腰椎板減壓術(shù)后對(duì)脊柱穩(wěn)定影響的臨床分析

1、    腰椎板減壓術(shù)后對(duì)脊柱穩(wěn)定影響的臨床分析        摘要1988年2月至1994年5月，作者采用椎板減壓術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥48例，對(duì)46例進(jìn)行回顧性分析，平均隨訪時(shí)間3年2月。4例原有滑脫范圍增加，5例發(fā)生滑脫，但術(shù)后癥狀均有改善，手術(shù)效果同無滑脫組相比無明顯差別。因此認(rèn)為對(duì)退變性腰椎管狹窄癥做充分后路減壓的同時(shí)應(yīng)盡量保留外側(cè)半小關(guān)節(jié)，常規(guī)植骨融合意義不大。關(guān)鍵詞退變性腰椎管狹窄癥腰椎滑脫椎板減壓術(shù) Clinical Analysis of Spine Sta

2、bility after Posterior Decompression for Degenerative Lumbar Canal StenosisThe 81th Hospital of PLA,Nanjing(210002)Gao Suning,Chen Changyu,Zou Xiaobo,et al.From 1988 to 1994,48 cases of the degenerative lumbar canal stenosis had been treated with posterior decompression without fusion of the lumbar

3、spine.46 cases had been followedup for 3 years and 2 months and the retrospective analysis was made.It was found that the range of original vertebral slipping became larger in 4 cases.The lumbar slipping was happened in 5 cases.The symptomes in all of them were improved after the operation and there

4、 was no obvious difference in the operative effect as compared with the cases without lumbar slipping.The causes of slipping were discussed.The writers suggested that it is important to reserve the lateral half of facet joint as much as possible while adequate posterior decompression is applied to d

5、egenerative lumbar canal stenosis and that there is no great significance for the routine application of spinal fusion.Key wordsDegenerative lumar canal stenosisLumbar spondylolisthesisPosterior decompression腰椎管狹窄是導(dǎo)致老年人腰腿痛的常見病因之一。由于椎管及神經(jīng)根管狹窄，馬尾和神經(jīng)根受壓迫而產(chǎn)生腰腿麻痛并常伴有間歇性跛行和括約肌功能障礙等癥狀。其最有效的治療方法是徹底椎管減壓。1988

6、年2月至1994年5月，采用保留脊椎部分后關(guān)節(jié)突椎板減壓治療此癥48例。本文就減壓范圍對(duì)手術(shù)效果和脊柱穩(wěn)定的影響進(jìn)行討論。臨床資料對(duì)資料完整46例腰椎管狹窄術(shù)后病人進(jìn)行回顧性分析。男28例，女18例；年齡4668歲，平均52歲；術(shù)前病程最長(zhǎng)18年，最短11個(gè)月，平均3年11月。單純狹窄32例，合并退變性滑脫14例。狹窄部位：中央管為主25例，側(cè)椎管為主21例。主要臨床表現(xiàn)：(1)中央型：反復(fù)腰痛，臀部及雙下肢麻痛，間歇性跛行(21例)，括約肌功能障礙(10例)。體征：下腰椎叩壓痛，活動(dòng)受限，馬鞍區(qū)及下肢后外側(cè)皮膚感覺減弱，Laseaque氏征陰性，小腿足部肌力減弱。(2)側(cè)椎管型：二側(cè)(15例

7、)或一側(cè)(6例)下肢根性神經(jīng)痛。體征：小腿足部肌力減弱，小腿后外側(cè)皮膚感覺遲鈍，Laseaque氏征陽性。術(shù)前所有病人均經(jīng)X線片、CT和脊髓造影檢查明確診斷。本組病例不包括真性腰椎滑脫和各種先天性畸形病變。治療方法1.手術(shù)方法：(1)中央型：采用單純?nèi)蛋迩谐郎p壓15例(33%)。(2)合并二側(cè)側(cè)椎管狹窄：患椎全椎板切除加小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分切除26例(57%)。(3)單側(cè)側(cè)椎管狹窄：患椎半椎板切除加同側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分切除5例(11%)。減壓上、下長(zhǎng)度根據(jù)狹窄椎節(jié)神經(jīng)壓迫情況而定。切除1個(gè)椎節(jié)椎板40例，2個(gè)椎節(jié)椎板6例。術(shù)中以充分松解受壓神經(jīng)根為目的，如存在突出之椎間盤、骨化后縱韌帶和椎體后緣骨贅

8、則一并切除。2.X線片測(cè)量：(1)椎板切除寬度計(jì)算：所有病人術(shù)后1至3周攝X線片，參照Suzuki等方法1，按椎板切除距離與椎節(jié)中線至椎弓根中點(diǎn)距離的比率(見)。(2)術(shù)后腰椎滑脫的評(píng)定：測(cè)量比較術(shù)前和隨訪X線片，患椎椎體中矢徑水平移位大于術(shù)前3mm以上確定為滑脫或原滑脫加重。椎板減壓范圍的X線片測(cè)量注：a椎板寬度：椎節(jié)中線至椎弓根內(nèi)側(cè)緣距離；b椎板切除范圍：椎節(jié)中線至切除殘留椎板邊緣。結(jié)果(見表)表46例椎板減壓病人X線片測(cè)量數(shù)據(jù)(M±S)無滑脫組(37例)滑脫組(9例)椎板減壓寬度%58±5.672±7.4a腰椎滑脫范圍(mm)(術(shù)前)/(術(shù)后)2.1

9、7;1.43.2±2.65.6±2.511.4±3.5b注t檢驗(yàn)決定顯著性差異；a滑脫組與無滑脫組椎板減壓寬度%：P0.01；b滑脫組手術(shù)前后比較：P0.01 1.滑脫情況：14例合并滑脫組(平均5.6mm)，術(shù)后隨訪4例滑脫范圍增大。32例無滑脫組，5例發(fā)生滑脫(平均4.6mm)。二組滑脫發(fā)生率分別為29%(4/14)和15.3%(5/32)。這9例滑脫均為全椎板切除加小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部切除術(shù)式，椎板減壓寬度率為72%，與37例術(shù)后無滑脫組相比存在明顯差異(58%，P0.05)。2.手術(shù)效果：本組隨訪2年5年3個(gè)月，平均3年2月。癥狀消失恢復(fù)工作28例(60%)；退休

10、后能操持家務(wù)14例(30%)；癥狀減輕，生活能夠自理4例(10%)。不管是術(shù)后發(fā)生滑脫或原滑脫加重者術(shù)后癥狀均有改善。按Nakal等2評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，總優(yōu)良率為90%，滑脫組8例優(yōu)良，1例改善。無1例發(fā)生術(shù)后醫(yī)源性椎管狹窄和腰痛加劇再行脊柱融合者。討論腰椎管狹窄癥以中老年患者為多，由于外因?qū)е玛P(guān)節(jié)突韌帶和椎間盤過多地活動(dòng)和退行性變，促使椎間關(guān)節(jié)松動(dòng)、增生，黃韌帶松弛、肥厚與內(nèi)陷，椎體邊緣骨刺形成，椎板增厚等，而產(chǎn)生椎管管徑縮小，壓迫神經(jīng)根或脊柱不穩(wěn)3。手術(shù)目的是增大椎管橫徑、前后徑及側(cè)隱窩的有效容積。由于后路減壓切除過多脊椎附件，可導(dǎo)致術(shù)后腰椎失穩(wěn)4、5、6。因此有作者7提出廣泛椎板切除后需同時(shí)施植

11、骨融合以增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。本組46例椎板和小關(guān)節(jié)部分切除無1例植骨融合，9例發(fā)生滑脫(包括原滑脫加重)提示：術(shù)前合并脊椎滑脫和椎板減壓寬度是術(shù)后繼發(fā)滑脫的重要因素。但術(shù)后效果二組間無明顯差別。Hopp等5分析腰椎術(shù)后不穩(wěn)的原因是腰椎失去后部結(jié)構(gòu)支持固定，抗旋轉(zhuǎn)及剪力能力下降，椎間盤承受壓縮載荷增加，加速了椎間盤退變或破裂，最終導(dǎo)致椎體前移。手術(shù)對(duì)小關(guān)節(jié)突部分切除可造成其長(zhǎng)度減少和椎弓根角增大，不利于對(duì)抗脊柱的前滑分力8。但從本組資料看這種術(shù)后繼續(xù)滑移范圍并不大。其原因可能是：(1)因?yàn)槔夏昊颊叨?，病程時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)期腰椎不穩(wěn)產(chǎn)生代償性骨與軟組織增生起到促進(jìn)建立新的生物力學(xué)穩(wěn)定作用。X線片可以證實(shí)椎

12、管內(nèi)增生往往與椎體前緣的代償性增生骨化相對(duì)稱。(2)中老年人術(shù)后不從事體力勞動(dòng)，腰椎活動(dòng)范圍減少。(3)術(shù)中盡量避免過多切除小關(guān)節(jié)對(duì)穩(wěn)定術(shù)后腰椎具有重要作用。因此，對(duì)腰椎管狹窄癥行椎板減壓時(shí)要盡量保留脊椎后小關(guān)節(jié)(不宜超過外側(cè)半)，結(jié)合具體病變做神經(jīng)根管擴(kuò)大，骨贅和突出椎間盤切除可減少或避免因減壓不徹底和術(shù)后腰椎不穩(wěn)等失敗綜合征。盡管合并脊椎滑脫者術(shù)后可能存在滑脫加重趨勢(shì)，但并不影響手術(shù)效果。植骨融合不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，僅對(duì)小關(guān)節(jié)過多切除或腰椎滑脫較重伴頑固性腰痛者考慮。參考文獻(xiàn)1.Suzuki K,Ishida Y,Ohmorik.Spondylolysis after posterior dec

13、ompresion of the lumbar(35 patients followed for 3-9 years) Acta Othop 1993;64(1):17.2.Nakal O,Ookawa A,Yamaura I.Long-term roentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenstration for central lumbar stenosis.J Bone Joint Surg(Am)1991;73:1184.3.趙定麟，等，下腰痛.第1版.上?？茖W(xué)技術(shù)文

14、獻(xiàn)出版社，1990:179.4.Johnsson KE,Wllnier S,Johnsson K.Postoperative instability after decompression for lumbar spinal stenosis.Spine 1986;11(2):107.5.Hopp E,Tson P.Postdecompression lumbar instability.Clin Orthop 1988;227:143.6.Lee CK.Lumbar spinal instability after extreme posterior spinal decompression.Spine 1983;8(4):429.7.Degenerative lumbar