肩關節(jié)后側(cè)入路治療肩胛骨骨折體會

1、肩關節(jié)后側(cè)入路治療肩胛骨骨折體會摘要 目的 通過肩關節(jié)后側(cè)入路對肩胛骨型骨折進行外科手術治療，以取得對此類骨折手術治療的經(jīng)驗，并且對后側(cè)入路的解剖進行描述，確定該入路對于肩胛骨骨折手術治療的安全性。方法 對4例肩胛骨型骨折患者采用后側(cè)入路進行手術治療，術后早期予以嚴格、規(guī)范、循序的功能指導訓練，將手術患者的肩關節(jié)功能恢復情況與以往的非手術病人進行回顧分析比較。結果 對肩胛骨型骨折采取肩關節(jié)后側(cè)入路手術治療的患者肩關節(jié)功能恢復情況明顯較以前同類型骨折非手術患者要好。結論 肩關節(jié)后側(cè)入路能夠解決主要臨床分型的幾類肩胛骨骨折，是一種安全、可靠的手術入路，手術干預影響肩關節(jié)功能的型肩胛骨骨折，可以使骨

2、折獲得滿意的復位以及牢靠的固定，為患者進行早期功能訓練、恢復肩功能奠定良好的基礎。 關鍵詞 肩關節(jié)后側(cè)入路；肩胛骨骨折 Experience of scapular fractures through posterior approach to the shoulder Abstract Objective To gain the treatment experience of scapular fracture (type to type ) by the operation through posterior approach to the shoulder，and describe th

3、e anatomy of this approach，then be sure that this approach is safe to the operation of SF.Methods 4 cases of scapular fracture had been operated through posterior approach to the shoulder，and been exercised austeritily，standardily，orderly after operation，then analyse the functions of shoulders betwe

4、en the operated cases and nonoperated cases.Results The operated cases with scapular fracture (type to type ) can gain better shoulder functions obviously than the nonoperated cases with the same type.Conclusion Posterior approach to the shoulder is able to treat most type of scapular fractures，is a

5、 safe，dependable approach，can make scapular fracture (type to type ) be resected satisfied，be interfixed firmly，can create a fine base for the cases to have earlier period exercises，and to gain satisfied functions of shoulders. Key words posterior approach to the shoulder；scapular fracture 肩胛骨骨折（sca

6、pular fracture，SF）是臨床比較少見的骨折類型，大約占所有骨折的1%1，而且多為多發(fā)傷或者復合傷的并發(fā)傷，由于此類損傷常常涉及高能量的創(chuàng)傷，故損傷范圍較大而且嚴重，甚至可累及肢體甚至危及生命。我科自2005年以來對肩胛骨型骨折采用肩關節(jié)后側(cè)入路進行手術治療4例，現(xiàn)在簡要總結如下。 1 資料與方法 11 一般資料 4例患者均為多發(fā)傷，其中合并同側(cè)多發(fā)肋骨骨折、血氣胸1例，合并同側(cè)多發(fā)肋骨骨折、血氣胸以及同側(cè)肱骨干骨折者1例，合并脊椎骨折者1例，合并顱腦外傷者1例。有2例進院時有低血容量性休克，均為中青年男性患者。 12 骨折類型 根據(jù)Hardegger的分型方法4例患者中肩胛骨型骨

7、折2例，型1例，a型1例2。 13 術前、手術處理 條件允許患者肩胛骨手術處理的時機可把握在傷后的3周以內(nèi)為宜，此時患者休克以及多發(fā)傷相關并發(fā)癥已經(jīng)得到糾正，生命體征平穩(wěn)，血氣胸行閉式引流術者在行閉式胸腔引流拔管后進行，1例合并肱骨干骨折與肩胛骨骨折同時處理，1例合并脊椎骨折者沒有脊椎手術指征，顱腦外傷患者已經(jīng)蘇醒，沒有嚴重的并發(fā)癥遺留。 131 術前準備 明確骨折存在后必須進行肢體遠端脈搏以及神經(jīng)檢查，確定有無損傷，術前行肩胛骨后前位、腋位X線片以及CT三維重建檢查，對骨折類型以及骨折移位做到心中有數(shù)，確定患者各項生命指標平穩(wěn)。 132 手術方法 手術在全麻下進行，取健側(cè)臥位，患側(cè)上肢外展置

8、于上肢手術架上，手術均采用肩關節(jié)后側(cè)入路：切口自肩峰外側(cè)沿肩胛岡走向切開直至肩胛岡內(nèi)側(cè)，切口可以在肩峰端向遠端中線延伸25 cm（圖1）。切開皮膚、皮下后潛行游離皮瓣，充分顯露三角肌后頭及中頭部分（圖2）。將三角肌自肩胛岡剝離向下方牽開，顯露三角肌下方的岡下肌及小圓肌（圖3）。自二肌間隙進行分離后分別將岡下肌、小圓肌向上、下方向牽開，這樣就可以顯露后方的肩關節(jié)囊，將其切開后沿肩胛盂頸向下剝離，可以充分暴露肩胛盂、頸、肩胛骨外側(cè)緣以及肩胛體大部分（圖4）?？梢赃M行骨折的相關處理，如果骨折需要處理肩胛岡基底部顯露比較困難時，可以在距離肱骨大結節(jié)后方25 cm處岡下肌腱性部分將其離斷或者部分離斷，向

9、內(nèi)側(cè)翻開即可獲得良好的暴露（圖5）。4例手術患者中行重建鋼板內(nèi)固定者3例，重建鋼板+鋼絲、克氏針內(nèi)固定1例。 圖1 1.肩峰，2.肩胛岡內(nèi)側(cè)緣 圖2 1.三角肌筋膜，2.肩胛岡 圖3 1.岡下肌，2.小圓肌 圖4 1.被紗布牽開的岡下肌，2.牽開的小圓肌，3.肩胛盂 圖5 1.肩胛岡基底部，2.肩胛岡，3.肩胛骨外側(cè)緣，4.被切斷的岡下肌，術中可以看見肩胛岡基底部與肩胛體之間斷裂，肩胛岡骨折 圖6 術前正位X線片 圖7 術前CT三維重建 圖8 術后X線片 圖9 手術圖片所示患者術后復查：骨折復位滿意，因為患者投照時處于斜位且右上肢下垂，故圖中顯示肱骨頭似有向下輕微脫位征象（略） 2 手術效果

10、（1）4例患者術后的X線片檢查骨折均復位滿意（典型病例見圖68）。（2）手術后按照計劃對患者進行嚴格的功能指導訓練，術中確定內(nèi)固定穩(wěn)固可以在術后1周內(nèi)開始指導功能訓練，開始進行肩關節(jié)輕柔的聳肩運動，然后逐漸增加被動活動范圍，目標是術后14天達到肩關節(jié)前伸90，28天達到120，42天達到150，內(nèi)旋功能要求術后28天手臂到達腰背部，42天到達腰背部上方，外旋功能要求術后142842天達到從030603。根據(jù)Hardegger功能評定標準，術后隨診17天5個月，4例患者肩關節(jié)恢復優(yōu)3例，良1例。4例患者功能恢復情況與我院以前同類型骨折的非手術治療患者進行回顧比較，手術患者功能恢復情況明顯較非手術

11、患者好，復查X線片未見創(chuàng)傷性關節(jié)炎征象。 3 討論 肩胛骨骨體較薄，發(fā)生骨折后可以行內(nèi)固定的地方比較少，、型骨折因為移位以及波及關節(jié)面比較少，采用非手術治療方案可以達到一定的效果，但是對于型骨折由于骨折波及范圍比較廣泛，關節(jié)面移位，骨折片之間分離在冠狀面、矢狀面都可以發(fā)生，盂肱關節(jié)發(fā)生移位或者肱骨頭脫位，肩關節(jié)功能喪失，采取保守治療，需要將肩關節(jié)制動34周后才開始指導功能鍛煉，往往收不到明顯的效果，尤其是對于年輕患者因為其生活要求較高，肩關節(jié)功能喪失對生活質(zhì)量影響大，所以現(xiàn)在主張進行手術治療?，F(xiàn)在認為肩胛骨骨折的手術指征為：（1）體部骨折，骨折片嚴重移位、突破關節(jié)囊，影響肩關節(jié)活動；（2）盂緣

12、骨折，較大的盂緣骨折，會遺留盂肱關節(jié)不穩(wěn)定導致肩關節(jié)脫位；（3）盂窩骨折，盂窩關節(jié)面呈階梯狀，高低不平超過5 mm，伴肩關節(jié)半脫位，或伴有上部懸吊復合體斷裂，或盂窩上下兩部分分離；（4）解剖頸、外科頸骨折，移位明顯或同時伴有肩鎖韌帶的損傷或同側(cè)的鎖骨骨折；（5）嚴重移位的肩峰、肩胛岡骨折；（6）喙突骨折，有神經(jīng)血管束壓迫癥狀5。 當然，因為該文章缺乏足夠的病例數(shù)進行統(tǒng)計學的比較分析，在一定程度上存在缺陷，但是在我們有限的幾例病人中。筆者體會：（1）應重視肩胛骨骨折分型，對有移位的不穩(wěn)定的肩胛骨骨折及伴有肩胛帶損傷或神經(jīng)血管損傷者應盡早手術，以避免遺留肩關節(jié)疼痛、功能障礙或凝結肩，手術可以對移位

13、的骨折進行有效的復位、內(nèi)固定，制動時間少，可以減少患者心理上的恐懼感，有信心早期進行功能鍛煉；（2)肩關節(jié)后入路可以解決絕大多數(shù)肩胛骨型骨折，只要有肩胛區(qū)清晰的解剖概念是不會發(fā)生神經(jīng)、血管損傷的；（3）肩胛骨的固定點除了相關資料上推薦的喙突、外側(cè)緣、肩胛岡基底以及肩胛頸4以外，還有肩胛岡可以選擇，因為該處相對較厚，選擇克氏針或者重建鋼板固定也可以獲得良好的固定（圖9）；（4）術后一定要針對患者的具體情況制定詳細的功能指導計劃?？傊?，后側(cè)入路能夠解決主要臨床分型的幾類肩胛骨骨折，是一種安全、可靠的手術入路，手術干預影響肩關節(jié)功能的型肩胛骨骨折，可以使骨折獲得滿意的復位以及牢靠的固定，為患者功能鍛煉、恢復功能奠定良好的基礎。Kavanagh等6也報道肩關節(jié)后側(cè)入路開放復位內(nèi)固定治療并發(fā)癥少，療效好，骨折愈合快，并推薦這一治療方式。 另外，筆者主張對于有肩胛骨型骨折患者在手術前應該根據(jù)患者的多發(fā)傷病情、年齡等情況進行科學的臨床決策分析，對于本身生存質(zhì)量差以及肩關節(jié)功能要求不高的患者沒有必要進行手術，造成資源浪費。 參考文獻 1 Nordgvist A