上消化道出血的診斷與治療

1、上消化道出血的診斷與治療 失血量的估計(jì)對(duì)進(jìn)一步處理極為重要。一般每日出血量在 5ml 以上，大便色不變，但匿 血試驗(yàn)就可以為陽(yáng)性，50100ml以上出現(xiàn)黑糞。以嘔血、便血的數(shù)量作為估計(jì)失血量 的資料，往往不太精確。因?yàn)閲I血與便血常分別混有胃內(nèi)容與糞便，另一方面部分血液 尚貯留在胃腸道內(nèi)，仍未排出體外。因此可以根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變，作 出判斷。一、一般狀況失血量少，在 400ml 以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補(bǔ)償，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善，故可無(wú)自覺(jué)癥狀。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥 狀時(shí)，表示急性失血在 400ml 以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安

2、時(shí)，表示 出血量大，失血至少在 1200ml 以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無(wú)尿，此 時(shí)急性失血已達(dá) 2000ml 以上。二、脈搏 脈搏的改變是失血程度的重要指標(biāo)。急性消化道出血時(shí)血容量銳減、最初的機(jī) 體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內(nèi)的儲(chǔ)血進(jìn)入循環(huán)， 增加回心血量，調(diào)整體內(nèi)有效循環(huán)量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于 失血量過(guò)大，機(jī)體代償功能不足以維持有效血容量時(shí)，就可能進(jìn)入休克狀態(tài)。所以，當(dāng) 大量出血時(shí)，脈搏快而弱（或脈細(xì)弱） ，脈搏每分鐘增至 100120次以上，失血估計(jì)為 8001600ml;脈搏細(xì)微，甚至捫不清時(shí)，失血已達(dá) 1600ml

3、以上。有些病人出血后，在平臥時(shí)脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥位時(shí)， 脈搏會(huì)馬上增快，出現(xiàn)頭暈、冷汗，表示失血量大。如果經(jīng)改變體位無(wú)上述變化，測(cè)中 心靜脈壓又正常，則可以排除有過(guò)大出血。三、血壓血壓的變化同脈搏一樣，是估計(jì)失血量的可靠指標(biāo)。當(dāng)急性失血 800ml 以上時(shí)（占總血量的 20%），收縮壓可正?；蛏陨?， 脈壓縮小。盡管此時(shí)血壓尚正常，但已進(jìn)入休克早期，應(yīng)密切觀察血壓的動(dòng)態(tài)改變。急性失血8001600ml時(shí)（占總血量的20%40%）,收縮壓可降至9.3310.67kP（7080mmHg）, 脈壓小。急性失血1600ml以上時(shí)（占總血量的40%）,收縮壓可降至6.679.33k

4、Pa（50 70mmHg）,更嚴(yán)重的出血，血壓可降至零。有人主張用休克指數(shù)來(lái)估計(jì)失血量，休克指數(shù) =脈率/收縮壓*。正常值為 0.58,表示血容量正常，指數(shù)=1，大約失血8001200ml （占總血量20%30%）,指數(shù)1,失 血12002000ml （占總血量30%50%）。有時(shí)，一些有嚴(yán)重消化道出血的病人，胃腸道內(nèi)的血液尚未排出體外，僅表現(xiàn) 為休克，此時(shí)應(yīng)注意排除心源性休克（急性心肌梗死） 、感染性或過(guò)敏性休克，以及非消 化道的內(nèi)出血（宮外孕或主動(dòng)脈瘤破裂） 。若發(fā)現(xiàn)腸鳴音活躍，肛檢有血便，則提示為消 化道出血。四、血象血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積可以幫助估計(jì)失血的程度。但在急性

5、失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，上述數(shù)值可以暫時(shí)無(wú)變化。一般 需組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充血容量， 即 34h 后才會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白下降， 平均在出血后 32h， 血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無(wú)貧血，血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至 7g 以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后25h,白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，但通常不 超過(guò)15X109/L。然而在肝硬化、脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不增加。五、尿素氮上消化道大出血后數(shù)小時(shí)， 血尿素氮增高， 12天達(dá)高峰， 34 天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進(jìn)入小腸，含氮產(chǎn)物被吸 收。而血容量減少導(dǎo)致腎血

6、流量及腎小球?yàn)V過(guò)率下降，則不僅尿素氮增高，肌酐亦可同 時(shí)增高。如果肌酐在133卩mol/L （1.5mg%）以下，而尿素氮14.28mmol/L （40mg%）,則 提示上消化道出血在 1000ml 以上。判斷是否繼續(xù)出血臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來(lái)判斷出血是否繼續(xù)。因?yàn)橐淮?出血后，血紅蛋白的下降有一定過(guò)程，而出血 1000ml，柏油樣便可持續(xù)13天，大便 匿血可達(dá)1周，出血2000ml，柏油樣便可持續(xù)45天，大便匿血達(dá)2周。有下列表現(xiàn), 應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血。1反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。2胃管抽出物有較多新鮮血。3在 24h 內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)

7、定血壓和脈搏，一般狀況未見(jiàn)改善；或經(jīng)過(guò) 迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。4血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。 5腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時(shí)腸鳴音亦可活躍。如果病人自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，能安穩(wěn)入睡而無(wú)冷汗及煩躁不安，脈搏及血壓恢復(fù)正 常并穩(wěn)定不再下降，則可以認(rèn)為出血已減少、減慢甚至停止。出血的病因診斷對(duì)消化道大出血的病人，應(yīng)首先治療休克，然后努力查找出血的部位和病因， 以決定進(jìn)一步的治療方針和判斷預(yù)后。上消化道出血的原因很多，大多數(shù)是上消化道本身病變所致，少數(shù)是全身疾病 的局部表現(xiàn)。據(jù)國(guó)內(nèi)資料，最常見(jiàn)的病因依次是：潰瘍病，肝硬變所致的食管、胃底靜 脈

8、曲張破裂和急性胃粘膜損害，胃癌。其他少見(jiàn)的病因有食管裂孔疝、食管炎、賁門粘 膜撕裂癥、十二指腸球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂、膽道或憩室出血等。下消化道出血的病因，國(guó)內(nèi)以惡性腫瘤（多數(shù)是大腸癌） 、腸息肉、炎癥性腸病 最為多見(jiàn)，其次是痔、肛裂、腸血管畸形、小腸平滑肌瘤、缺血性腸炎、腸憩室、腸套 疊及貝切特（Behcet）病等。國(guó)外便血的病因則以癌及憩室為最常見(jiàn)、病史及臨床征狀急性消化道出血時(shí)，往往病情重，病人不宜接受詳細(xì)問(wèn)及查體，因此應(yīng)抓住關(guān) 鍵，突出重點(diǎn)。據(jù)病史及癥狀、體征、多數(shù)病人可作出初步病因診斷。（一）消化性潰瘍病出血是潰瘍病的常見(jiàn)并發(fā)癥。據(jù)國(guó)內(nèi)、外報(bào)道，潰瘍病出 血約占上消化道出血病例

9、的 50%，其中尤以十二指腸球部潰瘍居多。致命性出血多屬十 二指腸球部后壁或胃小彎穿透潰瘍腐蝕粘膜下小動(dòng)脈或靜脈所致。部分病例可有典型的 周期性、節(jié)律性上腹疼痛，出血前數(shù)日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。這些癥狀， 對(duì)潰瘍病的診斷很有幫助。但有 30%潰瘍病合并出血的病例并無(wú)上述臨床癥狀。潰瘍病除上腹壓痛外，無(wú)其他特異體征，盡管如此，該體征仍有助于鑒別診斷。（二）食管、胃底靜脈曲張破裂據(jù)北京地區(qū) 5191 例成人上消化道出血病例統(tǒng)計(jì)， 食管、胃底靜脈曲張破裂出血占 25%。絕大部分病例是由于肝硬化、門脈高壓所致。臨 床上往往出血量大，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險(xiǎn)，病死率高。如若體檢發(fā)現(xiàn)有黃疸、肝

10、掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈怒張、腹水等體征，診斷肝硬化不難。但確定出血原因并 非容易。一方面大出血后，原先腫大的脾臟可以縮小，甚至捫不到，造成診斷困難；另 一方面肝硬化并發(fā)出血并不完全是由于食管、胃底靜脈曲張破裂，有 1/3 病例合并潰瘍 病或糜爛性胃炎出血。肝硬化合并潰瘍病的發(fā)生率頗高?？赡芤蚋喂δ軠p退或門腔分流， 使正常存在于門靜脈血液內(nèi)的胃促分泌物不能滅活，導(dǎo)致胃分泌過(guò)多的結(jié)果。而肝硬化 合并急性糜爛性胃炎，則可能與慢性門靜脈淤血造成缺氧有關(guān)。因此，當(dāng)臨床不能肯定 出血病因時(shí)，應(yīng)盡快作胃鏡檢查，以便及時(shí)作出判斷。（三）急性胃粘膜損害急性胃粘膜損害包括急性應(yīng)激性潰瘍病和急性糜爛性胃 炎兩種

11、疾病。而兩者主要區(qū)別在于病理學(xué)，前者病變可穿透粘膜層，以致胃壁穿孔；后 者病變表淺，不穿透粘膜肌層。以前的上消化道出血病例中，診斷急性胃粘膜損害僅有 5%。自從開(kāi)展纖維胃鏡檢查，使急性胃粘膜損害的發(fā)現(xiàn)占上消化道出血病例的15%30%。1急性應(yīng)激性潰瘍這是指在應(yīng)激狀態(tài)下，胃和十二指腸以及偶爾在食管下端 發(fā)生的急性潰瘍。應(yīng)激因素常見(jiàn)有燒傷、外傷或大手術(shù)、休克、敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 疾病以及心、肺、肝、腎功能衰竭等嚴(yán)重疾患。 嚴(yán)重?zé)齻碌膽?yīng)激性潰瘍稱柯林 （Curling） 潰瘍；顱腦外傷、腦腫瘤及顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)所引起的潰瘍稱庫(kù)興（Cushi ng）潰瘍。據(jù)認(rèn)為嚴(yán)重而持久的應(yīng)激會(huì)引起交感神經(jīng)強(qiáng)烈

12、興奮，血中兒茶酚胺水平增高，導(dǎo)致胃、十 二指腸粘膜缺血。在許多嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)的疾病中，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)，可觀察 到胃酸和胃蛋白酶分泌增高 （可能是通過(guò)丘腦下部 -垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮或因顱內(nèi)壓 增高直接刺激迷走神經(jīng)核所致）從而使胃粘膜自身消化。至于應(yīng)激反應(yīng)時(shí)出現(xiàn)的胃粘膜 屏障受損和胃酸的 H 回滲，亦在應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病中起一定作用?？梢?jiàn)，應(yīng)激性潰瘍的 發(fā)生機(jī)制是復(fù)雜的。歸結(jié)起來(lái)是由于應(yīng)激反應(yīng)造成神經(jīng) -內(nèi)分泌失調(diào)，造成胃、十二指腸 粘膜局部微循環(huán)障礙，胃酸、胃蛋白酶、粘液分泌紊亂，結(jié)果形成粘膜糜爛和潰瘍。潰 瘍面常較淺，多發(fā)，邊緣不規(guī)則，基底干凈。臨床主要表現(xiàn)是難以控制的出血，多數(shù)發(fā)

13、 生在疾病的第215天。因病人已有嚴(yán)重的原發(fā)疾病，故預(yù)后多不良。2急性糜爛性胃炎 應(yīng)激反應(yīng)、酗酒或服用某些藥物（如阿司匹林、消炎痛、 利血平、腎上腺皮質(zhì)激素等）可引起糜爛性胃炎。病灶表淺，呈多發(fā)點(diǎn)、片狀糜爛和滲 血。（四）胃癌多數(shù)情況下伴有慢性、少量出血，但當(dāng)癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管 時(shí)可引起大出血。病人一般在 45歲以上，出血前常有食欲不振及消瘦，貧血與出血的程 度不相稱，出血后上腹疼痛不減輕，有時(shí)反而加劇。如果上腹觸及包塊、左鎖骨上窩及 直腸周圍淋巴結(jié)腫大，則胃癌已屬晚期。（五）食管裂孔疝多屬食管裂孔滑動(dòng)疝，病變部位胃經(jīng)橫膈上的食管裂孔進(jìn)入 胸腔。由于食管下段、賁門部抗返流的保護(hù)機(jī)制喪失，

14、易并發(fā)食管粘膜水腫、充血、糜 爛甚至形成潰瘍。食管炎以及疝囊的胃出現(xiàn)炎癥可出血。以慢性滲血多見(jiàn)，有時(shí)大量出 血。食管裂孔疝好發(fā)于 50歲以上的人?？赡苡捎谀挲g大，食管裂孔周圍支持組織松弛有 關(guān)?；颊咂綍r(shí)常有胸骨后或劍突下燒灼痛癥狀，向左肩、頸、前胸放射，伴反酸、噯氣 在飽食后、負(fù)重、彎腰或平臥時(shí)易發(fā)作，站立走動(dòng)后緩解。有以上表現(xiàn)的上消化道出血 病人，應(yīng)高度懷疑為本癥，并作相應(yīng)的檢查，及時(shí)確診。（六）食管 -賁門粘膜撕裂癥本癥是引起上消化道出血的重要病因，約占8%酗酒是重要的誘因。有食管裂孔疝的患者更易并發(fā)本癥。多數(shù)發(fā)生在劇烈干嘔或嘔吐后， 造成賁門或食管下端粘膜下層的縱行性裂傷，有時(shí)可深達(dá)肌層

15、。常為單發(fā)，亦可多發(fā)， 裂傷長(zhǎng)度一般0.32cm。出血量有時(shí)較大甚至發(fā)生休克。（七）膽道出血肝化膿性感染、肝外傷、膽管結(jié)石、癌及出血性膽囊炎等可引 起膽道出血。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是出血前有右上腹絞痛，若同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸，則?？擅?確為膽道出血。出血后血凝塊可阻塞膽道，使出血暫停。待膽汁自溶作用，逐漸增加膽 道內(nèi)壓，遂把血凝塊排出膽道，結(jié)果再度出血。因此，膽道出血有間歇發(fā)作傾向。此時(shí) 有可能觸及因積血而腫大的膽囊，積血排出后，疼痛緩解，腫大的膽囊包塊亦隨之消失。（八）大腸癌 直腸或左半結(jié)腸癌多伴有血便或膿血便、里急后重及大便習(xí)慣的 改變。后期可出現(xiàn)腸梗阻。右半結(jié)腸癌大便可呈醬紅色甚至黑色。有時(shí)病人突

16、出表現(xiàn)為 貧血。病變部位往往有壓痛，有時(shí)可捫及包塊。（九）腸息肉 腸息肉便血多數(shù)為間歇性，量少，個(gè)別有大出血。有時(shí)息肉自行 脫落后，蒂部血管出血可致休克。由于腸息肉多分布在左半結(jié)腸及直腸，因此排出的血 色鮮紅或暗紅。（十）炎癥性腸病 此類疾患在下消化道出血病例中占相當(dāng)比重，僅次于大腸癌 及腸息肉。其中，非特異性潰瘍性結(jié)腸炎最常見(jiàn)，臨床癥狀特點(diǎn)除便血外，往往伴腹瀉 腹痛。發(fā)生急性大量便血者大約占 3%。（十一）腸血管畸形過(guò)去認(rèn)為腸道血管畸形十分少見(jiàn)，近年來(lái)隨著纖維內(nèi)鏡、選擇性血管造影及核素掃描的臨床應(yīng)用，腸道血管畸形病例的檢出日漸增多，腸道血管 畸形是造成慢性或急性消化道出血的一種不可忽視的原因

17、。 按 Moore 將血管畸形分為血 管擴(kuò)張(tela n giectasiS)、血管發(fā)育不良(an giodysplasia)及遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張 癥 Osler-Weber-Render syndrom)e 等三型。 這些病例往往是經(jīng)過(guò)常用檢查手段， 而仍然原 因未明的消化道出血患者。二、化驗(yàn)檢查急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、大便或嘔吐 物的匿血試驗(yàn)(有條件可作放射性核素或免疫學(xué)匿血測(cè)定法、 ，肝功能及血肌酐、尿素氮 等。有條件應(yīng)測(cè)血細(xì)胞壓積。三、特殊檢查方法(一、內(nèi)鏡檢查在急性上消化道出血時(shí)，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法，其診斷價(jià)值比 X線

18、鋇劑檢查為高，陽(yáng)性率一般達(dá) 80%90%以上。對(duì)一些X 線鋇劑檢查不易發(fā)現(xiàn)的賁門粘膜撕裂癥、糜爛性胃炎、淺潰瘍，內(nèi)鏡可迅速作出診斷。X 線檢查所發(fā)現(xiàn)的病灶(尤其存在兩個(gè)病灶時(shí)、 ，難以辨別該病灶是否為出血原因。而胃 鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事 項(xiàng)有以下幾點(diǎn)。1胃鏡檢查的最好時(shí)機(jī)是在出血后 2448h內(nèi)進(jìn)行。如若延誤時(shí)間，一些淺 表性粘腹損害部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽(yáng)性率大大下降。國(guó)內(nèi)報(bào)道一組 904例上 消化道出血、24h內(nèi)做胃鏡找到出血灶者占77%, 48h則降至57.6%, 72h降至38.2%。 因此，必須不失時(shí)機(jī)地抓緊檢查。2處于失

19、血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較 為安全。3事先一般不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過(guò)多，估計(jì)血塊會(huì)影響觀察時(shí)，可用冰 水洗胃后進(jìn)行檢查。(一、下消化道出血時(shí)首先用硬式乙狀結(jié)腸鏡檢查，直腸炎、直腸癌以及肛周病變引起的出血經(jīng)檢查能迅速得以明確。大量便血時(shí)作緊急纖維結(jié)腸鏡檢查往往不易成 功，因?yàn)榇罅垦杭把龎K難以清除掉，影響操作及觀察。如果出血不多或慢性出血， 則可以經(jīng)腸道準(zhǔn)備后做纖維結(jié)腸鏡檢查。（二）選擇性動(dòng)脈造影當(dāng)消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡和 X 線檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，應(yīng)做 選擇性動(dòng)脈造影。該項(xiàng)檢查對(duì)腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價(jià)值，而且， 尚可通過(guò)導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人

20、工栓子止血。據(jù)國(guó)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，若造影劑外 滲，能顯示出血部位，則出血速度至少在 0.51.0ml/min （7501500ml/d）。故最適宜 于活動(dòng)性出血時(shí)做檢查，陽(yáng)性率可達(dá) 50%77%。一般選擇腸系膜上動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈造 影已足夠顯示所要的范圍。禁忌證是碘過(guò)敏或腎功能衰竭等。一些有嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化的 病人，插管亦十分困難，不易成功。（三）X 線鋇劑造影盡管內(nèi)鏡檢查的診斷價(jià)值比 X 線鋇劑造影優(yōu)越，但并不能 取而代之。因?yàn)橐恍┠c道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見(jiàn)，而且由于某些內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng) 驗(yàn)不足，有時(shí)會(huì)遺漏病變，這些都可通過(guò) X 線鋇劑檢查得以補(bǔ)救。但在活動(dòng)性出血后不 宜過(guò)早進(jìn)行鋇劑造影，否則會(huì)

21、因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張?jiān)诔鲅?止、病情穩(wěn)定 3 天后謹(jǐn)慎操作。對(duì)某些診斷困難病例，可以用 Miller-Abbot 管達(dá)小腸， 分段抽吸腸液，在帶血腸液部位注入鋇劑檢查。此法有時(shí)可以提高診斷陽(yáng)性率。注意殘 留鋇劑可干擾選擇性動(dòng)脈造影及內(nèi)鏡的檢查。（四）放射性核素掃描經(jīng)內(nèi)鏡及 X 線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。 其方法是采用核素（例如 99m 锝）標(biāo)記病人的紅細(xì)胞后，再?gòu)撵o脈注入病人體內(nèi)，當(dāng)有 活動(dòng)性出血，而出血速度能達(dá)到0.1ml/min，核素便可以顯示出血部位。注射一次99m锝 標(biāo)記的紅細(xì)胞，可以監(jiān)視病人消化道出血達(dá) 24h。經(jīng)驗(yàn)證明，若該項(xiàng)檢查陰性，則選擇性

22、動(dòng)脈造影檢查亦往往陰性。治 療一、迅速補(bǔ)充血容量大出血后，病人血容量不足，可處于休克狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)首先補(bǔ)充血容量。在著手準(zhǔn)備輸血時(shí)，立即靜脈輸入 5%10%葡萄糖液。強(qiáng)調(diào)不要一開(kāi)始單獨(dú)輸血而不輸液， 因?yàn)椴∪思毙允а笱簼饪s，血較粘稠，此時(shí)輸血并不能更有效地改善微循環(huán)的缺血、 缺氧狀態(tài)。因此主張先輸液，或者緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。當(dāng)收縮壓在 6.67kPa(50mmHg)以下時(shí)，輸液、輸血速度要適當(dāng)加快，甚至需加壓輸血，以盡快把收縮壓 升高至10.6712kPa(8090mmHg)水平，血壓能穩(wěn)住則減慢輸液速度。輸入庫(kù)存血 較多時(shí)，每600ml血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml。對(duì)肝硬化或急性胃

23、粘膜損害的患者， 盡可能采用新鮮血。對(duì)于有心、肺、腎疾患及老年患者，要防止因輸液、輸血量過(guò)多、 過(guò)快引起的急性肺水腫。因此，必須密切觀察病人的一般狀況及生命體征變化，尤其要 注意頸靜脈的充盈情況。最好通過(guò)測(cè)定中心靜脈壓來(lái)監(jiān)測(cè)輸入量。血容量已補(bǔ)足的指征 有下列幾點(diǎn)：四肢末端由濕冷，青紫轉(zhuǎn)為溫暖，紅潤(rùn)；脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力； 收縮壓接近正常，脈壓差 4kPa(30mmHg)；肛溫與皮溫差從3C轉(zhuǎn)為vC；尿量30ml/h ； 中心靜脈壓恢復(fù)正常( 513cmH2O)。二、止血應(yīng)針對(duì)不同的病因，采取相應(yīng)的止血措施。(一)非食管靜脈曲張出血的治療1組胺 H2 受體拮抗劑和抗酸劑胃酸在上消化道出血發(fā)

24、病中起重要作用，因此 抑制胃酸分泌及中和胃酸可達(dá)到止血的效果。消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管裂孔 疝、食管炎等引起的出血，用該法止血效果較好。組胺 H2 受體拮抗劑有甲氰咪胍(Cimetidine)及雷尼替丁( Ranitidine)等，已在臨床廣泛應(yīng)用。甲氰咪胍口服后小腸吸 收快，12h血濃度達(dá)高峰，抑酸分泌6h。一般用口服，禁食者用靜脈制劑，每次400mg, 每46h一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍強(qiáng) 6倍。每次口服150mg，早晚各一次。 靜脈滴入每次50mg，每8h 一次。抑酸作用最強(qiáng)的新藥是質(zhì)子泵阻滯劑洛賽克(Losec)， 口服20mg，每日一次。2灌注去甲腎上腺素去甲腎上腺素可

25、以刺激a腎上腺素能受體，使血管收縮 而止血。胃出血時(shí)可用去甲腎上腺素 8mg,加入冷生理鹽水100200ml,經(jīng)胃管灌注或 口服，每0.51h灌注一次，必要時(shí)可重復(fù)34次。應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎避免使用。 下消化道出血時(shí)，亦可用該液反覆灌腸 34次止血。3內(nèi)鏡下止血法(1) 內(nèi)鏡下直接對(duì)出血灶噴灑止血藥物：如孟氏液( Mon sell)或去甲腎上腺素， 一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一種堿式硫酸鐵，具有強(qiáng)烈收斂作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 證明，其作用機(jī)理是通過(guò)促進(jìn)血小板及纖維蛋白的血栓形成，并使紅細(xì)胞聚集、血液加 速凝固而止血。常用濃度5%10%，每次50100ml。原液可使平滑肌劇烈痙攣，曾有 使纖

26、維胃鏡因肌肉攣縮過(guò)緊不能拔出的報(bào)道，故不宜使用。孟氏液止血有效率85% 90%,去甲腎上腺素可用8mg加入等滲鹽水20ml使用，止血有效率80%。(2) 高頻電凝止血：電凝止血必須確定出血的血管方能進(jìn)行，決不能盲目操作。因 此，要求病灶周圍干凈。如若胃出血，電凝止血前先用冰水洗胃。對(duì)出血兇猛的食管靜 脈曲張出血，電凝并不適宜。操作方法是用凝固電流在出血灶周圍電凝，使粘膜下層或 肌層的血管凝縮，最后電凝出血血管。單極電凝比雙極電凝效果好，首次止血率為 88%， 第 2 次應(yīng)用止血率為 94%。(3) 激光止血：近年可供作止血的激光有氬激光(argon lase)及石榴石激光(Nd.YAG) 兩種

27、。止血原理是由于光凝作用，使照射局部組織蛋白質(zhì)凝固，小血管內(nèi)血栓形成。止 血成功率在 80%90%，對(duì)治療食管靜脈曲張出血的療效意見(jiàn)尚有爭(zhēng)議。激光治療出血 的合并癥不多，有報(bào)道個(gè)別發(fā)生穿孔、氣腹以及照射后形成潰瘍，導(dǎo)致遲發(fā)性大出血等。(4) 局部注射血管收縮藥或硬化劑：經(jīng)內(nèi)鏡用稀濃度即1/10000腎上腺素作出血灶周圍粘膜下注射，使局部血管收縮，周圍組織腫脹壓迫血管，起暫時(shí)止血作用。繼之局 部注射硬化劑如 1%十四烴基硫酸鈉，使血管閉塞。有人用純酒精作局部注射止血。該法可用于不能耐受手術(shù)的患者或年老體弱者。（5）放置縫合夾子：內(nèi)鏡直視下放置縫合夾子，把出血的血管縫夾止血，傷口愈合 后金屬夾子會(huì)

28、自行脫落，隨糞便排出體外。該法安全、簡(jiǎn)便、有效，可用于消化性潰瘍 或應(yīng)激性潰瘍出血， 特別對(duì)小動(dòng)脈出血效果更滿意。 國(guó)外報(bào)道用 J 型水夾止血有效率 70% 以上。（6）動(dòng)脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子：經(jīng)選擇性血管造影導(dǎo)管，向動(dòng)脈內(nèi)灌注垂體加壓素，0.10.2u/min連續(xù)20min,仍出血不止時(shí)，濃度加大至 0.4u/min。止血后8 24h 減量。注入人工栓子一般用明膠海綿，使出血的血管被堵塞而止血。（二）食管靜脈曲張出血的治療1 氣囊填塞一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其 中四腔二囊管專有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物,以減少吸入性肺炎的發(fā)生。食 管囊和胃囊注氣后的壓力要求在 4.675.33kPa （3540mmHg）,使之足以克服門脈壓。 初壓可維持1224h,以后每46h放氣一次，視出血活動(dòng)程度，每