臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)

1、臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)病案1:.姓名：XX性別：XX年齡：XX職業(yè)：兒童婚姻狀況：未婚家?。篨X就診時(shí)間：XXXX電話：XXXXX主訴：咳嗽，吐痰5天?，F(xiàn)病史：5天前因在外面跑得太久，晚上在家即開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽，無(wú)發(fā)燒，出汗， 而開(kāi)始感覺(jué)惡寒發(fā)熱，鼻塞，頭疼，咳嗽，無(wú)漢。在家自己服用三九感冒靈22次無(wú)效，遂來(lái)就診，衣服包裹嚴(yán)實(shí)，咯少量痰，咳嗽時(shí)可聞及喉間痰響音，鼻塞, 無(wú)流涕，汗多。查體：咽喉部稍充血，舌紅苔薄白，脈浮數(shù)。問(wèn)診：惡寒輕重，頭疼部位，有汗無(wú)汗，咳嗽有痰無(wú)痰，痰質(zhì)嚴(yán)實(shí)形狀，家 族史，婚姻史，經(jīng)帶產(chǎn)，有無(wú)接觸病死家禽，有無(wú)就診。辨癥分析：早晨受寒，風(fēng)寒以過(guò)口鼻，皮毛侵襲而入內(nèi)傷及于肺，以致

2、衛(wèi)表 不和而見(jiàn)惡寒輕發(fā)熱重，身體疲乏，頭痛。肺失宣降而見(jiàn)，鼻塞，咳嗽，咽喉疼 痛.脈浮緊。所以此證為風(fēng)寒表實(shí)證。診斷：感冒（風(fēng)寒表實(shí)證）治法：解表驅(qū)寒方藥：麻黃湯加減 麻黃10g桂枝10g杏仁10g枳殼10g桔梗15g紫菀10g陳皮10g荊芥10g防風(fēng)15g白芷10g甘草5g生姜15g水煎溫服。服藥一日好轉(zhuǎn)，加服用一劑，遂桂枝六君子湯加減桂枝10g白芍10g黨參10g白術(shù)10g茯苓20g生姜15g大棗15g炙甘草5g蟬蛻10g黃苓10g治愈。醫(yī)囑：休息保暖，忌辛辣，忌油膩食物，服藥期間不能服用滋補(bǔ)藥物。醫(yī)師簽全名：彭雙全 主訴:現(xiàn)病史：咳嗽5天，咯少量痰，咳嗽時(shí)可聞及喉間痰響音，鼻塞，無(wú)流涕，

3、汗 多。舌紅苔薄白，脈浮數(shù)。輔助檢查:體格檢查: 咽喉部稍充血，扁桃體無(wú)腫大。中醫(yī)診斷: 咳嗽西醫(yī)診斷: 上呼吸感染治法:處方:復(fù)診:臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)黨 參30g紫蘇梗15g陳 皮15g枳 殼15g處方：三診：患者訴已無(wú)癥狀。處方：銀翹散加減甘 草2g黃 芩10g紫 菀8g百 部8g牛蒡子6g杏 仁6g連 翹6g薄 荷8g金銀花8g桑 葉15g枇杷葉6g竹 茹10g蟬 蛻6g桔 梗6g麻 黃3g蘆 根10g2付復(fù)診：鼻塞流涕明顯， 咳痰減少，干咳，無(wú)惡心嘔吐， 汗出少。舌淡紅，苔薄白， 脈浮數(shù)。上方去竹茹、連翹、紫菀，加辛夷6g、羅漢果0.5個(gè)2付三診：昨日受涼后咳嗽加重，甘 草3g黃 芩

4、10g膽南星10g百 部10g牛蒡子6g杏 仁10g連 翹6g薄 荷8g金銀花10g桑 葉15g枇杷葉10g魚(yú)腥草15g蟬 蛻10g桔 梗6g連 翹10g蘆 根10g辛 夷6g羅漢果0.5個(gè)2付鼻塞流涕好轉(zhuǎn)，現(xiàn)癥見(jiàn)：汗多，咳嗽有痰，黃粘痰，舌淡紅原方去薄荷加金蕎麥15g、竹茹10g 2付隨訪咳嗽緩解。辨證為氣虛感冒 處方：參蘇飲加減兒童 咳嗽 咳嗽5天，辨證： 風(fēng)熱咳嗽病案2老年女性 受涼后出現(xiàn)咽喉干， 嗽咯痰好轉(zhuǎn)，鼻塞好轉(zhuǎn)，易半身汗出，脈浮稍弱。怕冷，鼻塞，咳嗽咯痰，口服西藥后咳 受壓部位明顯， 咯少量黃痰。 舌淡苔薄白，臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)白 前15g紫菀15g黃 精30g百 部15g隨訪

5、諸癥緩解。病案3咳嗽 咳嗽3月余，于本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院行胸片無(wú)異常?？诜魉師o(wú)明顯緩解?？人灶l繁， 干咳為主，白天夜間均咳嗽，聞刺激性氣味咳嗽，咽喉無(wú)疼痛，背心不冷。咳后 汗出，自覺(jué)身疲乏。舌淡紅苔薄白，脈浮 辨證為外感咳嗽，表邪未盡處方：三拗湯加止嗽散二診：咳嗽時(shí)間縮短，咳嗽頻率無(wú)改善，仍感乏力，精神差，咳嗽后汗出明顯， 無(wú)咯痰，干咳為主， 眠差，舌淡有齒痕，前 胡15g法半夏15g葛根15g甘草6g桔 梗15g茯 苓15g白芍15g桂 枝10g竹 茹10g膽南星30g杏 仁15g紫菀15g3付咯少量黃粘痰，飲冷水后咳嗽明顯，納可，大復(fù)診：咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，咳痰不利，便不成形參30g草6g白 芍15g

6、法半夏15g菀15g黃6g仁15g陳 皮15g殼15g辛6g紫蘇梗15g竹 茹10g枝10g苓15g膽南星30g梗15g 3付麻 黃6g杏 仁15g紫 菀15g款冬花15g百 部15g前15g牛蒡子15g蟬 蛻15g五味子10g芩30g甘 草6g仙鶴草30g訶 子10g付桔 梗15g徐長(zhǎng)卿15g南沙參301天咳嗽10余次，聞及刺激性氣味及咽癢時(shí)咳嗽明顯，睡 苔薄白，咳嗽時(shí)伴有流清涕。南沙參30g甘 草6g黃芪30g黃 芩30g五味子10g牛蒡子15g杏仁15g款冬花15g臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)防 風(fēng)10g地膚子15g薏苡仁30g甘 草6g徐長(zhǎng)卿15g兒 茶15g 3付 咳嗽好轉(zhuǎn)，痰難咳，易感疲乏

7、，睡眠差，無(wú)流涕,原方去徐長(zhǎng)卿， 兒茶加陳皮15g， 法半夏15g 3付 隨訪咳嗽基本緩解，偶有咳嗽，干咳為主。病案4：咳嗽 兒童 訴咳嗽5天，干咳，食則宜干嘔，夜啼，大便偏稀，帶泡沫，精神較差，近2日輕微發(fā)熱，家屬自測(cè)體溫波動(dòng)37.2-37.8 C。舌紅苔薄白，指紋紫。訴感冒后鼻塞流涕，遇冷空氣打噴嚏，平素冬天怕冷，夜寐欠佳，無(wú)口苦，小便 黃，既往大便偏稀，現(xiàn)大便正常，素有過(guò)敏性鼻炎病史，月經(jīng)量少，周期正常。 舌淡紅苔薄白，脈浮細(xì)。杏 仁3g甘 草2g黃 芩6g桔 梗3g菊 花6g連 翹3g桑 葉6g法半夏2g竹 茹3g建 曲6g焦山楂6g陳 皮3g 2付復(fù)診：藥后咳嗽減輕，夜間明顯，納食差

8、，汗出減少，大便不成形蟬蛻3g苦杏仁3g建曲6g陳皮3g法半夏5g茯苓8g甘草2g黃芩6g焦山楂6g桔梗3g桑葉6g蜜枇杷葉3g2付病案5感冒 女性辨證：風(fēng)熱咳嗽 處方：桑菊飲加減，睡眠可僵 蠶15g蟬 蛻15g桔 梗15g仙鶴草30g臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)防 風(fēng)10g地膚子15g薏苡仁30g甘 草6g桂 枝15g白 芍15g大 棗15g徐長(zhǎng)卿15g辛 夷10g黃 芩30g黃 芪30g白 術(shù)15g仙鶴草50g參30g補(bǔ)骨脂15g鵝不食草15g 3付辨證：感冒 氣虛感冒 處方：桂枝加玉屏風(fēng)湯臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)隨訪未再有流涕、怕冷明顯減輕。病案6咳嗽自訴感冒1月余，前期發(fā)熱，最高體溫38.3 C,

9、輸液治療后好轉(zhuǎn), 現(xiàn)癥見(jiàn)：痰多，咳黃痰，咳嗽時(shí)牽扯胸部疼痛，頭稍昏痛，背冷，口干，夜尿4-5次/夜，無(wú)汗出。舌質(zhì)紅苔稍黃膩，脈浮滑。辨證為痰熱咳嗽 予以清金化痰湯加減 甘 草6g連 翹15g黃芩30g麻 黃6g苦杏仁15g魚(yú)腥草30g冬瓜子30g遠(yuǎn) 志6g病案7咳嗽，咳嗽，每年秋季發(fā)作，此次持續(xù)2月， 痰，言語(yǔ)增加時(shí)咳嗽明顯。余無(wú)其他不適，舌淡紅苔薄白，脈浮。辨證為風(fēng)寒咳嗽，處方三拗湯合止嗽散加減原方加桂枝10g、白芍15g3付三診 咳嗽仍作，咯白色泡沫痰，咳嗽次數(shù)減少，易出汗，無(wú)明顯氣緊。桔 梗15g膽南星30g蘆 根30g葶藶子15g桂枝15g芍15g半 夏15g柴 胡15g 3付復(fù)診：咳

10、嗽好轉(zhuǎn)，胸痛未見(jiàn)，酸，夢(mèng)多，舌暗紅，苔白膩，下肢乏力，脈滑。出汗多，背心不冷， 胃脘不適，稍有反草6g芩30g白 芍15g法半夏15g根30g葶藶子15g冬瓜子30g苦杏仁15g翹15g枝15g膽南星30g梗15g胡15g海蛤粉30g黃 芪30g隨訪咳嗽、咳痰基本緩解。受冷風(fēng)吹時(shí)明顯。喉中有麻 黃6g仁15g紫 菀15g款冬花15g百 部15g前15g牛蒡子15g蟬 蛻10g五味子10g芩30g甘 草6g仙鶴草30g桔 梗15g3付復(fù)診 咳嗽緩解， 痰少，偶有頭痛，舌淡紅，苔薄白。臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)原方加訶子10g 3付 病案8感冒訴受涼后出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱，昨日夜間體溫 顯，大便干，痰色黃，舌

11、紅苔薄白，脈浮數(shù)。辨證為風(fēng)熱感冒 處方：桑菊飲加減牛蒡子15g板藍(lán)根15g金銀花15g枳殼15g三診：無(wú)腹痛，咳嗽好轉(zhuǎn)，有痰，痰減少，汗出減輕，未有發(fā)熱，扁桃體紅腫無(wú)膿點(diǎn)，原方去枳殼加魚(yú)腥草30g3付 四診：咳嗽好轉(zhuǎn)，納可，痰呈白色，稍多，扁桃體無(wú)充血， 稍感疲乏，大便偏稀， 小便正常。舌淡紅苔白微膩，脈滑。辨證：痰濕蘊(yùn)肺 處方：二陳湯加減病案9咳嗽 不適，鼻流清涕，平素體型偏瘦，胃納可，未有發(fā)燒，查見(jiàn)：咽喉輕微充血，扁 桃體無(wú)腫大無(wú)膿點(diǎn)，大小便基本正常，舌淡紅苔薄白，脈浮微數(shù)。37.8，出汗多，活動(dòng)、睡眠時(shí)出汗明桑 葉30g菊 花15g桔 梗15g連 翹15g杏 仁15g甘 草6g薄 荷8g

12、蘆 根30g牛蒡子15g板藍(lán)根15g金銀花15g魚(yú)腥草30g淡竹葉15g黃 芩15g百 部15g蟬 蛻10g2付二診訴前日體溫39C，伴惡寒，無(wú)寒戰(zhàn)不適, 少。汗多，自訴腹痛，按壓無(wú)壓痛。查咽充血，仍有咳嗽， 痰較黃， 量稍較前減 扁桃體紅腫，舌脈同前。僵 蠶15g羅漢果1個(gè) 桔梗15g連翹15g杏 仁15g甘 草6g桑葉30g蘆根30g蟬 蛻15g黃 芩20g百 部15g3付法半夏15g黨 參30g茯 苓20g草6g白 術(shù)15g陳 皮15g牛蒡子15g蠶10g桔 梗15g蟬 蛻15g建 曲30g樸15g3付5天，咯吐黃白痰，時(shí)有泡沫痰，口干，無(wú)咽痛，咽癢，輕微出汗臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)陳皮15

13、g80%，白天基本不咳嗽，夜間偶有1-2次咳嗽。病案11咳嗽 訴咳嗽劇烈，痰少，身癢，口干，怕冷，鼻塞，無(wú)流涕，咽痛咽癢，反酸，無(wú)打 嗝、肚子脹，無(wú)胃痛、燒灼感。無(wú)汗出、發(fā)熱。舌淡紅苔膩。脈浮微數(shù)。辨證為：風(fēng)寒咳嗽辨證為風(fēng)熱咳嗽桑 葉20g菊 花15g桔 梗15g連 翹15g杏 仁12g甘 草6g薄 荷10g蘆 根30g百 部10g蟬 蛻10g法半夏10g羅漢果1個(gè)2付病案10感冒 訴感冒10天， 見(jiàn)明顯咳嗽，偶有鼻塞、流涕，口干，眼稍干澀，無(wú)流淚。有輕微發(fā)燒，體溫37.8，汗出，舌稍紅苔薄白，脈浮數(shù)。咽喉有痰，咳嗽，睡前易清嗓，咽喉癢，睡眠時(shí)未辨證為風(fēng)熱感冒桑葉30菊 花15g桔梗15g杏仁

14、15g連翹15g蘆根15g甘草6g薄荷10g牛蒡子15g厚樸15g紫苑15g百部15g蟬 蛻10g2付白天咳多， 口干，活動(dòng)后汗多。 舌淡紅苔薄白，脈浮。桑 葉30g梗15g杏 仁15g蟬蛻10 g連 翹15g根30g甘 草6g薄荷6g牛蒡子10g苑15g百 部15g僵蠶10g2付隨訪感冒、咳嗽好轉(zhuǎn)處方：桑菊飲加減隨訪咳嗽基本緩解處方：桑菊飲加減復(fù)診：偶有咳嗽， 痰少，常清嗓，臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)處方：三拗湯合止嗽散加減旋覆花15g白 芍15g甘 草6g紫蘇梗15g長(zhǎng)前胡15g法半夏15g苦杏仁15g白芥子10g桔 梗15g紫 菀15g百 部15g仙鶴草60g柴 胡15g黃 芩30g訶 子10

15、g枳 殼15g紫蘇子30g海蛤粉30g車(chē)前子30g 3付隨訪諸癥均明顯緩解。病案12咳嗽 咳嗽一周，于本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院口服西藥后咳嗽無(wú)明顯減輕，現(xiàn)在咳嗽咯痰，痰少， 伴咳劇時(shí)氣喘，背部起皮疹，未有發(fā)熱，咽痛不適。查：咽喉輕微充血。舌紅少 苔，脈浮數(shù)。辨證：風(fēng)熱咳嗽 處方：桑菊飲加減舌淡苔白膩， 脈浮滑。麻 黃10g杏 仁15g紫 菀15g款冬花15g百 部15g白 前15g牛蒡子15g蟬 蛻10g五味子10g甘 草6g仙鶴草30g桔 梗15g徐長(zhǎng)卿30g南沙參30g大 棗15g旋覆花15g細(xì) 辛6g3付胸脅痛，有痰難咯，復(fù)診訴遇灰塵咳嗽， 氣稍緊，麻 黃10g杏 仁15g紫 菀15g款冬花15g百

16、 部15g白 前15g牛蒡子15g蟬 蛻10g地膚子30g桔 梗15 g徐長(zhǎng)卿15g南沙參30g大 棗30g易疲倦，未再身癢， 怕冷減輕，三診偶有咳嗽，痰多，呈黃白相間，乏力，解。舌淡紅苔薄膩，脈浮滑。氣緊明顯，惡寒，仍有反酸，二便難臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)桑 葉15g菊 花15g桔 梗15g杏 仁15g連 翹15g蘆 根20g甘 草6g薄 荷10g地膚子30g蟬 蛻10g紫 草15g大 棗15g黃 芩15g板藍(lán)根15g徐長(zhǎng)卿15g地 龍10g3付復(fù)診仍咳，還是有痰，痰少， 早上黃痰，白天白痰，其他癥狀緩解，汗多。舌淡紅苔薄白，脈浮。桑 葉30g菊 花15g桔 梗15g杏 仁15g連 翹15g蘆

17、根20g甘 草6g牛蒡子15g黃 芩15g厚 樸15g半 夏15g陳 皮15g 3付隨訪咳嗽緩解。病案13咳嗽咳嗽2月余，咳白色泡沫痰， 氣緊，背心涼， 無(wú)汗出，疲乏易困， 飲食正常，大小便正常。舌淡紅，苔白潤(rùn)，脈弦滑。辨證為寒痰犯肺處方：小青龍湯麻 黃10g干 姜10g細(xì) 辛6g五味子10g桂 枝15g白 芍15g法半夏15g杏 仁15g百 部15g紫 菀15g黃 芩30g連 翹15g浙貝母15g桔 梗15g蟬 蛻15g3付復(fù)診天氣變化易氣緊，背心不冷，痰多咳白色泡沫痰，舌淡紅苔薄白，脈弦滑。麻 黃10g干 姜10g細(xì) 辛6g五味子10g桂 枝15g白 芍15g法半夏15g杏 仁15g百 部

18、15g紫 菀15g黃 芩30g連 翹15g臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)浙貝母15g桔 梗15g蟬 蛻15g制天南星30g 3付臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)病案14感冒 訴受涼感冒后鼻塞難通氣，晚上易被憋醒，流清涕。怕冷，咳嗽，有痰，痰呈黃白色，遇到風(fēng)則明顯。舌淡紅苔薄白，脈浮，平常身體弱，容易感冒。辨證：感冒 風(fēng)寒表虛處方：桂枝湯加減桂枝15g白 芍15g大棗15g甘 草6g生姜10g蒼耳子10g辛夷10g黃 芩30g薄荷6g防 風(fēng)10g徐長(zhǎng)卿15g魚(yú)腥草30g連翹15g桑 葉30g黃芪30g3付復(fù)診：訴服上方后鼻塞有減輕，夜間無(wú)憋醒感，未流清涕，痰減少，舌淡紅苔薄白，脈浮。隨訪鼻塞減輕70%。因有事外出故未再來(lái)復(fù)診。病案15咳嗽訴咳嗽咳痰，痰多，痰呈黃，稠厚，有塊，無(wú)怕冷，汗出。咽喉不痛，癢。舌紅苔黃厚，辨證為痰熱咳