農(nóng)村醫(yī)療救助申請書范例范文

1、農(nóng)村醫(yī)療救助申請書范文農(nóng)村特困醫(yī)療救助申請書縣民政局：我叫王冬梅，今年 62 歲，身份證號碼為 #042626。系我縣習(xí)文 鄉(xiāng)板屯村村民，我全家共有 3 口人，丈夫患癌癥去世，是大病致貧 戶。我于 2014 年患雙膝重度骨關(guān)節(jié)炎，無法行走，喪失了基本的勞動 能力和生活能力。多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情。今年以 來，先后到安陽、邯鄲進(jìn)行治療，效果都不理想。家里的錢都花光 了。實在沒辦法，只好向親戚朋友求助，在大家的幫助下，住進(jìn)了解 放軍總醫(yī)院，先后做了兩次大手術(shù)，花去醫(yī)療費十幾萬。加上丈夫前 幾年住院看病，欠下的外債已經(jīng)是十八萬多。對于一個農(nóng)村家庭來 說，這無疑是一個天文數(shù)字。我兩個兒子參

2、軍，微薄的津貼孩子不舍得花，省下來給我看病。 僅有的 4 畝地，因無能力耕種也給了別人，此外無任何收入。為此， 特懇請民政部門給予救助。我保證上述情況完全真實，無任何虛假，如情況不實，自愿承擔(dān) 全部責(zé)任，如數(shù)退還已領(lǐng)取的救助金，并接受相關(guān)法律法規(guī)處罰。申請人：王冬梅2014 年 4 月 20 日農(nóng)村特困醫(yī)療救助申請書西河口鄉(xiāng)民政辦：我叫張友樹，今年 66 歲，系我鄉(xiāng)河口村盧院組村民，老兩口一起 生活，現(xiàn)兩人年老體衰，均有病纏身。我于 2014 年患腰椎第三、四節(jié)膨大，行走困難，喪失了基本的勞 動能力和生活自理能力。幾年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情。曾 幾次到六安進(jìn)行治療，效果都不理想。家里的

3、錢都花光了。實在沒辦 法，只好向親戚朋友求助，在大家的幫助下，住進(jìn)了合肥安醫(yī)第二附 屬醫(yī)院，由于經(jīng)濟(jì)困難，在醫(yī)院做手術(shù)將開支儉省到最低，也花去醫(yī) 療費近 2 萬元。這對一個年老體弱夫妻來說，這無疑是一個巨大的開 支。懇請民政部門領(lǐng)導(dǎo)，給予貧困醫(yī)療救助，對所花去的醫(yī)療費給予 報銷，為盼。申請人：張友樹2014 年 4 月 18 日農(nóng)村大病醫(yī)療救助2014 年 10 月 27 日，我市下發(fā)建立農(nóng)村大病醫(yī)療救助制度的意 見（試行）的通知，對全市所有參合農(nóng)民實施大病醫(yī)療救助。農(nóng)村 大病醫(yī)療救助從 2014年7月1日起執(zhí)行,2014 年7月1日至本意見施 行前,以及持續(xù)住院至 2014年 7月 1日后出

4、院發(fā)生的屬于大病救助范 圍的醫(yī)療費用 , 由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)證明 , 參合農(nóng)村居民回參合地 新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。1 救助范圍 所有參加市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村居民及隨參合父母享受新農(nóng) 合醫(yī)療待遇的新生兒 , 凡符合下列三個條件之一的 , 列入農(nóng)村大病醫(yī)療 救助范圍：1. 參合農(nóng)村居民第一診斷或主要診斷患有這 22 類重大疾病的，其 住院和大病門診醫(yī)療費用 ,經(jīng)新農(nóng)合報銷后 , 新農(nóng)合報銷政策范圍內(nèi)個 人自負(fù)費用年度（自然年度 ,下同）累計 3000元以上（含 3000 元）部 分和政策范圍外個人自負(fù)費用年度（自然年度 , 下同）累計 3000 元以 上（含 3000 元）部分。2. 除

5、上述 22 類重大疾病外 , 參合農(nóng)村居民當(dāng)年度住院和大病門診 醫(yī)療費用 , 經(jīng)新農(nóng)合報銷后 , 新農(nóng)合報銷政策范圍內(nèi)個人自負(fù)費用年度 累計 2 萬元以上（含 2 萬元）部分和政策范圍外個人自負(fù)費用年度累 計 4 萬元以上（含 4 萬元）部分。3. 對新農(nóng)合報銷政策范圍外費用規(guī)定其占醫(yī)療總費用比例上限 ,一 級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 10%（含 10%,下同）、二級新農(nóng)合定點醫(yī)療 機(jī)構(gòu)為 20%、市級及市外新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 30%,高于上限的范圍 外費用不予救助。2 救助標(biāo)準(zhǔn)患 22 類重大疾病的參合農(nóng)村居民 , 其住院和大病門診納入新農(nóng)合 報銷政策范圍內(nèi)的個人自負(fù)費用年度累計超過 3000

6、元以上部分,按 60% 比例給予救助 ; 新農(nóng)合報銷政策范圍外費用年度累計超過 3000 元以上 部分,按 20%比例給予救助。除患 22 類重大疾病外的參合農(nóng)村居民 , 其住院和大病門診納入新 農(nóng)合報銷政策范圍內(nèi)的個人自負(fù)費用年度累計超過 2 萬元以上部分 , 按 60%比例給予救助 ; 新農(nóng)合報銷政策范圍外費用年度累計超過 4 萬元以 上部分,按 20%比例給予救助。 3. 農(nóng)村大病醫(yī)療救助費用和救助金額累 計時間按自然年度計算 ,年度救助額封頂線 10 萬元。22 類重大疾病 : 兒童白血病（ 0-14 周歲）、兒童先天性心臟病 （0-14 周歲）、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾

7、病、耐多 藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸 癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、i型糖尿 病、甲亢、唇腭裂、 bh4 缺乏癥、危重孕產(chǎn)婦等。（來源青島晚報 ）青島開始試行農(nóng)村大病醫(yī)療救助制度青島日報 2014-10-2708:50 所有參加市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村居民及隨參合父母享受新農(nóng) 合醫(yī)療待遇的新生兒，凡符合下列三個條件之一的，列入農(nóng)村大病醫(yī) 療救助范圍：參合農(nóng)村居民第一診斷或主要診斷患有兒童白血病 （0-14 周歲）、 兒童先天性心臟病 （0-14 周歲） 、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、肺癌、食道

8、癌、胃 癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、 血友病、i型糖尿病、甲亢、唇腭裂、bh4缺乏癥、危重孕產(chǎn)婦等 22類重大疾病，其住院和大病門診醫(yī)療費用，經(jīng)新農(nóng)合報銷后，新農(nóng)合 報銷政策范圍內(nèi)個人自負(fù)費用年度累計 3000 元以上 （含 3000 元） 部 分，按 60%比例給予救助，政策范圍外個人自負(fù)費用年度累計3000 元以上（含3000元）部分按 20%比例給予救助。除上述 22 類重大疾病外，參合農(nóng)村居民當(dāng)年度住院和大病門診醫(yī) 療費用，經(jīng)新農(nóng)合報銷后，新農(nóng)合報銷政策范圍內(nèi)個人自負(fù)費用年度 累計 2 萬元以上 （含 2 萬元） 部分按 60%比例給予救助，政策范圍外個

9、人 自負(fù)費用年度累計 4萬元以上（含 4萬元）部分按 20%比例給予救助。對新農(nóng)合報銷政策范圍外費用規(guī)定其占醫(yī)療總費用比例上限，一 級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 10%（含 10%）、二級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 20%、市級及市外新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為30%，高于上限的范圍外費用不予救助。本報訊為切實減輕參合農(nóng)村居民大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，緩解部分參 合農(nóng)村居民因大病致貧、返貧或因無力支付大病高額醫(yī)療費放棄治療 的問題，近日，市衛(wèi)生局等部門制定了關(guān)于建立農(nóng)村大病醫(yī)療救助 制度的意見 （試行） 。意見規(guī)定，該制度的執(zhí)行時間從今年 7月 1 日算起，救助費用和救助金額累計時間按自然年度計算，年度救助額封頂線 10

10、 萬元。意見規(guī)定，農(nóng)村大病醫(yī)療救助資金以政府補(bǔ)助為 主，鼓勵有條件的單位、組織、社會團(tuán)體和個人等自愿資助。各區(qū)（ 市）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)農(nóng)村大病醫(yī)療救助資金的管理和使用，累計 結(jié)余醫(yī)療救助資金不得超過當(dāng)年籌集資金總額的 10%，年度結(jié)余資金結(jié) 轉(zhuǎn)下年救助使用。當(dāng)年度醫(yī)療救助資金超支的，由當(dāng)?shù)刎斦|付資金 進(jìn)行救助，墊付資金由當(dāng)?shù)刎斦南乱荒甓柔t(yī)療救助資金中扣減。意見規(guī)定，對患 22 類重大疾病參合農(nóng)村居民，其住院個人自 負(fù)醫(yī)療費用進(jìn)入農(nóng)村大病醫(yī)療救助范圍的，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金 即時結(jié)報。因故不能現(xiàn)場結(jié)報的，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)證明，參 合農(nóng)村居民在出院后 60 日內(nèi)回參合地新農(nóng)合管理

11、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。其大 病門診個人自負(fù)醫(yī)療費用進(jìn)入農(nóng)村大病醫(yī)療救助范圍的，由各區(qū) （ 市） 新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每年自然年末進(jìn)行統(tǒng)計匯總，計算參合農(nóng)村居 民的救助金額，并在下一年度 3 月 31 日前將救助金發(fā)給參合農(nóng)村居 民。對患 22 類重大疾病以外的參合農(nóng)村居民，其住院和大病門診個人 自負(fù)費用進(jìn)入農(nóng)村大病醫(yī)療救助范圍的，由各區(qū) （ 市） 新農(nóng)合管理經(jīng)辦 機(jī)構(gòu)在每年自然年末進(jìn)行統(tǒng)計匯總，計算參合農(nóng)村居民的救助金額， 并在下一年度 3 月 31 日前將救助金發(fā)給參合農(nóng)村居民。意見規(guī) 定，符合條件的農(nóng)村低收入家庭的參合患者除按規(guī)定享受上述救助待 遇外，特殊情況下可享受特殊醫(yī)療救助待遇。民政、財政、

12、衛(wèi)生等部門應(yīng)建立定期協(xié)商機(jī)制，在每一自然年末，對因重大疾病陷入生活貧 困狀態(tài)的農(nóng)村低收入家庭的參合患者，實施特殊救助。（ 更多內(nèi)容請訪問首頁 ） 申請書我叫性別現(xiàn)年歲，家住卞路口鄉(xiāng)行政村是自然村戶。本人患有病，在醫(yī)院治療，費用總計元，新農(nóng) 合報銷元，自負(fù)元。因家庭困難，特此申請享受農(nóng)村醫(yī)療救助。申請人：年月日證明茲有我行政村村民，是自然村戶，因患有病，在醫(yī)院住院治療。特此證明。村委會年月日醫(yī)療救助申請書尊敬的鄉(xiāng)民政領(lǐng)導(dǎo)：本人潘蘭英，女， 1948年 10月出生，系忻城縣安東鄉(xiāng)安東村坡輝 屯人，經(jīng)縣人民醫(yī)院和柳州市人民醫(yī)院檢查確診患有慢性尿毒癥?，F(xiàn) 經(jīng)過兩個醫(yī)院一個多月的精心治療后，病情已有點好轉(zhuǎn)，但還需定期 去醫(yī)院做血透維