等級醫(yī)院評審臨床科室檢查大綱

1、等級醫(yī)院評審中臨床科室醫(yī)療組檢查大綱一、現(xiàn)場提問內(nèi)容：（一）現(xiàn)場問詢患者1 .知情同意。可選擇的診療方案。2 .對患者或其近親屬核實落實“查對制度”和患者身份確認的制度、方法 和核對程序情況。3 .手術患者，手術標記。4 .患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護理和康復措施（電話了解） <5 .向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基 本藥物和適宜技術。6 .詢問患者及其近親屬對醫(yī)務人員關于病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險 等的告知情況是否能充分理解。7 .實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血 液制品、貴重藥品、耗材等時應由主診醫(yī)師履行書面知

2、情同意手續(xù)，詢問患者及其近親屬。8 .現(xiàn)場詢問當天擬出院患者，了解經(jīng)治醫(yī)師告知和咨詢情況。9.現(xiàn)場詢問擬行介入手術的病人對知情告知的了解情況。（二）現(xiàn)場詢問工作人員1 .臨床工作人員崗位職責與技能要求。2 .十四項核心制度。3 .相關應預案和流程，如醫(yī)療技術風險與損害處置預案、突發(fā)公共衛(wèi)生事 件處置預案、醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案等。4 .手術醫(yī)師為何級授權，可做何類手術，抗菌藥物處方權限等。5 .科主任如何動態(tài)管理手術授權。6 .患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的 重點范圍、評估人及資質、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。7 .如何保證診療計劃的適宜性

3、（指南規(guī)范、科室核查、上級檢查、患者參 與）？8 .如何執(zhí)行口頭醫(yī)囑和模糊醫(yī)囑（流程）？9 .輸液反應應急預案，化療藥物等不良反應及處置。10 .毒麻精放及化療藥、高濃度電解質的存放區(qū)域、標識等，包裝相似、聽 似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放的“警示標識”11 .手術部位標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī) 定，患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位12 .實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓 名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉 安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈

4、通道建立情況、患者過敏史、抗 菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術 方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手 術室護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、 實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮 膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估” 制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻

5、醉分級等內(nèi) 容，并正確記錄。13 .轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備， 選擇適宜時機。14 .尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。尊重患者的合法權益 相關內(nèi)容。15 .手衛(wèi)生（六步洗手法）16 .醫(yī)療安全（不良）事件上報。醫(yī)療安全（不良）事件包括哪些，不良事 件與不良反應區(qū)別，以及上報流程。17 .科室醫(yī)療質量管理。強調(diào)患者安全目標、質量安全指標運用。18 .患者參與醫(yī)療安全。針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應的健康教育，提出供選擇的診 療萬案。宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如在就診時提供真實病情和有關信息 對保障診療服務質量與安全的重要性?；颊呒敖H

6、屬了解針對病情的可選擇診療方案。邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診 療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。19 .具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權在上級醫(yī)師 （含護理、 醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。20.醫(yī)院對國內(nèi)、外來訪者直接從事臨床診療工作所發(fā)生的醫(yī)療不良事件的處理與后果承擔責任。國內(nèi)、外來訪者直接從事病人臨床各種有創(chuàng)診療時，事先 取得病人書面知情同意。21、危急值報告制度及流程知曉度。22、醫(yī)療技術管理要求。23、臨床路徑工作流程。24、重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。25、預防多重耐

7、藥感染措施對相關知識（包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無 菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等），手術預防性抗菌藥物臨床應用的要求，手 術醫(yī)師對I類手術預防性抗菌藥物使用規(guī)范知曉及執(zhí)行情況（包括品種選擇、用藥時機、術后應用時間等）。26、重點部門醫(yī)師，了解前五位病原微生物名稱及耐藥率。27、本科室的人員緊急替代程序和方案。28、醫(yī)院感染管理臨床監(jiān)控小組成員熟知相關制度、工作流程及所管轄部 門院感特點。29、質量管理知識與技能。30、住院醫(yī)師對病歷書寫規(guī)范的掌握。31、相關管理人員與醫(yī)師對縮短平均住院日要求的知曉率及措施落實情況。二、查看文檔資料1 .科室組織架構圖。體現(xiàn)三級管理：科主任、各診療小組、醫(yī)師。

8、2 .交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術前病例 討論記錄本、業(yè)務學習與培訓記錄本、危重病例搶救登記與上報記錄本、科務會記錄。3 .有科級有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯(lián)絡方 式。4 .臨床診療工作的指南/規(guī)范，有無定期修訂，有無培訓（業(yè)務學習）、檢 查。對臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南執(zhí)行情況的督導檢查記錄與整改措施。5 .質量與安全管理記錄。病歷書寫質控（病歷首頁完整性臨床科室自查及 主管職能部門督查記錄及整改措施。臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進行 評價記錄，各科定期對病歷質量進行檢查與評價等記錄、對反饋的整改記錄等資 料），處方管理質控。定期

9、分析醫(yī)療質量與安全信息相關資料、記錄、整改措施、 持續(xù)改進定期開展手術質量評價。將手術并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室 的質量與安全管理、評價的重點內(nèi)容?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院相關指標制定的本科室質量 與安全指標并定期分析、改進資料，各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。對相 關人員進行質量與安全管理培訓與教育的資料，科室質量管理小組人員接受質量管理培訓的記錄6 .臨床路徑實施記錄。有科室臨床路徑實施小組名冊并履行相應的職責、 活動記錄。有臨床路徑實施科室和實施病種，有臨床路徑文本。臨床、醫(yī)技科室、 藥學負責人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷的記錄資料。每 季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析，提出

10、持續(xù)改進措施。應用“臨床路徑”控制患 者平均住院日的資料及統(tǒng)計。7 .單病種上報登記記錄。專人負責上報單病種質量信息。由臨床副主任醫(yī) 師或專職質量控制人員負責信息最后確認。8 .重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診記錄。9 .健康教育隨訪登記記錄。健康教育資料、出院后隨訪和指導流程以及隨 訪資料，查看隨訪工作記錄，對隨訪工作有追蹤資料，定期對隨訪有效性進行總 結和評估，對問題與缺陷有改進意見，出院后隨訪和指導工作持續(xù)改進有成效。10 .報告審批的手術目錄。11 .非計劃再次手術記錄。有效控制非計劃再次手術的資料，體現(xiàn)持續(xù)改進。12 .落實轉診、轉科患者病情和病歷等資料交接制度的資料。13 .重點科

11、室對重點患者的身份識別和交接流程落實執(zhí)行及持續(xù)改進的資 料。14 .危急值報告和接收處置記錄、反饋、持續(xù)改進的資料。15 .術前準備制度落實，持續(xù)改進有成效的資料。16 .涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率 100%手術部位 識別標示相關制度流程持續(xù)改進的資料。17 .醫(yī)療安全（不良）事件的報告分析、統(tǒng)計、整改措施，不良事件報告制 度的教育和培訓資料。18 .嚴格執(zhí)行重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的資料、記錄。重大手術并發(fā)癥的案例分析報告，持續(xù)改進術后質量管理，術后并發(fā)癥預防有效， 并發(fā)癥降低。19 .醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度的培訓資料。20 .醫(yī)療質量管理制度執(zhí)行情況

12、、檢查記錄、整改措施并體現(xiàn)持續(xù)改進資料。21 .根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質量的材料。22 .手術科室分級授權管理檔案（結合晉升、醫(yī)療糾紛等），手術醫(yī)師定期 業(yè)務能力評價與再授權的檔案資料。23 .手術科室質量數(shù)據(jù)庫的建立：（1）住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術 后非計劃重返再次手術例數(shù)；（2）手術后并發(fā)癥例數(shù)；（3）手術后感染例數(shù)（按 “手術風險評估表”的要求分類）；（4）圍術期預防性抗菌藥的使用；（5）單病 種過程（核心）質量管理的病種。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施，并 體現(xiàn)持續(xù)改進。24 .輸血治療病程記錄質量的督導檢查和改進措施。25 .科室對圍術期抗菌藥物

13、的預防性使用存在問題的改進措施資料。26 .對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育的計劃和落實資料。27 .抗菌藥物分線管理資料。28 .科室感染監(jiān)控小組工作記錄；臨床科室醫(yī)院感染相關會議記錄， 對感染 管理現(xiàn)狀進行分析、對存在問題的反饋及改進措施、 改進效果評估資料；臨床科 室工作或督查整改反饋記錄。29 .藥品不良反應報告工作記錄。三、制度與流程1 .患者入院、出院、轉科服務管理工作制度、標準和流程。2 .轉診或轉科制度、規(guī)定、流程、知情同意，病情和病歷等資料交接制度。3 .出院患者健康教育相關制度、措施。4 .出院患者隨訪、預約管理相關制度。5 .保護患者隱私權的相關制度和具體措施。保障患

14、者合法權益的相關制度。6 .尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。7 .查對制度和患者身份確認的制度、方法和核對程序。8 .患者身份識別方式的制度、方法和流程（至少有2種識別方法）。9 .科室之間轉接時患者身份識別的制度和流程。10 .重點患者的身份識別和交接流程的制度。11 .無名患者的身份標識的方法和核對流程。12 .開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范。13 .醫(yī)務人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。14 . 口頭醫(yī)囑制度與流程。15 .臨床危急值報告制度及流程。16 .圍手術期管理制度。17 .手術部位識別標示相關制度與流程。18 .手術安全核查與手術風險評估制度與流程。19 .藥

15、師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。20 .醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程及報告程序。21 .重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度。22 .醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的相關規(guī)定。23 .主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動的措施及流程。24 .患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序。25 .院內(nèi)會診管理相關制度與流程。26 .特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪制度。27 .科室各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范28 .介入診療科室與相關科室共同制定的介入診療應急預案與工作流程。29 .有高危操作項目（含手術與介入）授權制度與程序。30 .醫(yī)院感染管理的預防與控制制

16、度及相關制度。31 .住院超30大患者管理規(guī)定。32 .非計劃再次手術管理制度。33 .藥品與器械不良反應上報制度。34 .醫(yī)療核心制度等。35 .抗菌藥物分線管理辦法。36 .臨床路徑管理制度。37 .單病種質量控制指標管理制度。38 .科級有人員緊急替代程序與替代方案。39 .科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度。40 .各臨床科室出院患者平均住院日管理制度。41 .患者知情同意管理的相關制度與程序。42 .急診手術管理的相關制度與流程。43 .危急重病例的急救流程。等等。四、應急預案（一）非醫(yī)源性應急預案1 .火災的應急預案2 .停電的應急預案3 .停水的應急預案4 .消防緊急疏散患者

17、應急預案5 .失竊的應急預案6 .遭遇暴徒的應急預案7 .地震的應急預案（二）醫(yī)源性應急預案1 .危重病人搶救應急預案2 .手術室突發(fā)事件應急預案3 .處理醫(yī)療投訴及糾紛的應急預案4 .緊急封存患者病歷及反應標本的應急預案5 .常用儀器、設備使用中出現(xiàn)意外情況處理預案6 .醫(yī)用中心供氧裝置突發(fā)故障時的應急預案7 .醫(yī)護人員發(fā)生針刺傷時的應急預案8 .患者突發(fā)呼吸心跳驟停的應急預案9 .患者突然發(fā)生猝死應急預案10 .輸血反應的處理預案11 .用藥不良反應應急預案12 .輸液反應的應急預案13 .醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案14 .醫(yī)院感染暴發(fā)處置預案15 .重大突發(fā)事件或成批病員醫(yī)療搶救預案

18、16 .信息系統(tǒng)應急處理預案五、查看運行病歷（5份）1 .體現(xiàn)三級醫(yī)師查房。2 .每份病歷均有診療計劃，上級醫(yī)師核查 100%是否向患者說明。3 .檢查結果病歷中體現(xiàn)分析評價，按程序調(diào)整診療方案。4 .應用鎮(zhèn)靜后，有無向患者家屬及護理告知放跌倒墜床。病歷中記錄5 .住院超過30天的患者管理。6 .術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑 。7 .手術主刀醫(yī)師（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）在術后 24小時內(nèi) 完成手術記錄。參加手術醫(yī)師在術后即時完成首次病程記錄。8 .手術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由手術者授權委托的醫(yī)師開具。9 .對骨關節(jié)與脊柱等大型、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓 塞”、“肺栓塞”的常規(guī)。10 .高值耗材病歷中有記錄。11 .知情同意：知情同意書，手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用 與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。六、現(xiàn)場追蹤1 .查危急值登記本一病歷中相關記錄一檢驗科記錄（時間、人員、處置）2 .不良事件上報。從不良事件登記本調(diào)取一例病人一調(diào)閱該病人的住院病歷一核實不良事件的處理情況一詢問醫(yī)護人員相關制度的知曉率一追查職能部 門的相關登記與上報記錄一查之職能部門