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1、科導尿管相關性泌尿系統(tǒng)感染監(jiān)測登記表一、患者基本資料姓名：性別：年齡：歲住院號：床號：入院日期：年月日出院日期：年月日置管日期：年月日拔管日期：年月日入院診斷：插管類型：1 1 尿道氣囊導尿管口 2 2、膀胱造痿口導尿管口 3 3、其他：留置尿管原因：1 1、危重、休克需監(jiān)測尿量口 2 2、昏迷口 3 3、尿失禁4 4、 會陰部損傷 5 5、手術 6 6、其他：二、監(jiān)測資料膀胱沖洗：是否沖洗頻次：次/ /日沖洗液名稱：尿道口清潔：頻次：次/ /日清潔方法：尿管彎曲、堵塞：1 1 從未發(fā)生口 2 2、曾發(fā)生次抗菌藥物使用種類、用法、起止時間：1 1、2 2、3 3、三、醫(yī)院感染資料泌尿系感染：是

2、否感染日期：年月日易感因素：1 1 糖尿病 2 2、？抗生素使用口 3 3、免疫抑制劑口 4 4、泌尿系統(tǒng)先天畸形口5 5、 長期臥床口 ？6 6、手術口 7 7、WBWB（計數(shù) V1.5X109/LV1.5X109/L 8 8、其他：距留置尿管前最近一次尿常規(guī)結果：WBCRBCpHWBCRBCpH細菌：病原學檢查：是否送檢日期：年月日標本來源：恥骨上穿刺經(jīng)導尿管留取拔管后中段尿口病原體：計數(shù)：藥敏結果：四、拔管評估評估日期尿 管留 置天 數(shù)評估內(nèi)容評價結論評估人可自主排尿尿管阻塞尿管脫出密閉系統(tǒng)破壞尿路感染征兆拔除尿管更換尿管繼續(xù)留置留置導尿操作者：經(jīng)治醫(yī)師：責任護士：填表人：說明：1.1.

3、 凡留置導尿患者均應填寫本表，如多次留置導尿，每次均應填寫本表。2.2. 如發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，除填寫本表外，還應及時上報院感科。3.3. 如多次進行病原學檢查，表內(nèi)填寫最有臨床意義或首次檢查結果，其它重要結果另附一張紙?zhí)?寫。4.4. 藥敏結果應包含曾經(jīng)或正在使用的抗生素的藥敏敏感或耐藥。5.5. 留置導尿不足 2 2 天者只填表的前三項，不進行拔管評估。從插尿管第3 3 天開始每天進行拔管評估，符合項目打“V”，不符合打“X”，直至拔出尿管。6.6. 尿管拔除后應繼續(xù)觀察 3 3 天，若有感染仍上報院感科。7.7. 若為膀胱永久造痿患者，從造痿后第三天開始評估，直至造痿后第1515 天，自第 1616 天起不再評估。8.8. 本表的第一、三、四部分經(jīng)治醫(yī)師填

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