shí)肺功能

10、和X線片有異常，但臨床常無(wú)癥狀，早期診斷有賴于高分辨CT；類風(fēng)濕胸膜炎 常見(jiàn)于疾病活動(dòng)期，見(jiàn)于約10%患者。為單側(cè)或雙側(cè)少量胸水，偶有大量胸水。胸水呈滲出液，糖含量很低；結(jié)節(jié)樣改變 肺內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，為肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)表現(xiàn)。結(jié)節(jié)有時(shí)可液化，咳出后形成空洞。（5）神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)損害可有多種臨床表現(xiàn)：類風(fēng)濕病變導(dǎo)致脊髓受壓表現(xiàn)為漸起的雙手感覺(jué)異常和力量的減弱，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性；滑膜炎壓迫周圍神經(jīng)可出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)，如正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓出現(xiàn)腕管綜合征；小血管炎的缺血性病變則可造成多發(fā)性單神經(jīng)炎。（6）血液系統(tǒng)：16%65%患者出現(xiàn)輕至中度貧血，貧血的程度通常和病情活動(dòng)度相關(guān)，一般是

11、正細(xì)胞正色素性貧血，如出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血時(shí)，可因疾病本身所致或因服用非甾體抗炎藥造成胃腸道長(zhǎng)期少量出血所致。病情活動(dòng)期血小板可增多，其增高程度和滑膜炎活動(dòng)呈正相關(guān)。（7）其他：約30%40%RA患者可繼發(fā)干燥綜合征，表現(xiàn)口干、眼干，但部分患者癥狀不明顯，必須通過(guò)各項(xiàng)檢查證實(shí)有干燥性角、結(jié)膜炎和口干燥征。胃腸道出現(xiàn)食管炎、胃炎、潰瘍等多與服用抗風(fēng)濕藥物，尤其是非甾體抗炎藥有關(guān)，很少由RA本身引起。本病的血管炎很少累及腎臟，若出現(xiàn)尿的異常則應(yīng)考慮抗風(fēng)濕藥物引起的腎損害或并發(fā)腎臟的淀粉樣變。【實(shí)驗(yàn)室及其它檢查】1.血象 有輕至中度貧血，白細(xì)胞及分類多正常，活動(dòng)期患者可有血小板升高。2.炎性標(biāo)志物

12、 血沉和C反應(yīng)蛋白（CRP）常升高，并且和疾病的活動(dòng)程度相關(guān)。3.自身抗體 （1）類風(fēng)濕因子（RF）：是一種自身抗體，可分為IgM型、IgG型、IgA型RF。在臨床常規(guī)測(cè)得的為IgM型RF，約70%80%RA患者為陽(yáng)性，其滴度與疾病的活動(dòng)性和嚴(yán)重程度成比例。但RF并非RA的特異性抗體，甚至在 5%的正常人也可出現(xiàn)弱陽(yáng)性，因此RF陽(yáng)性者必須結(jié)合臨床表現(xiàn)，方能診斷本病。（2）抗角蛋白抗體譜：有抗核周因子（APF）抗體、抗角蛋白抗體（AKA）、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）?？笴CP抗體對(duì)RA的診斷敏感性和特異性高。這些抗體有助于RA的早期診斷，尤其臨床表現(xiàn)不典型、RF

13、陰性者。4.免疫復(fù)合物和補(bǔ)體 70%的患者，尤其是活動(dòng)期和RF陽(yáng)性患者，血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物。急性期和活動(dòng)期患者血清補(bǔ)體升高，只有在少數(shù)有血管炎者出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥。5.關(guān)節(jié)滑液 患者關(guān)節(jié)滑液呈炎性特點(diǎn)，微混濁、黏稠度降低，白細(xì)胞總數(shù)增高，一般為（550）×109/L，中性粒細(xì)胞50%，白蛋白40g/L?；簝?nèi)可測(cè)出RF陽(yáng)性、免疫復(fù)合物等。6.影像學(xué)（1）X線檢查：對(duì)本病的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測(cè)病情演變均很重要。常規(guī)首選雙手指及腕關(guān)節(jié)X線片檢查。X線表現(xiàn)分為四期：關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影，關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松（期）；關(guān)節(jié)間隙狹窄（期）；關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣破壞性改變（期）；關(guān)節(jié)半脫

14、位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直（期）。（2）CT檢查：可提高對(duì)關(guān)節(jié)間隙的分辨能力，還可顯示在X線片不能顯示的早期骨破壞。（3）MRI檢查：可很好的分辨關(guān)節(jié)軟骨、滑液及軟骨下骨組織，可顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變，如滑膜水腫、骨髓水腫等，有助于早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞。7.其他 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢其典型的病理改變有助于RA的診斷。臨床上關(guān)節(jié)鏡及針刺活檢的應(yīng)用已日趨廣泛。前者對(duì)關(guān)節(jié)疾病的診斷及治療均有價(jià)值，后者則是一種操作簡(jiǎn)單及創(chuàng)傷小的檢查方法。【診斷和鑒別診斷】1.診斷 目前RA的診斷仍沿用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）l987年修定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：晨僵每天至少1小時(shí)（6周）；3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫（6周）；腕、掌指關(guān)節(jié)或

15、近端指間關(guān)節(jié)腫（ 6周）；對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（6周）；有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）；RF陽(yáng)性（滴度1: 32）。符合以上7項(xiàng)中4項(xiàng)者可診斷RA。2.鑒別診斷 由于RA尚無(wú)特異性的臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)，某些血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)及X線征象雖具重要診斷意義，而并非RA所特有，臨床上需注意與以下疾病鑒別。（1）骨關(guān)節(jié)炎：為退行性骨關(guān)節(jié)病，其臨床特點(diǎn)是：起病緩慢，發(fā)病年齡多在50歲以上，受損關(guān)節(jié)以負(fù)重的膝、髖、脊柱關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)等較常見(jiàn)，腕和其他關(guān)節(jié)較少受累，關(guān)節(jié)局部無(wú)紅腫現(xiàn)象，肌肉萎縮和關(guān)節(jié)畸形不顯著；晨僵0.5h，活動(dòng)后疼痛加重；無(wú)皮下結(jié)節(jié)、血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)及全身癥狀；X線檢

16、查顯示關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)有鈣質(zhì)沉著，關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，血沉正常，RF陰性或弱陽(yáng)性。（2）強(qiáng)直性脊柱炎：是一種以侵犯骶髂及脊柱關(guān)節(jié)為主，也可累及內(nèi)臟及其他組織的慢性進(jìn)展性風(fēng)濕性疾病。其特點(diǎn)是：多見(jiàn)于青壯年男性，發(fā)病年齡多在1530歲；主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊椎，手和足關(guān)節(jié)極少發(fā)病，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，椎間韌帶鈣化，脊柱呈竹節(jié)狀，四肢大關(guān)節(jié)也可發(fā)病，半數(shù)以上為非對(duì)稱性； X線片可見(jiàn)骶髂關(guān)節(jié)侵蝕、破壞或融合；可有家族史，90%以上患者HLAB27陽(yáng)性；血清RF陰性。（3）系統(tǒng)性紅斑狼瘡：部分系統(tǒng)性紅斑狼瘡的關(guān)節(jié)癥狀臨床上酷似RA，如雙手或腕關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀，近端指間關(guān)節(jié)腫脹和晨僵等。但SLE患者關(guān)

17、節(jié)外如發(fā)熱、皮疹、蝶形紅斑、血細(xì)胞減少、蛋白尿等表現(xiàn)較多，抗dsDNA抗體陽(yáng)性等特點(diǎn)有助于診斷。（4）銀屑病關(guān)節(jié)炎：本病多發(fā)生于皮膚銀屑病后若干年，30%50%的患者表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，與RA極為相似。但本病患者以累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)處更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎和手指炎。同時(shí)可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF多陰性。（5）其他病因的關(guān)節(jié)炎：風(fēng)濕熱關(guān)節(jié)炎，腸道感染后或結(jié)核感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，均各有其原發(fā)病特點(diǎn)?！局委煛?本病病因不明，目前臨床上尚缺乏有效的根治和預(yù)防措施。治療目的：減輕或緩解癥狀；延緩或控制疾病進(jìn)展，防止和減少關(guān)節(jié)破壞，盡可能保持關(guān)節(jié)功能；促進(jìn)已破壞關(guān)節(jié)的修復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量

18、。為達(dá)到以上目的，早期診斷和早期治療極為重要。治療措施包括：1.一般治療 適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增加優(yōu)質(zhì)蛋白和高纖維素食物；急性期、發(fā)熱及關(guān)節(jié)腫痛明顯者，臥床休息及強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)制動(dòng)；關(guān)節(jié)腫痛緩解后，盡可能早的開始關(guān)節(jié)功能鍛煉，以防止長(zhǎng)期臥床肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直和廢用。物理療法及外用藥對(duì)緩解關(guān)節(jié)癥狀有一定療效。2.藥物治療 治療RA的常用藥物分四大類，即非甾體抗炎藥、緩解病情抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素和植物藥等。（1）非甾體抗炎藥（NSAID）：NSAID具有鎮(zhèn)痛消腫作用，是改善關(guān)節(jié)癥狀的常用藥物，但不能控制病情，必須與改變病情的抗風(fēng)濕藥同服。常用藥物包括：塞萊昔布：每日劑量為200400mg，分12次服用，有磺胺

19、過(guò)敏者禁用；美洛昔康：每日劑量為7.515mg，分12次服用；雙氯芬酸：解熱鎮(zhèn)痛和抗炎作用比吲哚美辛強(qiáng)2.5倍，是阿司匹林的3050倍。每日劑量為75150mg，分2次服用；布洛芬：有較強(qiáng)的解熱鎮(zhèn)痛和抗炎作用，每日劑量為1.23.2g，分34次服用；萘普生：每日劑量為0.51.0g，分2次服用。無(wú)論選擇何種NSAID，都會(huì)出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，使用中必須加以注意，劑量都應(yīng)個(gè)體化；只有在一種NSAID足量使用12周后無(wú)效才更換為另一種；應(yīng)避免兩種或兩種以上NSAID同時(shí)服用，因其療效不疊加，而不良反應(yīng)增多；老年人宜選用半衰期短的NSAID藥物；對(duì)有潰瘍病史的患者，宜服用選擇性環(huán)氧化酶（COX-2）

20、抑制劑，以減少胃腸道不良反應(yīng)。（2）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）：此類藥物一般起效緩慢，臨床癥狀改善約需16個(gè)月，及早使用能減緩或阻止關(guān)節(jié)的侵蝕及破壞，減少殘疾，但不能徹底清除滑膜炎癥反應(yīng)。該類藥物有其不同的作用機(jī)制及毒副作用，在應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎監(jiān)測(cè)。 甲氨蝶呤：可抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，使嘌呤合成受抑，同時(shí)具有抗炎作用。是目前治療RA首選的DMARD藥物。一般主張小劑量及長(zhǎng)療程。每周劑量為7.520mg，一次口服、靜注或肌注。46周起效，療程至少半年。不良反應(yīng)有肝損害、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、脫發(fā)、口炎等，停藥后多能恢復(fù)，或同時(shí)使用小劑量葉酸或亞葉酸可減少毒副反應(yīng)的發(fā)生且不影響療效。柳氮磺胺吡

21、啶：減輕關(guān)節(jié)局部炎癥和晨僵，可使血沉和C反應(yīng)蛋白下降，并可減緩滑膜的破壞。由小劑量開始，逐漸遞增至每日23g，分2次服用。用藥后12個(gè)月可起效。其不良反應(yīng)有惡心、腹瀉、皮疹、白細(xì)胞減低、肝酶升高等，但一般停藥或減量后可恢復(fù)正常。對(duì)磺胺過(guò)敏者禁用。來(lái)氟米特：主要抑制合成嘧啶的二氫乳清酸脫氫酶，使活化淋巴細(xì)胞的生長(zhǎng)受抑?？诜咳?020mg，與甲氨蝶呤有協(xié)同作用，常聯(lián)合使用。羥氯喹和氯喹：兩者均屬于抗瘧藥，此類藥可減少炎癥滲出，減輕關(guān)節(jié)癥狀，防止關(guān)節(jié)攣縮，對(duì)早期輕度者有良好療效。前者每日0.20.4g，分2次服。后者每日0.25g，1次服。常見(jiàn)不良反應(yīng)有惡心、頭痛、肌無(wú)力、皮疹及白細(xì)胞減少、心肌毒性等，長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)視物盲點(diǎn)，眼底有“牛眼”樣改變，因此每612個(gè)月進(jìn)行眼科檢查，一旦出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，應(yīng)立即停藥，并服用大量的維生素C、硫酸軟骨素等促進(jìn)其排泄。環(huán)孢素A：可降低血沉、C-反應(yīng)蛋白及RF滴度，可明顯緩解關(guān)節(jié)腫痛及晨僵，并可使滑膜破壞減緩，是近年來(lái)治療本病的免疫抑制劑。常用劑量為2.55mg/（kgd），分12次口服。其突出的不良反應(yīng)為血肌酐和血壓上升，服藥期間宜嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。