類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病學(xué)與中醫(yī)證候?qū)W研究進(jìn)展

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病學(xué)與中醫(yī)證候?qū)W研究概況彭江云1 李兆福1 劉路明2 狄鵬桃3 （ 1.云南省中醫(yī)醫(yī)院 2.云南省第二人民醫(yī)院 3.云南中醫(yī)學(xué)院2004級(jí)研究生 云南 昆明 650021 ）關(guān)鍵詞：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；發(fā)病學(xué)；中醫(yī)證候?qū)W；綜述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種常見的以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的自身免疫性疾病。其主要的病理變化為關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞浸潤(rùn)，滑膜翳形成，軟骨及骨組織的侵蝕1。RA病因迄今仍不十分清楚，研究認(rèn)為，其發(fā)病是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，且與感染因素、個(gè)體因素及女性相關(guān)因素等因素有關(guān)。近幾年來(lái)，中西醫(yī)學(xué)從流行病學(xué)角度對(duì)RA的發(fā)病

2、原因、危險(xiǎn)因素及中醫(yī)證候分布規(guī)律等方面的研究取得了很大的進(jìn)展，現(xiàn)將有關(guān)研究結(jié)果綜述如下。1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率及患病率RA是一種常見的多發(fā)病，它可見于所有種族、發(fā)生于任何年齡。流行病學(xué)調(diào)查顯示，在氣溫和濕度變化較大的北歐、美國(guó)、英國(guó)、前蘇聯(lián)、瑞典等國(guó)家的某些地區(qū)多見，發(fā)病率較高，約在0.3%1%左右2。在多數(shù)人群中，RA的患病率為0.3%1.5%。但在美國(guó)印地安人部落RA的患病率高達(dá)3.5%5.3%，我國(guó)的流行病學(xué)資料尚不完善，初步調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)北京郊縣、廣東農(nóng)村（1984年）和山東（1996年）RA的患病率分別為0.34%、0.32%和0.36%1。當(dāng)前我國(guó)對(duì)RA的流行病學(xué)調(diào)查僅限于少數(shù)

3、地區(qū)，戴生明等3對(duì)上海市五角場(chǎng)地區(qū)RA進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示RA患病率：在6584名調(diào)查對(duì)象中共發(fā)現(xiàn)RA患者31名，患病粗率0.47%，標(biāo)準(zhǔn)化患病率為0.28%。其中男性患病粗率為0.22%，標(biāo)準(zhǔn)化患病率為0.14%；女性患病粗率為0.71%，標(biāo)準(zhǔn)化患病率為0.41%。男女性患病率之比約為1:3，RA患病率隨年齡增長(zhǎng)而增高。根據(jù)病史，多數(shù)患者(尤其女性)是在中年后起病。張鴻逵等4對(duì)山東省農(nóng)村地區(qū)抽樣調(diào)查16歲以上的5055成人進(jìn)行RA流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果顯示：發(fā)現(xiàn)RA患者18例，患病率為0.36%，男女比例為1:3.5。姜寶法等5對(duì)山東沿海地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：調(diào)查17044人，RA

4、粗患病率為0.6923%，標(biāo)準(zhǔn)化患病率為0.3998%，各地區(qū)患病率差異顯著，男女比例為1:3.02。葉冬青等6報(bào)告婦女患病率是男性的3.7倍。我國(guó)北方高寒地區(qū)RA的男女比例是1:57。因此性別間有顯著的差異性。2. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因及危險(xiǎn)因素RA的病因迄今仍不十分清楚。近年來(lái)研究認(rèn)為，該病與機(jī)體免疫、遺傳、環(huán)境、感染、個(gè)體因素以及女性相關(guān)因素等有關(guān)。國(guó)內(nèi)沈沖、葉東青對(duì)RA危險(xiǎn)因素病例對(duì)照研究也表明，遺傳，性別，感染，久居濕地、寒冷為RA 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素8 9。但目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者在這方面的認(rèn)識(shí)仍存在很大爭(zhēng)議。2.1 遺傳因素：有研究認(rèn)為該病的發(fā)生與HLA型基因中的HLA-DR4有關(guān)，尤其是HL

5、A-DRB1等位基因第三高變區(qū)的氨基酸主序列Glu-Lys/Arg-Arg-Ala-Ala有密切關(guān)系10。Deighton等11研究發(fā)現(xiàn)，同性別、血清陽(yáng)性、HLA相同的同胞，發(fā)生RA的一致率為20.5%，而同卵雙生子為30%。而Spector12 則發(fā)現(xiàn)同卵雙生子一致率比以前認(rèn)為的低遺傳因素只對(duì)20%的疾病起作用，而環(huán)境因素則具有更多的影響。這意味著近80%的RA病因是環(huán)境或其它非遺傳的個(gè)人因素引起的。2.2 生活習(xí)慣及環(huán)境2.2.1飲食因素：Shapiro等13病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)食用烤魚或煮魚與RA的危險(xiǎn)降低有關(guān)，但與其它類型的魚無(wú)關(guān)。還發(fā)現(xiàn)RA的發(fā)生與蛋白的熱量百分比和總熱量有關(guān)。飲酒與RA

6、關(guān)系的研究報(bào)道不多。Hazes等14的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，每天飲酒1次的優(yōu)勢(shì)比（OR）0.52(0.330.84)。吸煙和飲酒的低OR是相互獨(dú)立的，且與口服避孕藥、HLA-DR4陽(yáng)性、RA家族史無(wú)關(guān)。2.2.2 環(huán)境氣候：吳振彪等15對(duì)內(nèi)陸平原地區(qū)、南疆干旱地區(qū)、北疆寒冷高原地區(qū)及沿海潮濕地區(qū)，包括陸、海、空三軍共21750人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示RA患病率為0.97，RA在高原寒冷地區(qū)及潮濕環(huán)境地區(qū)患病率高于平原地區(qū)及干旱地區(qū)，海軍中的患病率高于陸軍及空軍。國(guó)外尚無(wú)這類的報(bào)道。因此寒冷和潮濕與RA的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究。Gorin等16對(duì)75例RA患者進(jìn)行了連續(xù)75天的疼痛記錄，發(fā)現(xiàn)在寒冷、多云陰天

7、和高氣壓的天氣狀況下，患者的疼痛水平最高。個(gè)體差異分析顯示患者對(duì)天氣的敏感性不同，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)天氣變量?jī)H對(duì)疼痛變化起較小的作用。2.3 感染因素：Darwish等17的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)RA患者扁桃體炎史是對(duì)照的2.2倍。RA與分枝桿菌感染有關(guān)，最初發(fā)現(xiàn)RA患者血清中存在分枝桿菌的IgG和IgA抗體，且針對(duì)分枝桿菌Hsp60的IgG、IgA抗體明顯高于正常人18。RA患者抗EB病毒殼抗原(EBVCA)的抗體陽(yáng)性率、滴度均高于正常人，EBVCA的某些多糖成分與DR4的第三多形區(qū)的結(jié)構(gòu)有相似之處19。另外，個(gè)體因素（肥胖、社會(huì)心理等）及女性相關(guān)因素（初潮、妊娠、產(chǎn)次、泌乳等）與RA危險(xiǎn)度密切相關(guān)

8、。3. 中醫(yī)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）發(fā)病學(xué)與證候?qū)W規(guī)律的認(rèn)識(shí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有記載，因其臨床表現(xiàn)多與中醫(yī)醫(yī)學(xué)的“痹證”類似，故歸屬中醫(yī)“痹證”范疇，歷代醫(yī)家有“歷節(jié)、鶴膝風(fēng)、頑痹、筋痹、腎痹、骨痹”等不同之稱，沈丕安20認(rèn)為“歷節(jié)”作為本病的病名比較妥當(dāng)。3.1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)素問·痹論曰：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也?！比~天士21在臨證指南醫(yī)案：“痹者，閉而不通之謂，正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達(dá)，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風(fēng)寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)，致濕痰濁血，留注凝澀而得之?！泵鞔_指出了正氣虧虛，風(fēng)寒濕邪外襲, 痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)是痹證發(fā)生的病理機(jī)制。現(xiàn)代研究，

9、盧思儉22認(rèn)為邪毒侵蝕是RA的主要病因病機(jī)。周金等23認(rèn)為肝血不足在RA的發(fā)病過(guò)程中起著非常重要的作用，肝血不足是其發(fā)病的基礎(chǔ)，風(fēng)寒濕熱之邪外侵是其標(biāo)。劉清平等24認(rèn)為瘀血是RA的必然病理產(chǎn)物，又是內(nèi)生的致病因素。周翠英等25認(rèn)為本病是由于機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，臟腑蘊(yùn)熱，或由五志化火，飲食不節(jié)，濕熱內(nèi)生，復(fù)感風(fēng)寒濕熱毒邪侵襲，內(nèi)外相合，邪郁蘊(yùn)毒，釀生熱毒或濕熱毒邪，邪毒傷正，氣血津液運(yùn)行失常，痰瘀內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)化毒。邪毒痹阻經(jīng)脈肢節(jié)，流注骨骱經(jīng)隧，氣血不通而發(fā)病。而毒是貫穿始終的關(guān)鍵因素。房定亞26認(rèn)為此病多為先天不足，或正氣虛弱，熱毒之邪乘虛而入，流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，使氣血運(yùn)行不暢，熱毒濕瘀互結(jié)是主要病機(jī)所在

10、。路志正教授27認(rèn)為：是由于稟賦不足、臟腑柔弱，情志內(nèi)傷、機(jī)體失調(diào)，風(fēng)寒濕熱之邪侵襲，諸邪久戀，阻礙氣機(jī)致痰阻血凝，痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，甚則深入骨髓，使關(guān)節(jié)腫脹變形、肌肉萎縮為久痹頑痹。而朱良春28教授則認(rèn)為RA的發(fā)生除有風(fēng)寒濕熱諸邪之外因外，往往有陽(yáng)氣先虛、衛(wèi)外功能降低之內(nèi)因，衛(wèi)外失固，病邪方能乘虛侵入，襲踞經(jīng)隧，氣血為邪所阻滯則腫痛以作，如日久不愈，痰瘀內(nèi)生，繼續(xù)發(fā)展，病邪深入骨骱，膠著不去，痰瘀交阻，凝澀不通，邪正混淆，如油入面關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作，以致關(guān)節(jié)變形，不能活動(dòng)，成為頑痹。3.2類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的辨證分型及證候分布規(guī)律現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)RA病因病機(jī)存在不同的認(rèn)識(shí)，臨床分型論治尚無(wú)統(tǒng)一見

11、解，因而從不同的角度對(duì)RA進(jìn)行了不同的分型論治或分期論治。戴慎等29將RA分為風(fēng)寒濕阻證、風(fēng)濕熱郁證、痰瘀互結(jié)證、腎虛寒凝證、肝腎陰虛證、氣血虧虛證6型。曹惠云等30則將RA分為濕熱阻絡(luò)型、寒濕阻絡(luò)型、肝腎虧損型、氣血不足型。王氏31以毒瘀立論分寒濕毒瘀證、濕熱毒瘀證、正虛毒瘀證三型。彭江云32將該病分為四型：風(fēng)濕熱型、風(fēng)寒濕型、氣血失調(diào)型、痰瘀閉阻型。焦樹德33根據(jù)疾病的活動(dòng)情況辨證分為：衛(wèi)陽(yáng)不固、痹邪阻絡(luò)證；邪郁而雍、濕熱痹阻證；痰瘀互結(jié)、經(jīng)脈阻證；肝腎同病，氣血兩損證。陳麗華34等對(duì)600例RA患者進(jìn)行中醫(yī)分型研究顯示：風(fēng)寒濕痹占43.5%、風(fēng)濕熱痹占43.5%、痰瘀互結(jié)占7%、肝腎陰虛

12、占6%。鄧氏35對(duì)82例RA患者的癥象、舌脈及關(guān)節(jié)狀況進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)濕熱阻絡(luò)、寒濕阻絡(luò)、寒熱錯(cuò)雜、瘀血阻絡(luò)、肝腎兩虛、瘀濕阻絡(luò)、營(yíng)衛(wèi)不和、氣陰(血)兩虛8種證型中，肝腎兩虛為最常見的證型(占60 98%)，寒熱錯(cuò)雜型次之(占43 90%)。82例患者中，有瘀血證候者占47 56%，多數(shù)患者均有不同程度的熱象表現(xiàn)，共占59 76%。調(diào)查患者中證候單純者少，共32例，占39 02%，兩種或兩種以上證候兼夾者占60 98%?？梢姡?dāng)前在RA證候?qū)W上的分歧，除了與該病的證候特點(diǎn)復(fù)雜有關(guān)之外，還與調(diào)查對(duì)象的病期、病程及調(diào)查方法、證候標(biāo)準(zhǔn)等不夠統(tǒng)一有關(guān)，缺乏對(duì)RA患者的大規(guī)模臨床流行病學(xué)調(diào)查36。4.

13、討論近年來(lái)，有關(guān)RA的病因及危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)研究雖然有較大進(jìn)步，但仍存在諸如人群的選擇不盡相同，描述性研究多、分析性研究少，調(diào)查方式不統(tǒng)一，且很多研究結(jié)果不太一致、甚或完全相反等問題，這可能是由于病例的來(lái)源在病變程度上不一致所致。因此，對(duì)于RA的病因?qū)W研究仍需更深入地探索，設(shè)計(jì)合理的病例-對(duì)照研究仍是一個(gè)主要的研究手段。另外，在有關(guān)RA中醫(yī)發(fā)病學(xué)及證候?qū)W的研究方面，由于種種原因仍然存在著諸多的問題，如：病名及病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一，辨證分型不規(guī)范，研究方案設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，以科學(xué)的流行病學(xué)研究方法涉及RA中醫(yī)發(fā)病學(xué)與證候?qū)W研究較少等。因此，采用科學(xué)的臨床流行病學(xué)調(diào)查方法，從不同角度，進(jìn)行RA病因病機(jī)

14、、辨證分型及證候分布規(guī)律的研究，仍是中醫(yī)學(xué)進(jìn)一步研究的方向。參考文獻(xiàn)1.陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)M.（第11版）.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.2318.2.婁玉鈐.中國(guó)風(fēng)濕病學(xué)M.（第一版）.北京:人民衛(wèi)生出版社出版,2001.4561.3.戴生明,趙東寶等.上海市五角場(chǎng)地區(qū)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)調(diào)查J.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2000,4(4) :171172.4.張鴻逵，劉振帆等.對(duì)山東省農(nóng)村地區(qū)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與強(qiáng)直性脊柱炎流行病學(xué)的調(diào)查J.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,1998,2(2) :7679.5. 姜寶法,張?jiān)闯钡?山東沿海地區(qū)常見風(fēng)濕病流行病學(xué)調(diào)查J.中國(guó)公共衛(wèi)生,1999,15(2) :6265.

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