小兒麻醉術(shù)前準(zhǔn)備課件

小兒麻醉的術(shù)前準(zhǔn)備.麻醉前用

藥及誘導(dǎo)策略麻醉科陳飛達(dá)1.

擬介紹對(duì)將進(jìn)行手術(shù)的小兒及其家庭成員進(jìn)行評(píng)估和準(zhǔn)備，包括麻醉前用藥、全麻誘導(dǎo)時(shí)雙親的伴隨以及誘導(dǎo)方法的選擇。如何有效接近有恐懼心理的小兒以及如何處理早產(chǎn)、患有鐮狀細(xì)胞疾病、癲癇發(fā)作、腫瘤、合并上呼吸道感染和先天性心臟病手術(shù)的小兒等特殊問(wèn)題。2.一、一般準(zhǔn)備麻醉醫(yī)生術(shù)前應(yīng)主動(dòng)讓小兒及其父母了解關(guān)于手術(shù)室的情況，用院內(nèi)雜志，影片和介紹手冊(cè)讓他們了解術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的全過(guò)程。術(shù)前評(píng)估時(shí)應(yīng)詳細(xì)了解現(xiàn)病史、目前的治療措施、既往麻醉史、藥物過(guò)敏史以及家族史（尤其是神經(jīng)肌肉疾病和遺傳疾?。?/p>

3.術(shù)前訪視時(shí)應(yīng)觀察小兒對(duì)醫(yī)務(wù)人員的反應(yīng)以及離開(kāi)父母時(shí)的反應(yīng)。體檢應(yīng)著重于重要臟器，尤其是呼吸系統(tǒng)（解剖，扁桃腺大小，是否存在上呼吸道感染，是否有哮喘）和心血管系統(tǒng)（是否有心臟雜音）。對(duì)待患兒要靈活處理，通常應(yīng)該準(zhǔn)備幾種方案以備選擇。

一般準(zhǔn)備4.患兒和他們的父母得到的信息越多，尤其是有關(guān)監(jiān)測(cè)和安全的問(wèn)題，他們的焦慮就會(huì)越少。麻醉的對(duì)象不僅包括孩子，還包括他們的家人！小兒和他們的家人的術(shù)前準(zhǔn)備越好，麻醉誘導(dǎo)就會(huì)越平穩(wěn)。一般準(zhǔn)備5.兒科病人的焦慮特點(diǎn)0-6個(gè)月對(duì)父母刺激最大，患兒刺激最小6月-4歲最恐懼和父母分離，有記憶但不理解4-6歲大概理解有關(guān)的解釋，容易接受分離。關(guān)心身體的完整性，對(duì)外科操作可能有誤解。6歲-青春期較好耐受分離，能夠更好的理解有關(guān)解釋，可能恐懼術(shù)中醒來(lái)，或不能叫醒。青少年生理性精神異常，性特征發(fā)育，需要尊重，害怕失控和昏迷，需要信息。6.二、禁食圍手術(shù)期誤吸的發(fā)生率

年份病例總數(shù)誤吸發(fā)生率

1978～198220萬(wàn)1.4/1萬(wàn)

1967～1970以及1975～198318.5萬(wàn)4.7/1萬(wàn)

1985～199121.5萬(wàn)3.1/1萬(wàn)急診手術(shù)的發(fā)生比率1：895擇期手術(shù)的發(fā)生率為為1：3886ASAI～I(xiàn)I級(jí)的119351例全麻擇期手術(shù)患者，有臨床癥狀的誤吸發(fā)生率只有約1/8000，且無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

7.研究結(jié)果提示，誤吸的患者如果在誤吸后的2h內(nèi)未出現(xiàn)臨床癥狀，一般不會(huì)再出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)病變。與成人一樣，嬰幼兒擇期手術(shù)發(fā)生誤吸的幾率也是很小的。

8.抗酸劑、H-2受體阻滯劑和胃動(dòng)力藥等對(duì)預(yù)防誤吸發(fā)生的作用

回顧性研究結(jié)果表明，是否接受上述化學(xué)藥物治療對(duì)誤吸的發(fā)生率沒(méi)有明顯影響。由于誤吸及其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率是如此之低，因而常規(guī)使用藥物來(lái)預(yù)防它的發(fā)生就顯得成本太高?，F(xiàn)在連壓迫環(huán)狀軟骨這一做法的安全性和有效性也受到了質(zhì)疑。9.合理的術(shù)前禁食

通常認(rèn)為，麻醉誘導(dǎo)前一段時(shí)間的禁食和禁飲可使患者在一旦發(fā)生誤吸時(shí)吸入性肺炎的癥狀較輕。傳統(tǒng)的禁食方式既沒(méi)有達(dá)到“空胃”的效果（12%～80%的擇期手術(shù)患者胃液量大于0.4ml/kg、pH低于2.5），也沒(méi)有考慮到固體食物和清流質(zhì)在胃排空時(shí)間上的差異。不過(guò)，雖然還沒(méi)有科學(xué)的證據(jù)證明術(shù)前禁飲有益，但目前成人和兒童術(shù)前應(yīng)限制飲水仍是一個(gè)被普遍接受的觀點(diǎn)。10.術(shù)前飲水的影響

麻醉誘導(dǎo)前需要長(zhǎng)時(shí)間限制清流質(zhì)的觀點(diǎn)已受到挑戰(zhàn)。研究表明，術(shù)前禁飲的時(shí)間與麻醉誘導(dǎo)時(shí)胃內(nèi)容物容量之間沒(méi)有明顯的關(guān)系。擔(dān)心術(shù)日晨禁食清流質(zhì)會(huì)導(dǎo)致胃內(nèi)容量增加并無(wú)道理。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)術(shù)日僅進(jìn)食清流質(zhì)時(shí)，如果禁飲的時(shí)間超過(guò)2h，則胃內(nèi)液體量和pH與禁飲的時(shí)間沒(méi)有關(guān)系。禁飲時(shí)間超過(guò)2h后，胃內(nèi)液體量和pH主要由胃本身的分泌量所決定。長(zhǎng)時(shí)間禁飲并不能改善胃內(nèi)環(huán)境。11.術(shù)前禁食的指導(dǎo)原則傳統(tǒng)觀念教條地認(rèn)為，麻醉誘導(dǎo)前的任何清流質(zhì)的攝入都會(huì)使患者在返流誤吸時(shí)發(fā)生酸性吸入性肺炎綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加。須保證在放寬術(shù)前禁飲限制的同時(shí)，不要增加患者發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。攝入清亮液體既不會(huì)影響食道下段括約肌的功能，也不會(huì)影響氣道的保護(hù)性反射。由于固體食物的排空時(shí)間長(zhǎng)、時(shí)間難以確定，所以術(shù)日進(jìn)食固體食物是應(yīng)該絕對(duì)禁止的。

12.小兒禁食時(shí)間年齡禁食固體食物時(shí)間h禁食流質(zhì)時(shí)間h<6月42>36月6～82～36～36月62～313.三、麻醉前用藥3.1抗膽堿藥

誘導(dǎo)前口服或肌注給予阿托品，只有對(duì)于3個(gè)月以內(nèi)的幼兒才有助于減少誘導(dǎo)期低血壓的發(fā)生。建議除非不需建立靜脈通道（如拆線術(shù)），麻醉醫(yī)生應(yīng)避免肌注用藥方式以減少對(duì)患兒造成的傷害。

14.3.2鎮(zhèn)靜藥

小于8個(gè)月的幼兒很少需要鎮(zhèn)靜藥咪唑安定口服0.25～0.33mg/kg（上限為15mg）肌注(100～150μg/kg)（最大量為10mg）直腸內(nèi)給藥（0.5～1.0mg/kg,極量20mg）靜脈制劑還可通過(guò)鼻腔給藥（0.2～0.3mg/kg）硫賁妥鈉直腸內(nèi)給予25～30mg/kg口服氯胺酮(3～6mg/kg)、咪唑安定(0.5mg/kg)和阿托品(0.02mg/kg)的混合液芬太尼片劑10～15μg/kg也是一種選擇

15.16.續(xù)上表17.3.3嚴(yán)重恐懼心理患兒的用藥

小兒的恐懼心理多來(lái)自預(yù)計(jì)將進(jìn)行的手術(shù)以及陌生的醫(yī)院環(huán)境。術(shù)前訪視時(shí)直接真實(shí)的回答往往能打消小兒的顧慮，同時(shí)父母的懷抱常常是停止患兒眼淚的最好方法。肌注氯胺酮

必要時(shí)考慮父母在手術(shù)室的陪伴18.四、實(shí)驗(yàn)室檢查一般小兒常規(guī)手術(shù)并不要求查血細(xì)胞比容和尿常規(guī)，如果手術(shù)出血可能較多，就需檢查血紅蛋白和血細(xì)胞比容。是否進(jìn)行血型檢查及交叉配血決定于手術(shù)計(jì)劃。6個(gè)月以內(nèi)的嬰幼兒和早產(chǎn)兒需額外注意，因?yàn)樨氀脑绠a(chǎn)兒有窒息的危險(xiǎn)。

19.五、特殊問(wèn)題

5.1心臟雜音

對(duì)于新近檢查出心臟雜音的患兒應(yīng)充分評(píng)估。對(duì)于發(fā)生在收縮期的非病理性雜音，如果上下肢血壓正常通常無(wú)須過(guò)慮。但是如果雜音粗糙且上肢血壓高于下肢，那么就需要進(jìn)一步檢查。事先忽略心臟雜音的患兒也許有可能伴有嚴(yán)重的心臟結(jié)構(gòu)缺陷。有時(shí)即使經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟病醫(yī)生仍不能僅依靠聽(tīng)診來(lái)作出診斷，此時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查十分必要。

20.5.2上呼吸道感染（URI）伴發(fā)URI的小兒喉痙攣的發(fā)生率高出5倍，支氣管痙攣的發(fā)生率高出10倍，缺氧的發(fā)生率也會(huì)增高。伴有URI的小兒氣道高反應(yīng)性會(huì)持續(xù)６～８周，易再次感染喉痙攣、支氣管痙攣以及缺氧的發(fā)生率會(huì)增加，應(yīng)使用相應(yīng)的藥物治療，如用舒喘靈等治療支氣管痙攣，用肌松劑治療喉痙攣，在恢復(fù)室用氧氣來(lái)治療輕微的低氧血癥等。21.5.3氣道反應(yīng)性疾病如果患兒已使用了支氣管擴(kuò)張劑，那么術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)確認(rèn)藥物是否已發(fā)揮最大療效。在誘導(dǎo)之前使用含支氣管舒張劑的噴霧療法或許可以減少支氣管痙攣的發(fā)生率。22.5.4癲癇伴有癲癇的小兒經(jīng)常存在嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，需要在麻醉前用藥以及氣道特殊問(wèn)題（分泌物、氣道困難、返流、誤吸等）的處理上慎重考慮。應(yīng)仔細(xì)了解癲癇病史、類型以及當(dāng)前的治療藥物，并應(yīng)將治療用藥持續(xù)至手術(shù)當(dāng)日，確保手術(shù)時(shí)體內(nèi)有足夠的血藥濃度。與神經(jīng)科醫(yī)生會(huì)診可以制定術(shù)后控制癲癇發(fā)作的用藥計(jì)劃。此外還應(yīng)告知患兒父母，由于手術(shù)應(yīng)激，癲癇可能再次發(fā)作，而且抗癲癇藥物的血藥濃度可能由于腸道功能的改變而有所變化。23.5.5貧血擇期手術(shù)的患兒有貧血，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的檢查并治療，糾正貧血后再行手術(shù)，避免不必要的輸血。貧血也可能是某種潛在疾?。ㄈ缒I功能障礙）所導(dǎo)致的表現(xiàn)。血紅蛋白低于60g/L應(yīng)及時(shí)輸血。須注意血紅蛋白很低時(shí)很少發(fā)生紫紺。

24.5.6已做過(guò)心臟手術(shù)的患兒須注意即使循環(huán)表現(xiàn)是正常的，也不能完全肯定心功能就是正常。由心房切開(kāi)的手術(shù)發(fā)生心功能障礙的可能性較低。但有時(shí)即使某些創(chuàng)傷性較小的操作，如ASD或VSD修補(bǔ)術(shù)也可能有發(fā)生心律失常的危險(xiǎn)。單心室手術(shù)后，很可能會(huì)由于病理性心律失常而造成猝死，仔細(xì)回顧病史非常重要。

25.5.7鐮狀細(xì)胞疾病高危兒童至少需要一次鐮狀細(xì)胞篩選檢查。如果篩選試驗(yàn)陽(yáng)性，需進(jìn)一步確認(rèn)是何種血液病?；加戌牋罴?xì)胞疾病的兒童如果血紅蛋白低于100g/L，就需輸血，且不應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間禁食以免發(fā)生脫水。

26.5.8早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒術(shù)后易發(fā)生窒息，如伴有貧血(Hct<30%)，則發(fā)生術(shù)后窒息的危險(xiǎn)性大大增加。早產(chǎn)兒應(yīng)行貧血篩選以決定是否需要院內(nèi)觀察，以及是否需要監(jiān)測(cè)呼吸。若有呼吸窒息的傾向，則必須24h監(jiān)護(hù)。靜脈注射咖啡因(10mg/kg)有一定療效，但是在年齡稍大的兒童此藥的半衰期只有6h?；純悍每Х纫蚝箜毩粲^。

27.5.8飽胃的患兒判斷飽胃的患兒是否是急診很重要。如果情況緊急，則需使用甲氧氯普胺(0.15mg/kg)或H2受體阻滯劑以減少胃殘余容量和提高胃內(nèi)容物pH值。誘導(dǎo)過(guò)程如同成人。如果有司可林禁忌，則可使用羅庫(kù)溴銨。

28.麻醉誘導(dǎo)及藥物選擇吸入麻醉藥 氟烷有效的用于小兒麻醉的歷史最長(zhǎng)。七氟烷是目前小兒吸入麻醉誘導(dǎo)的適宜用藥異氟烷在小兒麻醉中一直是安全有效的，但其刺激性氣味和誘發(fā)喉痙攣的缺點(diǎn)，不