容易判斷失誤的呼吸系統(tǒng)常見病(精)

1、容易判斷失誤的呼吸系統(tǒng)常見?。?.急性感染性喉炎：臨床上，喉炎的診斷失誤常見有以下幾個原因:1粗心的家長: 有些家屬只關心孩子是不是發(fā)熱，而對孩子已經很明顯的呼吸困難卻視而不見，且喉 炎早期（病初1-3天咳嗽常常并不突出，以至于在接診過程中醫(yī)生沒有機會聽到孩子 咳嗽，如果這時醫(yī)生沒有提示性提問，如:孩子咳嗽嗎？（要強調哪怕很輕的咳嗽也算嗓 子啞嗎？感覺有呼吸困難、上不來氣嗎?等，就可能錯過早期診斷、治療喉 炎的機 會。2痙攣性喉梗阻：患兒在睡覺時可有呼吸困難、可憋醒，但到醫(yī)院或白天后癥狀 很輕,幾乎無咳嗽及呼吸困難。如果發(fā)熱癥狀及查體咽充血較突出容易忽視喉炎這 一更危險的問題。建議：對喉炎喉梗

2、阻、會厭炎、咽后壁膿腫、支氣管異物等呼吸道危險情況隨 時保持警惕，即使我們認為 患兒不是以此來診，也最好讓能配合的孩子咳嗽一聲聽聽， 并作好必要的提示性詢問，即使找不到線索，有時間時最好給家屬提個醒，告知其疾病 的可變性及重點觀察癥狀。而且，經驗上，像不少病毒感染性疾病一樣，喉炎也常常 在當地相對集中的發(fā)病，已經在近日接診過喉炎患兒時，更應在近期作好該病的篩查 與警惕。2. 大葉性肺炎：可能是抗生素應用的廣泛和人們看病的即時，現在大葉性肺炎為代表的細菌性肺炎越來越 不典型，具體表現在:1發(fā)熱常只有低熱或39r以下中等度 熱,且熱較易控制；2感染中毒癥狀相對較 輕，化驗血常規(guī)個別可正常（粗略估計

3、約20%左右，患兒常精神較好；3咳嗽輕微，常常只是如清嗓子 樣的輕咳嗽；胸痛也常不 明顯。4肺部體征較輕（至少我是?？梢姷铰犜\幾乎正常，但胸片卻表現很重的病人, 這可能是與我個人的查體水平較低有關。不知道別人怎么看，反正我在吵雜的診 室、給不?？摁[的 孩子聽診時，實在是聽不出什么來；5來診患兒常常是起病35天 內患兒，且常常已經用過不正規(guī)的抗生素治療。建議:1.對較大的學齡期兒童出現的發(fā)熱，應該常規(guī)建議其作血常規(guī)檢查，必要 時加上CRP及血細胞形態(tài) 分析和胸片；2。大葉性肺炎患兒的咳嗽也可以很輕微，如: 已經接診過數例大葉性肺炎患兒，已經發(fā)病一周左右、甚至一例已經有大量胸腔積液,接診時就沒能問

4、診出咳嗽的病史來，可見咳嗽之輕微。如果臨床 見到發(fā)熱的學齡 期兒，加上間發(fā)或陣發(fā)、被迫的清嗓樣輕咳（雖然清嗓樣輕咳還是更多見于上感、咽 炎的病人，應警惕大葉性肺炎可能；如果不愿去分辨咳嗽的性質，那么應該記?。褐灰?有咳嗽，就提醒自己和 家屬:孩子可能有肺炎。雖然最終有些咳嗽可能與感染無關 但必竟:那么過敏的、哮喘的等咳嗽也少有 風險不是？ 3.經驗上，大葉性肺炎與其他呼吸道感染性疾病一樣，常有一定的小范圍流行，已經接診的明確的大葉性肺炎,應 在近期對其保持高度的警惕。4.對高危年齡發(fā)熱的兒童應予必要的提示性問診，要 強調哪怕很輕的咳嗽也算，不管血常規(guī)如何，胸片的檢查即便在接診時未作，也要交待

5、家屬,如果現有治療 后不見好轉，仍要完成胸片檢查。必要時可行肺 CT進行核實（我 們這里的數字胸片，效果真的是很差，這兩個月就見到2例胸片報肺紋理粗,提示支 氣管炎”但臨床癥狀重、病程長而作 CT時,發(fā)現大片不張的病例。而且在治療效果不好時要予必要的復查。3. 傳染性單核細胞增多癥（傳單:如書本的描述，其臨床癥狀過多或多少時，最易 誤診,但有典型臨床 表現的病例如：咽峽炎、頸淋巴結腫大、肝脾增大者仍占到對半 以上的多數。還有就是家屬常難以接受另 外采血作血細胞形態(tài)分析，或者因后者往 往不能像血常規(guī)一樣即時出結果（我們這里是人工看的，但對住 院患兒常不成問 題。建議:1對傳單應給予必要的警惕，2

6、對門診未診斷傳單的患兒，表現化膿性扁桃 體炎者為多，如果按化膿性扁桃體炎治療3-5天效果不好，除了考慮細菌耐藥以外，也 要考慮診斷失誤問題而進一步擴大檢查范圍,傳單就應在重點考慮之列。3.對有發(fā) 熱住院的患兒，因現在的機查血常規(guī)不能很好的發(fā)現白細胞 形態(tài),白計分應該列為 常規(guī)檢查項目。4傳單如其他感染性疾病一樣，有一定的流行特性，常常集中發(fā)病, 如果臨床發(fā)現一例診斷明確的傳單病人，則在近期更應作好對傳單的警惕。 5，個別病人可能不發(fā)熱，尤其應該警惕。臨床曾見到1例10歲左右男童，持續(xù)一個月左右 的疲乏、腹痛不適，化驗血異形淋巴細胞0.30以上，抗病毒治療后不適消失。6?？?能是因為技術原因，我

7、們這里的EB病毒抗體陽性率極低，臨床還是靠血異形淋巴細胞作為主要的診斷依據。雖然不能作為傳染性單核細胞增多癥的確認依據，但在典型傳染性單核細胞增多癥較多的時間段里，化驗血異形淋巴細胞大于0.10的病 人還是明顯增多。至少我們可以推定:這些血異形淋巴細胞異常的患兒可能是同種 或同類病毒流行感染引起。7在多種參考書上，我們還找不到傳染性單核細胞增多 癥用抗病毒治療療程（或者停藥指征。書上說阿昔洛韋無肯定療效，可是臨床觀察 那些長期發(fā)熱和扁桃體上有分泌物的患兒，用阿昔洛韋還是有效的，感覺用阿昔洛韋 者發(fā)熱時間要短些，癥狀減輕較快。也因較多書上說阿昔洛韋無效，現在多用更昔洛 韋。我們這里多數是用更昔洛

8、韋 5mg/kg.次,1日2次;治療到臨床癥狀緩解后改阿昔 洛韋10mg/kg.次, 1日3次口服，共2周左右復查。4. 幼兒急疹：出疹前難以診斷。重要的是幼兒急疹的 熱退疹出的癥狀,待出疹 時，不要誤以為是藥物過敏而予以不必要的治療和更換方案。后者搔癢癥狀突出而 前者常不明顯，是臨床鑒別的要點。且急疹患兒在 出疹后體溫不會再有發(fā)熱的癥狀、患兒精神好轉也是重要的參考指標。我的同事也觀察到幼兒急疹的患兒在高 熱期易見到輕微的腹瀉，但似無特異性。5. 熱性驚厥:很明顯,熱性驚厥不是指感染發(fā)熱時的驚厥都叫熱性驚厥，現在多本書上都有其診斷條件，這里不再重復，而且似乎都傾向于認為熱性驚厥的發(fā)生與某些病毒

9、感染有關，雖未有明確的說法，但我個 人認為:明確的細菌感染合并的驚厥以感 染”為主體，首發(fā)年齡可較大，常不重復發(fā)作，我們見過闌尾炎、腋下化膿性淋巴結 炎、細菌性痢疾、大葉性肺炎、化膿性扁桃體炎等合并驚厥。此種情況下發(fā)生的驚 厥不少書上把它歸于非中樞系統(tǒng)嚴重感染合并驚厥”其實,我更習慣于診斷：感 染中毒性腦病。不符合現在熱性驚厥”的定義。故爾認為：明確的細菌感染應該 可以作為排除熱性驚厥的診斷標準。當然現在還只是我個人認為”供您參考 吧。6.化膿性扁桃體炎：一些非典型病人極易誤診，如臨床工作中發(fā)現有這么一類病人:1他們大多數為5-12歲的偏大的孩子,起病急而常常顯得突然發(fā)病”我們這 里多在春夏或

10、秋冬之交，有小范圍的流行趨勢；2精神多較差，表情痛苦，第一眼就讓 接診者感覺孩子病得很重”甚至常常想到敗血癥/腦炎/休克這些嚴重問題;3常 有很明顯的消化道癥狀：如嘔吐、腹痛，且常常是首發(fā)的和唯一的癥狀，此時臨床也 因此診斷為急性胃炎、細菌性腸炎等，但很少腹瀉；4部分病人可以不發(fā)熱而只有上述的胃腸道癥狀（約占到20-30%左右，而且也有扎堆出現、小范圍流行的特點；5.查體:陽性體征少，多數咽部查體可見到腫大的扁桃體，但充血可不顯著。只是咽部 查體在不發(fā)熱的病人常被忽略，尤其是那些只表現腹痛而無發(fā)熱、嘔吐的孩子，也見 到只診斷為腸痙攣”的。6化驗血常規(guī)多有明顯的血象變化，其中中性粒細胞增 高更應得到重視;但也可見到血常規(guī)正常者。7治療用青毒素加補液和小流量激素 療效可靠，但臨床用其它青霉素類及頭抱類，幾乎都有效。常同時較大量補液，因為以 嘔吐為主，很少腹瀉，故液體張力宜用生理鹽水 或濃鹽來調配，使總液體張力在1/2張 1/3間，總液量根據發(fā)病長短、 脫水情況與年齡選擇，因多見于大 孩子，通常第一 天總補液量達1000-1500時效果較好，孩子也容易耐受；第二天孩子精神、食欲多已 經好轉，常能減少為第一天的半量，很少再需要大量補液的。如果第二天狀態(tài)還很差可能就不能考慮這一種 情況了。并可酌選西咪替丁等