中醫(yī)藥科普大講堂活動(dòng)效果健康情況改善調(diào)查表

1、附件2“中醫(yī)藥科普大講堂”活動(dòng)效果健康情況改善調(diào)查表您好！我們真誠(chéng)地邀請(qǐng)您參加一次調(diào)查活動(dòng)， 目的是了解“中醫(yī)藥科普大講 堂”活動(dòng)對(duì)您身體健康的幫助情況，以便我們更好地改進(jìn)工作，為您提供更好的 活動(dòng)，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況客觀地填寫(xiě)本調(diào)查表（回答以下問(wèn)題） 。非常感謝您的大力支持！說(shuō)明：本調(diào)查表適用于參與“中醫(yī)藥科普大講堂”活動(dòng)滿6 6個(gè)月的服務(wù)對(duì)象。姓名聯(lián)系電話性別男女職業(yè)年齡20歲2029歲3039歲4049歲5059歲60歲及以上學(xué)歷小學(xué)及以下 初中 高中或中專 大專 本科 碩士及以上月均收入10000元過(guò)去半年就醫(yī)次數(shù)0次6次6次過(guò)去一年住院次數(shù)0次1次2次過(guò)去三年接受 科普教育的次數(shù)0次1

2、次?次3次參加“中醫(yī)藥科 普大講堂“活動(dòng) 次數(shù)1次2次3次4次 5次一、請(qǐng)根據(jù)您參加“中醫(yī)藥科普大講堂”活動(dòng)以來(lái)，身體原有不適近半年 來(lái)變化的實(shí)際情況，在對(duì)應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)打“2”。序號(hào)不適表現(xiàn)選項(xiàng)無(wú)有比半年前差 多了比半年前差一些和半年前 差不多比半年前 好一些比半年前好多了1神疲乏力2困倦3精神不振4少氣懶言5悶悶不樂(lè)6急躁易怒7頭昏或眩暈8頭痛9胸悶不舒10心慌心悸11失眠12多夢(mèng)13注意力不集中14記憶力減退15關(guān)節(jié)肌肉疼痛16腰腿酸軟17氣短18盜汗或多汗19易受到驚嚇20反應(yīng)減慢21工作效率低22頭發(fā)早白23牙齒松動(dòng)24手足發(fā)冷25手足心熱26手足麻木2728口干咽痛脘腹痞滿序號(hào)不適表現(xiàn)選

3、項(xiàng)無(wú)有比半年前差 多了比半年前差一些和半年前 差不多比半年前 好一些比半年前好多了29食欲不振30面色萎黃或晃白31擔(dān)心自己的健康32性欲減退33月經(jīng)先后不定34經(jīng)量時(shí)多時(shí)少35易感冒36大便稀溏37大便秘結(jié)38小便增多或青長(zhǎng)、您參加“中醫(yī)藥科普大講堂”活動(dòng)后，接受了中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)措施,按照對(duì)您健康改善的作用大小，在對(duì)應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)打“2”。服務(wù)措施選項(xiàng)無(wú)有（重要程度）重要一般不重要健康檔案建立中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)健康講座和指導(dǎo)自助干預(yù)（經(jīng)過(guò)指 導(dǎo)，采用中 醫(yī)方法進(jìn)行 自我調(diào)理）飲食調(diào)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)保健心理調(diào)攝起居調(diào)攝手法調(diào)理（如穴位按摩等）其他（請(qǐng)注明）服務(wù)措施選項(xiàng)無(wú)有（重要程度）重要一般不重要他助干預(yù)（采用中醫(yī)方法進(jìn)行干 預(yù)）內(nèi)服藥物調(diào)理（包括膏方等）外用藥