公路工程監(jiān)理表格A表

1、監(jiān)理施工單位通用表格目錄1、總體施工組織設(shè)計報審表A-102、分項（分部、單位）工程開工申請批復(fù)單A-113、施工放樣報驗單A-124、原材料報驗單A-135、分項工程施工主要人員報驗單A-146、進(jìn)場設(shè)備報驗單A-157、施工方案及主要工藝報審表A-16A-179、檢驗申請批復(fù)單A-1810、工序檢查報驗單11、下承層檢驗申請批復(fù)單12、混凝土澆筑申請報告單13、施工單位月工作計劃報告單14、施工單位每周工作計劃15、監(jiān)理巡視記錄16、監(jiān)理旁站記錄17、監(jiān)理日志18、監(jiān)理日巡視、旁站、抽撿安排表19、工地會議記要20、監(jiān)理指令21、工程暫時停工指令22、復(fù)工申請23、復(fù)工指令24、施工日志2

2、5、工程質(zhì)量（安全）事故處理報告單26、中間交工證書27、公路工程（施工段）交工驗收證書 A-19A-20A-21A-22A-23A-24A-25A-26A-27A-28A-29A-30A-31A-32A-33A-34A-35A-3628、工程缺陷責(zé)任期終止證書A-37專項安全、文明（環(huán)保）施工方案報批單總體施工組織設(shè)計報審表施工單位: 監(jiān)理單位:合同號:編號：施工段號:致現(xiàn)報上 得實施性總體施工組織設(shè)計及附件，請予審查與批準(zhǔn)。 附件：（監(jiān)理單位）工程施工組織設(shè)計施工單位簽字:日期:駐地監(jiān)理工程師意見:駐地監(jiān)理工程師簽字:日期:日期:分項（分部、單位）施工單位：監(jiān)理單位：工程開工申請批復(fù)單合同

3、號：施工段號:編號：總監(jiān)理工程師意見:總監(jiān)理工程師簽字:（監(jiān)理工程師）根據(jù)合同要求，我們已經(jīng)準(zhǔn)備好程（樁號開工前得一切準(zhǔn)備工作，現(xiàn)申請該項工程正式開工，請予批準(zhǔn)。建議開工日期:計劃完工日期:此項工程現(xiàn)場負(fù)責(zé)人:附件：1、施工測量放線報驗單2、工程原材料報驗單 3、混合料配合比批復(fù)文件（通用函件） 4、施工組織及人員報驗單 5、進(jìn)場設(shè)備報驗單 6、施工方案及主要工藝報審表日期:施工單位簽字:專業(yè)監(jiān)理工程師意見:專業(yè)監(jiān)理工程師簽字:日期:駐地監(jiān)理工程師意見:駐地監(jiān)理工程師簽字:日期:總監(jiān)理工程師意見：（分項開工無，分部、單位工程開工申請增加此欄）總監(jiān)理工程師簽字:日期:施工放樣報驗單施工單位:合同

4、號:施工段號:編號:監(jiān)理單位:（測量監(jiān)理工程師）（起根據(jù)合同要求，我們已完成訖樁號或工程部位名稱）施工放樣，清單如下，請予查驗。日期:施工單位簽字:樁號或位置工程或部位名稱放樣內(nèi)容附件：測量及放樣資料測量監(jiān)理工程師意見:日期:測量監(jiān)理工程師簽字:原材料報驗單施工單位:合同號:施工段號:監(jiān)理單位:編號:（測量監(jiān)理工程師）/準(zhǔn)予使用。下列原材料經(jīng)自檢試驗符合技術(shù)規(guī)范要求，報請驗證，并準(zhǔn)予進(jìn)場 附件：1材料出廠質(zhì)量保證書2、材料自檢試驗報告日期:施工單位簽字:材料名稱材料來源、產(chǎn)地材料規(guī)格用途（使用在何工程或部位）本批材料數(shù)量施工單位試驗試樣來源取樣地點、日期試驗日期、操作人試驗結(jié)果致（施工單位）經(jīng)

5、抽檢復(fù)查試驗得結(jié)果：附監(jiān)理工程師抽驗報告表明，這些材料符合/不符合合同技術(shù)規(guī)范要求，可以/不可以進(jìn)場。您單位這些材料試驗結(jié)果符合 /不符合合冋技術(shù)規(guī)范要求，可以/不可以在上述工程部位上使用。試驗監(jiān)理工程師簽字：日 期：分項工程施工主要人員報驗單施工單位:合同號:施工段號:編號:監(jiān)理單位:致（總監(jiān)理工程師）下列人員已按要求進(jìn)場，請予以審查。施工單位簽字：日期：姓名擬承擔(dān)崗位職稱工作年限備注監(jiān)理意見：專業(yè)監(jiān)理工程師簽字：日期：進(jìn)場設(shè)備報驗單施工單位:合同號:施工段號:編號:監(jiān)理單位:致（總監(jiān)理工程師）下列施工設(shè)備已按合同規(guī)定進(jìn)場，請您查驗簽證，準(zhǔn)予使用。施工單位簽字：日期：序號設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量

6、進(jìn)場日期技術(shù)狀況擬用何處致（施工單位）：經(jīng)查驗1、性能、數(shù)量能滿足施工需要得設(shè)備:（準(zhǔn)予進(jìn)場使用得設(shè)備）2、性能不符合施工要求得設(shè)備:（由施工單位更換后再報得設(shè)備）3、數(shù)量或能力不足得設(shè)備:（由施工單位補充得設(shè)備） 請您盡快按施工進(jìn)度要求，配齊、配足所需設(shè)備。專業(yè)監(jiān)理工程師簽字：日期:施工單位:施工方案及主要工藝報審表合同號:施工段號:編號：監(jiān)理單位:致（總監(jiān)理工程師）現(xiàn)報上_ _工程（樁號）得施工方案及主要工藝，詳細(xì)詳見說明與圖表，請予審查與批準(zhǔn)。附件：施工方案及主要工藝說明與圖表。施工單位簽字：日期：專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理監(jiān)理工程師簽字：日期：總監(jiān)理工程師審查意見：總監(jiān)理工程師簽

7、字：日期：專項安全、文明（環(huán)保）施工方案報批單施工單位：監(jiān)理單位：合同號： 編號：施工段號：致（總監(jiān)理工程師）由我項目部承擔(dān)施工得得施工安全、文明（環(huán)保）施工方案已編制完畢，請予以審批。附件：安全、文明（環(huán)保）生產(chǎn)保障體系與措施施工單位簽字：日期：初審意見：專業(yè)監(jiān)理工程師簽字：日期：審查意見：駐地監(jiān)理工程師簽字：日期：審批意見：總監(jiān)理工程師簽字：日期：檢驗申請批復(fù)單施工單位:監(jiān)理單位:施工段號:合同號：編號：工程名稱工程地點及樁號具體部位檢驗內(nèi)容要求到現(xiàn)場檢驗時間：施工單位遞交日期與簽字：監(jiān)理單位收到日期與簽字：現(xiàn)場監(jiān)理人員評論與簽字：本項目可以繼續(xù)進(jìn)行：質(zhì)量證明附件：監(jiān)理工程師簽字：日期：施

8、工單位簽字：日期：匚序檢查報驗單監(jiān)理單位:編號:施工單位:合同號:施工段號:致（監(jiān)理單位）：我部已完成（工序）施工，經(jīng)自檢合格，請監(jiān)理工程師檢查,以便進(jìn)行（下一道工序）施工。附件：（檢查資料等）施工單位（簽字）:質(zhì)檢工程師：日期：年月日測量監(jiān)理工程師檢查意見：測量監(jiān)理工程師：日期：年月日材料監(jiān)理工程師檢查意見：材料監(jiān)理工程師：日期：年月日現(xiàn)場監(jiān)理工程師檢查意見：現(xiàn)場監(jiān)理工程師：日期：年月日施工單位:監(jiān)理單位:承層檢驗申請批復(fù)單施工段號:合同號：編號：工程名稱申請檢驗樁號右列處理工作 已兀成者畫V”1、表面清掃； 壞處理修補； 施。2、蜂窩、松散處理（基層）；3、透層、下封層或橋面粘層損4、被污

9、染得瀝青層上灑粘層瀝青；5、裂縫位置樁號及處理措檢測內(nèi)容現(xiàn)場檢查、簽認(rèn)下承層質(zhì)量，以便開展后續(xù)施工要求到現(xiàn)場檢驗時間：施工單位遞交日期與簽字：駐地辦收到日期與簽字：現(xiàn)場監(jiān)理人員評論與簽字：本項目可以繼續(xù)進(jìn)行質(zhì)量證明附件：監(jiān)理工程師簽字：施工單位簽字：日期：日期：混凝土澆筑申請報告單施工單位:監(jiān)理單位:施工段號:合同號:編號：工程名稱樁號及部位混凝土標(biāo)號工程數(shù)量申請日期預(yù)計澆筑時間圖紙?zhí)柌牧厦Q存放點料場號含水量批準(zhǔn)文號細(xì)集料粗集料水泥外加劑水一機具設(shè)備及數(shù)量機具設(shè)備備用量主要技工混凝土 配合比 試驗單 編號水 灰 比每立方米混凝土中各材料用量(kg)坍落度(mm)單位體 積重(kg/m3)齡期

10、(d)強度(Mp a)水泥細(xì) 集 料粗 集 料水外加劑施工配合比(kg/m3)水泥：砂：碎石：水：外加劑 =:水灰比坍落度(mm)振搗方式拌合方式監(jiān)理意見：專業(yè)監(jiān)理工程師簽字：日期：施工單位月工作計劃報告單施工單位:監(jiān)理單位:施工段號:合同號:編號：工作計劃日期：施工單位遞交日期：時間：簽名：總監(jiān)辦簽收日期：時間：簽名：計劃施工項目開始 時間完成 時間技術(shù)人員樁號部位質(zhì)檢試驗測量監(jiān)理意見：總監(jiān)理工程師簽字：日期：施工單位每周工作計劃施工單位:監(jiān)理單位:施工段號:合同號:編號：施工單位遞交日期:工作計劃日期:簽字:樁位計劃施工項目施工項目說明部位日期監(jiān)理收到日期：簽字：申請監(jiān)理安排檢查試驗測量施

11、工單位:施工段號:監(jiān)理巡視記錄施工單位合同號巡視監(jiān)理日期起始時間終止時間監(jiān)理單位:合同號:編號：巡視范圍、主 要部位、工序施工單位主要 施工項目、人 員到位、工藝 合規(guī)性簡述巡視人主要巡 視數(shù)據(jù)記錄巡視人發(fā)現(xiàn) 得問題及處 理情況簡述監(jiān)理旁站記錄施工單位:監(jiān)理單位:施工段號:合同號:編號：施工單位:合同號:施工段號:施工單位合同號旁站監(jiān)理日期到場時間離場時間質(zhì)檢人員部位或樁號天氣旁站工序或主 要工作內(nèi)容施工過程簡述監(jiān)理工作簡述主要數(shù)據(jù)記錄發(fā)現(xiàn)問題及 處理結(jié)果監(jiān)理單位:編號:監(jiān)理機構(gòu)合同號記錄人日期審核人日期天氣各合同段主要 施工項目簡述監(jiān)理機構(gòu)主要 工作簡述（審 批、驗收、旁 站、指令、會 議等

12、）就有關(guān)問題與 建設(shè)單位、施 工單位等進(jìn)行 澄清或處理得 情況簡述施工單位:監(jiān)理單位:監(jiān)理日巡視、旁站、抽撿安排表施工段號:合同號:編號：施工單位合同號計劃施工項目監(jiān)理人員樁號部位時間檢查試驗檢測測量抄送：監(jiān)理部施工單位:監(jiān)理單位:地會議記要合同號：施工段號:編號：時間:地點:主持人:主題:監(jiān)理人員施工單位其它人員記錄整理人:本次會議紀(jì)要共抄送:業(yè)主:日期:總監(jiān)辦:日期:施工單位:日期:施工單位:監(jiān)理指合同號:施工段號:編號:監(jiān)理單位:施工單位合同號監(jiān)理單位監(jiān)理機構(gòu)簽發(fā)人日期致（簡述指令依據(jù)、施工單位不符合規(guī)定得事實及整改要求等） 請于年月日前回復(fù)抄報（送）施工單位簽收1簽名：日期：匚程暫時停

13、工指令施工段號:施工單位:監(jiān)理單位:合同號: 編號：施工單位:監(jiān)理單位:施工單位監(jiān)理單位接收人抄報停工令編號復(fù)工申請合同號:編號：申請復(fù)工項目、范圍與內(nèi)容:整改要求完成情況簡述:施工單位簽字:申請日期接收日期抄送申請復(fù)工日期施工段號:年 月曰時日期:施工單位:合同號:施工段號:監(jiān)理單位:編號:復(fù)工依據(jù):復(fù)工范圍:復(fù)工原因:復(fù)工日期:復(fù)工后應(yīng)做如下處理:駐地監(jiān)理工程師:日期:總監(jiān)理工程師:日期:施工單位:日期:施工項目名稱：澌灘鄉(xiāng)四坪村村道路公路混凝土路面硬化工程合同號:施工單位人數(shù)記錄人日期天氣該合同段主要施工項目簡述施工單位 主要工作 簡述就有關(guān) 題與建 單位進(jìn) 澄清或 理得情況問 設(shè) 行

14、處匚=1施工單位:合同號:施工段號:監(jiān)理單位:編號：施工單位合同號監(jiān)理單位監(jiān)理機構(gòu)中間交工內(nèi)容 （樁號、項目劃分、 工程項目、工程數(shù)量施工單位簽字申請日期監(jiān)理接收人接收日期監(jiān)理機構(gòu)對施 工單位中間交工申 請得評述意見及其 結(jié)論監(jiān)理機構(gòu)簽字日期施工單位簽字日期公路工程（施工段）交工驗收證書編號:交工驗收時間:工程名稱:施工段名稱及編號:設(shè)計單位:監(jiān)理單位:本施工段價款原合同實際本施工段工期原合同實際項目法人: 施工單位: 本施工段主要工程量:對工程質(zhì)量、合同執(zhí)行情況得評價、遺留問題、缺陷得處理意見及有關(guān)決定（內(nèi)容較多時, 可用附件）施工單位得意見:施工單位法人代表或授權(quán)人（簽字）單位蓋章合同段監(jiān)

15、理單位對有關(guān)問題得意見：合冋段監(jiān)理單位法人代表或授權(quán)人（簽字）單位蓋章年月日設(shè)計單位得意見：設(shè)計單位法人代表或授權(quán)人（簽字）單位蓋章年月日項目法人得意見：項目法人代表或授權(quán)人（簽字）單位蓋章年月日（注：表中內(nèi)容較多時，可用附件。）施工單位:監(jiān)理單位:工程缺陷責(zé)任期終止證書施工段號:合同號:編號：本證書包括得工程:檢查人（單位）實際缺陷責(zé)任證明簽發(fā)日期合同缺陷責(zé)任 證明簽發(fā)日期施工單位:程開報審表合同號:施工段號:施工單位：年月日總監(jiān)辦：年月日建設(shè)單位：年月日監(jiān)理單位:編號:監(jiān)理單位：致我方承擔(dān)得編號：（監(jiān)理單位）：工程，已完成了以下各項工作:一、施工組織設(shè)計（方案）已審批二、勞動力按計劃已就緒

16、三、機械設(shè)備已就緒四、管理人員全部到位五、開工前各種手續(xù)已辦妥（見附件）六、質(zhì)量管理、技術(shù)管理制度已制定七、智能建筑質(zhì)量保證、技術(shù)措施已制定附：開工報告特此申報開工，請批準(zhǔn)。施工單位（章）： 項目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期：總監(jiān)理審核意見:項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）日 期:總監(jiān)理工程師:注：施工單位項目經(jīng)理部應(yīng)按規(guī)定時間內(nèi)提出本報審表工程變更單施工單位:合同號:施工段號:至（監(jiān)理單位）：施工單位:監(jiān)理單位:合同號:編號：由于原因，茲提工程變更（內(nèi)容見附件），請予以審批。附件:承包單位項目部（公章）項目負(fù)責(zé)人（簽字）日期:一致意見:建設(shè)單位代表（簽字）設(shè)計單位代表（簽字）監(jiān)理機構(gòu)（簽字）日期:日期:日期:工

17、程施工進(jìn)度計劃（調(diào)整計劃）報審表施工段號:茲報上工程，施工進(jìn)度計劃（調(diào)整計劃），請予以審批。編制說明:附件:編制人（簽字）：日期:承包單位（公章）：項目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期:監(jiān)理工程師審查意見:不同意3、應(yīng)補充專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）日期:項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）總監(jiān)理工程師（簽字）日期:抄報:工程構(gòu)配件報審表施工段號:致（監(jiān)理單位）：我方于日進(jìn)場得構(gòu)配件數(shù)量如下（見附件）?，F(xiàn)將質(zhì)量證明文件及檢測報告報上，擬用于下述部位:請予審核。附件:1、數(shù)量清單、質(zhì)量證明文件、檢測報告承包單位項目部（公章）項目負(fù)責(zé)人（簽字）日期:審查意見:項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）日期:施工單位:監(jiān)理單位:施工

18、段號:工程變更費用申請表合同號:編號：變更項目申請日期項目 名稱原設(shè)計數(shù)量變更后得數(shù)量工程量單位單價合計工程量單位單價合計要求批復(fù)日期變 情 及 由 勞動 力主 要設(shè) 備材 料及 工程 增減 情況項目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期:填表人（簽字）：監(jiān)理工程師審核意見:專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）日期:項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）總監(jiān)理工程師（簽字）日期:建設(shè)單位審定意見:建設(shè)單位（公章）：負(fù)責(zé)人（簽字）：日期:設(shè)計單位意見:設(shè)計單位代表（簽字）日期:施工單位:整改復(fù)查報審表合同號:施工段號:監(jiān)理單位:編號:至（監(jiān)理單位）：監(jiān)理單位:編號:根據(jù)第號監(jiān)理通知單內(nèi)容，我們已于日整改完畢，現(xiàn)請復(fù)查。自檢情況如下:承包單位項目

19、部（公章）項目負(fù)責(zé)人（簽字）日期:監(jiān)理工程師復(fù)查意見:監(jiān)理機構(gòu)（公章）專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）總監(jiān)理工程師（簽字）日期:施工單位:技術(shù)核定報審表合同號:施工段號:至（監(jiān)理單位）：得原因，提出第號技術(shù)核定單,請予審查、批準(zhǔn)。附件:承包單位項目部（公章）項目負(fù)責(zé)人（簽字）日期:監(jiān)理工程師審查意見:經(jīng)與（設(shè)計單位）得專業(yè)設(shè)計人商討，一致認(rèn)為，該技術(shù)方案:監(jiān)理機構(gòu)（公章）專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）日期:總監(jiān)理工程師（簽字）施工現(xiàn)場質(zhì)量管理審查記錄表施工單位：監(jiān)理單位：合同號：編號：施工段號：工程名稱施工許可證建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人設(shè)計單位項目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師施工單位1 項目負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人序號項目內(nèi)容

20、12345678910檢查結(jié)論：項目負(fù)責(zé)人（簽字）：日期：審查結(jié)論：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：工程質(zhì)量問題（事故）報告單施工段號:施工單位:監(jiān)理單位:合同號:編號：至（監(jiān)理單位）：監(jiān)理單位:編號:時在工程施工中,發(fā)生工程質(zhì)量問題（事故）。報告如下:1、經(jīng)過情況及原因得初步分析:性質(zhì):造成損失及人員傷亡補救措施及初步處理意見:待進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查后，再另作詳細(xì)報告，并提出處理方案待審查。承包單位（公章）：項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）項目負(fù)責(zé)人（簽字）：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）日期:總監(jiān)理工程師（簽字）日期:工程質(zhì)量問題（事故）處理方案表施工單位:合同號:施工段號:至（監(jiān)理單位）：施工單位:監(jiān)理單位:合同號:編號：時在工程施工中，發(fā)生工程質(zhì)量問題（事故）。已于日提出工程質(zhì)量問題（事故）報告單?，F(xiàn)提出處理方案，請予審查。附件:承包單位（公章