呼吸機(jī)常用參數(shù)、通氣模式設(shè)置

1、呼吸機(jī)常用參數(shù)、通氣模式設(shè)置一、機(jī)械通氣的基本模式（一）分類1. “定容”型通氣和“定壓”型通氣定容型通氣： 呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來(lái)管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送 氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動(dòng)呼氣。常見的定容通氣模式有容量控制通氣、容量輔助 -控制通氣、間歇指令通氣（ IMV ）和同 步間歇指令通氣（ SIMV ）等，也可將它們統(tǒng)稱為 容量預(yù)設(shè)型通氣（ volume preset ventilation, VPV）。VPV 能夠保證潮氣量的恒定，從而保障分鐘通氣量； VPV 的吸氣流速波形為恒流波形， 即方波，不能適應(yīng)患者的吸氣需要，尤其存在自主呼吸的患者，這種人-機(jī)的不協(xié)調(diào)增加

2、鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要，并消耗很高的吸氣功，從而誘發(fā)呼吸肌疲勞和呼吸困難；當(dāng)肺順應(yīng)性較 差或氣道阻力增加時(shí)，使氣道壓過(guò)高。定壓型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)氣道壓力來(lái)管理通氣，即呼吸機(jī) 送氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力且吸氣相 維持該壓力水平，而潮氣量是由氣道壓力與 PEEP 之差及吸氣時(shí)間決定，并受呼吸系統(tǒng)順應(yīng) 性和氣道阻力的影響。常見的定壓型通氣模式 有壓力控制通氣（PCV）、壓力輔助控制通氣（P-ACV）、壓力控 制-同步間歇指令通氣（PC-SIMV）、壓力支持通氣（PSV）等，統(tǒng)稱為壓力預(yù)設(shè)型通氣（pressure preset ventilation,PPV）。PPV 時(shí)潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變；氣道壓力

3、一般不會(huì)超過(guò)預(yù)置水平，利于限 制過(guò)高的肺泡壓和預(yù)防 VILI ；流速多為減速波， 肺泡在吸氣早期即充盈， 利于肺內(nèi)氣體交換。2. 控制通氣和輔助通氣 控制通氣（Controlled Ventilation,CV）：呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸，呼吸頻率、 潮氣量、吸呼比、吸氣流速，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。CV 適用于嚴(yán)重呼吸抑制或伴呼吸暫停的患者， 如麻醉、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、 神經(jīng)肌 肉疾病、藥物過(guò)量等情況。在 CV 時(shí)可對(duì)患者呼吸力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)，如靜態(tài)肺順應(yīng)性、內(nèi)源 性PEEP、阻力、肺機(jī)械參數(shù)監(jiān)測(cè)。CV 參數(shù)設(shè)置不當(dāng)， 可造成通氣不足或過(guò)度通氣； 應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑將導(dǎo)致分泌物清除

4、障礙等；長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用CV將導(dǎo)致呼吸肌萎縮或呼吸機(jī)依賴。 故應(yīng)用CV時(shí)應(yīng)明確治療目標(biāo)和治 療終點(diǎn)，對(duì)一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要患者條件許可宜盡早采用“輔助通氣支持” 。 輔助通氣（Assisted Ventilation,AV依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機(jī)吸氣活瓣實(shí)現(xiàn)通氣， 當(dāng)存在自主呼吸時(shí)，根據(jù)氣道內(nèi)壓力降低（壓力觸發(fā)）或氣流（流速觸發(fā)）的變化觸發(fā)呼吸 機(jī)送氣，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）輸送氣體，呼吸功由患者和呼吸機(jī)共 同完成。AV 適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)正常的患者， 通氣時(shí)可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑， 保留自主呼吸以 減輕呼吸肌萎縮，改善機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，利于撤機(jī)過(guò)程。（二）

5、常用模式1. 輔助控制通氣輔助控制通氣（Assist-Control ventilation,ACV）是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩 種模式的結(jié)合，當(dāng)患者自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)， 呼吸機(jī)即以預(yù)置的潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣，即CV;當(dāng)患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，以高于預(yù)置頻率進(jìn)行通氣，即 AV。ACV又分為壓力輔助控制通氣（P-ACV）和容量輔助控 制通氣（ V-ACV）。參數(shù)設(shè)置容量切換A-C：觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速 /流速波形壓力切換A-C:觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間、通氣頻率特點(diǎn)：A-C為ICU患者機(jī)械通氣的常用模式，通過(guò)設(shè)

6、定的呼吸頻率及潮氣量（或壓力），提供通氣支持，使患者的呼吸肌得到的休息， CV 確保最低的分鐘通氣量。隨病情好轉(zhuǎn)，逐步 降低設(shè)置條件，允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機(jī)和患者共同完成，呼吸機(jī)可與自主呼吸 同步。2. 同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣（Synchronizedlntermittent Mandatory Ventilation,SIMV）是自主呼吸與控 制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次 指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸是以預(yù)設(shè)容量（容量控制SIMV）或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制SIMV）的形式送氣。參數(shù)設(shè)置：潮氣量、流速/吸氣時(shí)

7、間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當(dāng)壓力控制SIMV時(shí)需設(shè)置壓力水平特點(diǎn)：通過(guò)設(shè)定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量；SIMV能與患者的自主呼吸同步， 減少患者與呼吸機(jī)的對(duì)抗，減低正壓通氣的血流動(dòng)力學(xué)影響；通過(guò)調(diào)整預(yù)設(shè)的 IMV 的頻率改 變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，減輕呼吸肌萎縮；用于長(zhǎng)期帶機(jī)的患者的撤 機(jī)；但不適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置（如流速及 Vt設(shè)定不當(dāng)）可增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸肌疲勞或過(guò)度通 氣。3. 壓力支持通氣壓力支持通氣（Pressure Support Ventilation, PS）屬部分通氣支持模式，是由患者觸發(fā)、 壓力目標(biāo)、流量切換的一種機(jī)械通氣模式，即患者觸發(fā)通氣，呼吸頻率

8、，潮氣量及吸呼比， 當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持水平時(shí)，吸氣流速降低至某一閾值水平以下時(shí)，由吸氣切換到 呼氣。參數(shù)設(shè)置 ：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機(jī)有壓力上升速度、呼氣靈敏度（ESENS） 。臨床應(yīng)用 ：適用于完整的呼吸驅(qū)動(dòng)能力的患者，當(dāng)設(shè)定水平適當(dāng)時(shí)，則少有人-機(jī)對(duì)抗，減輕呼吸功； PSV 是自主呼吸模式，支持適當(dāng)可減輕呼吸肌的廢用性萎縮；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影 響較小，包括心臟外科手術(shù)后患者；一些研究認(rèn)為5-8cmH2O 的 PSV 可克服氣管導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力，故PSV可應(yīng)用于呼吸機(jī)的撤離；當(dāng)出現(xiàn)淺快呼吸患者，應(yīng)調(diào)整PS水平以改善人-機(jī)不同步；當(dāng)管路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼

9、吸機(jī)就不能切換到呼 氣相。對(duì)呼吸中樞驅(qū)動(dòng)功能障礙的患者也可導(dǎo)致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息， 因此不宜使用該模式。4. 持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure,CPA）是在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。參數(shù)設(shè)置：僅需設(shè)定CPAP水平臨床應(yīng)用：適用于通氣功能正常的低氧患者，CPAP具有PEEP的各種優(yōu)點(diǎn)和作用，如 增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應(yīng)性，降低呼吸 功，對(duì)抗內(nèi)源性PEEP；設(shè)定

10、CPAP應(yīng)根據(jù)PEEPi和血流動(dòng)力學(xué)的變化，CPAP過(guò)高增加氣道 壓，減少回心血量，對(duì)心功能不全的患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響。但在 CPAP 時(shí)由于自主 呼吸可使胸內(nèi)壓較相同PEEP時(shí)略低。5. 雙相氣道正壓通氣雙相氣道正壓通氣（Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP是指給予兩種不同水平的氣 道正壓，為高壓力水平（Phigh）和低壓力水平（Plow ）之間定時(shí)切換，且其高壓時(shí)間、低壓時(shí)間、 高壓水平、低壓水平各自可調(diào)，從 Phigh轉(zhuǎn)換至Plow時(shí)，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。該模 式允許患者在兩種水平上呼吸，可與 PSV合用以減輕患者呼吸功。參數(shù)設(shè)置：

11、高壓水平（Phigh）、低壓水平（Plow）即PEEP、高壓時(shí)間（Tinsp）、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度臨床應(yīng)用 ：BIPAP 通氣時(shí)氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉(zhuǎn)換，每個(gè)壓力 水平，壓力時(shí)間均可獨(dú)立調(diào)節(jié)，可轉(zhuǎn)化為反比 BIPAP 或氣道壓力釋放通氣（ APRV）； BIPAP 通氣時(shí)患者的自主呼吸少受干擾，當(dāng)高壓時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)，增加平均氣道壓，可明顯改善患 者的氧合； BIPAP 通氣時(shí)可由控制通氣向自主呼吸過(guò)度， 不用變更通氣模式直至呼吸機(jī)撤離。 該模式具有壓力控制模式特點(diǎn)，但在高壓水平又允許患者自主呼吸；與PSV 合用時(shí)，患者容易從控制呼吸向自主呼吸過(guò)渡。因此，該模式既適用于氧合

12、障礙型呼吸衰竭，亦適用于通氣 障礙型呼吸衰竭。6. 其它模式高頻振蕩通氣 （HFOV）高頻振蕩通氣（HFOV）是目前所有高頻通氣中頻率最高的一種，可達(dá)1517Hz。由于頻率高，每次潮氣量接近或小于解剖死腔。其主動(dòng)的呼氣原理（即呼氣時(shí)系統(tǒng)呈負(fù)壓，將氣體 抽吸出體外），保證了二氧化碳的排出，側(cè)枝氣流供應(yīng)使氣體充分濕化。 HFOV 通過(guò)提高肺容 積、減少吸呼相的壓差、降低肺泡壓（僅為常規(guī)正壓通氣的1 /5 1 / 1 5 ）、避免高濃度吸氧等以改善氧合及減少肺損傷，是目前先進(jìn)的高頻通氣技術(shù)。應(yīng)用指征：主要用于重癥 ARDS患者：FiO2> 0.6時(shí)P aOz/FiO 2 < 200持續(xù)&

13、gt;24 hrs,并且 平均氣道壓（MAP） > 20cmH2。（或PEEP> 15cmH2。），或氧合指數(shù) > 20 （氧合指數(shù)=平均 氣道壓X吸入氧濃度X100/氧分壓）參數(shù)設(shè)置平均氣道壓（MAP）:為基礎(chǔ)氣道壓，其大小與 PaQ關(guān)系最為密切。初始設(shè)置：高于常 規(guī)通氣MAP 24cmH2O,之后根據(jù)氧合和血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)，最高不超過(guò)45 cmHO。FiO2與MAP配合，盡量使 FiO2<60%。壓力變化幅度（:海次振蕩所產(chǎn)生的壓力變化，與 PaCO2水平密切相關(guān)。初始設(shè)置:5070cmH2O，之后根據(jù)PaCQ或胸廓振蕩幅度調(diào)節(jié)。頻率：36Hz。降低頻率有助于降低 P

14、aCQ。吸氣時(shí)間占呼吸周期（I/E ）: 33%50%。增加I/E有助于降低PaCO2和改善氧合。偏向氣流（ bias flow ）：40 60L/min 。氣囊漏氣：有助于降低 PaCO2。肺復(fù)張法（RM）的應(yīng)用：聯(lián)合應(yīng)用RM可進(jìn)一步改善氧合。臨床應(yīng)用定位成人ARDS的RCT研究顯示，HFOV在改善氧合方面較常規(guī)通氣有一定優(yōu)勢(shì)， 病死率有 降低趨勢(shì)（ 52% vs 37%），但血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及氣壓傷發(fā)生率無(wú)顯著性差異 45。因此， HFOV 應(yīng)視為具有與常規(guī)通氣具有相同療效和安全性的一種呼吸支持手段，早期應(yīng)用可能效果更好46。六、機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整（結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)與通氣、氧合監(jiān)護(hù)）（一）潮氣

15、量的設(shè)定：在容量控制通氣模式下，潮氣量的選擇應(yīng)保證足夠的氣體交換及患者的舒適性，通常依據(jù)體重選擇 5-12ml/Kg,并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力進(jìn)行調(diào)整，避免氣道平臺(tái)壓超過(guò) 30-35cmH2 0。在壓力控制通氣模式時(shí)，潮氣量主要由預(yù)設(shè)的壓力、吸氣時(shí)間、呼吸系統(tǒng)的阻 力及順應(yīng)性決定；最終應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整。（二）呼吸頻率的設(shè)定：呼吸頻率的選擇根據(jù)分鐘通氣量及目標(biāo) PCO2水平，成人通常設(shè)定為12-20次/分，急/ 慢性限制性肺疾病時(shí)也可根據(jù)分鐘通氣量和目標(biāo) PCO2水平超過(guò)20次/ 分,準(zhǔn)確調(diào)整呼吸頻率 應(yīng)依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖兓C合調(diào)整 Vt與f。（三）流速調(diào)節(jié)： 理想的峰流速應(yīng)能滿

16、足患者吸氣峰流速的需要， 成人常用的流速設(shè)置在 40-60L/min 之間 , 根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整，流速波形在臨床常用減速波或方波。 壓力控制通氣時(shí)流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及受患者的吸氣努力影響。（四）吸氣時(shí)間 /I ：E 設(shè)置：I:E 的選擇是基于患者的自主呼吸水平、 氧合狀態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)， 適當(dāng)?shù)脑O(shè)置能保持良好 的人-機(jī)同步性，機(jī)械通氣患者通常設(shè)置吸氣時(shí)間為0.8-1.2 秒或吸呼比為 1：1.52；控制通氣患者， 為抬高平均氣道壓改善氧合可適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間及吸呼比， 但應(yīng)注意患者的舒適度、 監(jiān)測(cè) PEEPI 及對(duì)心血管系統(tǒng)的影響。（五）觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié) 2

17、1：一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5-1.5cmfO,流速觸發(fā)常為2-5L/min,合適的觸發(fā)靈敏度設(shè) 置將明顯使患者更舒適，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)；一些研究表明流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者 呼吸功 18，21；若觸發(fā)敏感度過(guò)高， 會(huì)引起與患者用力無(wú)關(guān)的誤觸發(fā)， 若設(shè)置觸發(fā)敏感度過(guò)低， 將顯著增加患者的吸氣負(fù)荷，消耗額外呼吸功。（六）吸入氧濃度（ FiO2）機(jī)械通氣初始階段，可給高 FiO2（ 100%）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaQ>90%, 若不能達(dá)上述目標(biāo)，即可加用 PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；若適當(dāng) PEEP 和MAP可以使SaQ>90%，應(yīng)保持最低的FiO?。（七）PEEP 的設(shè)定設(shè)置 PEEP 的作