老年人健康及生活狀態(tài)調(diào)查問卷_第1頁
老年人健康及生活狀態(tài)調(diào)查問卷_第2頁
老年人健康及生活狀態(tài)調(diào)查問卷_第3頁
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文檔簡介

1、老年人健康及生活狀態(tài)調(diào)查問卷您好！我們 是初中生慰問團(tuán)隊 的志愿者，歡 迎參加本次答題 ,我 們設(shè)計這 份 調(diào)查問 卷目的在于通過這 份 問 卷了解老年人平常的生活狀況，以及廣大市民的健身習(xí)慣 。耽 誤您幾分 鐘 的 時間 ，麻 煩 您如 實 填寫， 對 于您的大力支持我們 非常感 謝 ！Q1： 請問 您的性 別 ?男女Q2： 請問 您的年 齡 屬于以下哪個范圍 ？31-40 歲41-50 歲51-60 歲61-70 歲70 歲以 上Q3： 請問 您的教育水平屬于一下哪種情況？碩士及以上大 專 .大學(xué)本科高中、中專 、技校、 職 高初中以下Q4:您的戶籍在哪里？Q5： 請問 您的家庭人口數(shù)是？

2、3人4人5人6人6 人以上Q6:您的婚姻狀？是已婚離婚喪婚未婚Q7:目前是誰來提供您的日常照料可多選?自己老伴 子女 親戚好 友 社區(qū)機(jī)構(gòu) 其他Q8:您的子女給您提供的主要幫助（最多三項）洗衣做 飯 打 掃衛(wèi) 生 聊天交 談 幫助 購 物 陪同看病 文化 娛樂Q9:您認(rèn)為目前您的身體健康狀況如何？ 很好 比較好 一般 比較差 很差Q10:您的健康狀況 對于您的正常生活影響如何？ 沒有影響 有一些影響 很大影響Q11:您與鄰里的關(guān)系如何？ 融洽 普通 疏遠(yuǎn)Q12:您平常參加什么 樣的娛樂活動？可多選可跳過 聊天 打牌、打麻將、下棋 看 電視 、 報紙雜 志 健身 跳舞、唱歌Q13:您平時您是否關(guān)注自己健康？經(jīng)常關(guān) 注偶 爾 關(guān)注從不關(guān)注Q14:您經(jīng)常鍛煉身體嗎？經(jīng)常偶 爾鍛煉 一下不 鍛煉Q15:您多久參加一次體育 鍛煉？一個月兩次每周1 次每周2 次每周 2-3 次每天 1 次其它Q16:您平時參加什么樣的健身活動？爬山球類運動散步太極拳健身操、健身舞其它Q17:您平時每次運動多長時間？30 分 鐘 以下30 1 個小 時1 2 個小 時2 個小 時 以上Q18:如果在小區(qū)舉辦一些的健身活 動您會去參加嗎?一定去里孝由需要考 慮不會去Q19:您認(rèn)為需要提高哪些健康服 務(wù)？飲食起居看病照顧溝通交

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