眼部髓上皮瘤臨床特征分析

1、眼部髓上皮瘤臨床特征分析 作者：朱利民，何彥津，周曉冬，宋國祥【摘要】 分析眼及眼眶髓上皮瘤的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、病理組織學(xué)特點、治療及預(yù)后。 方法：對1990/2005年經(jīng)病理檢查證實的8例8眼眼眶髓上皮瘤的臨床、影像及病理資料進行回顧性分析。結(jié)果：眼內(nèi)髓上皮瘤首診表現(xiàn)有白內(nèi)障、青光眼及前葡萄炎等，眶內(nèi)表現(xiàn)為眼球突出及運動障礙。B超檢查形態(tài)多樣，內(nèi)回聲少或中等；彩超檢查血流信號少；UBM檢查可見睫狀體區(qū)實性腫物。CT檢查見軟組織腫物。8例均行手術(shù)治療，4例術(shù)后輔助放化療，隨訪中無1例轉(zhuǎn)移及死亡。 結(jié)論：髓上皮瘤是臨床上少見的眼科腫瘤，新生睫狀體假膜為其特征性表現(xiàn)，常繼發(fā)新生血管性青光眼及白

2、內(nèi)障。影像學(xué)檢查有助于髓上皮瘤的早期診斷，眼球摘除或局部切除加近距離放療療效佳，其預(yù)后較好。 【關(guān)鍵詞】 髓上皮瘤 0引言 髓上皮瘤（medulloepithelioma）可以發(fā)生在眼內(nèi)及眼眶，臨床上少見，本文將我院眼科存檔的眼部髓上皮瘤病例按其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及組織病理學(xué)特征等進行回顧性分析，旨在為臨床醫(yī)生對髓上皮瘤作出正確的診斷及治療提供參考。 1對象和方法 1.1對象 我院眼科自1994/2005年經(jīng)治的髓上皮瘤共8例8眼，其中男5例5眼，女3例3眼；右眼2例，左眼6例。年齡5mo43歲，平均15.1歲。8例患者隨訪5mo15a，平均8.0a。臨床資料詳見表1，2。 1.2方法 對8例髓

3、上皮瘤分眼內(nèi)及眶內(nèi)2類，對其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查資料、診斷后的治療以及病理組織學(xué)特征等進行分析。 2結(jié)果 我們通過組織病理學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查確診了8例髓上皮瘤，眼內(nèi)5例，眶內(nèi)3例。治療腫瘤局部切除術(shù)4例，行眼球摘除術(shù)3例，眶內(nèi)容切除術(shù)3例，其中2例是先行腫瘤局部切除術(shù)和眼球摘除術(shù)確診后再行眶內(nèi)容切除術(shù)。 2.1髓上皮瘤的臨床表現(xiàn) 所有病例都為單眼發(fā)病，右眼2例，左眼6例。無遠處轉(zhuǎn)移，隨訪中無1例因該病死亡。發(fā)生在眼內(nèi)的腫瘤5例，視力受累明顯，從黑朦到0.3，可伴有眼部紅、脹痛。首診表現(xiàn)為葡萄膜炎、青光眼(3/8)、白內(nèi)障(2/8)等表現(xiàn)；在發(fā)生青光眼的患者中都可觀察到虹膜虹變；眼球突出1例，

4、因腫瘤增長眼球擴大所致；無眼球運動障礙等。眼眶腫瘤3例，視力大都較好，視力為1.2，0.9，還有1名5mo患兒(例8)檢查不合作，但遮蓋健眼后患眼能追隨物體運動。無眼內(nèi)并發(fā)癥；都有不同程度的眼球突出及眼球運動障礙等。 2.2髓上皮瘤的影像學(xué)表現(xiàn) 本組病例B型超聲檢查，腫瘤的邊界大多是清楚的，共6例；邊界不清楚的2例是二次手術(shù)和眼內(nèi)出血所致。腫瘤形狀有不規(guī)則3例，圓形或類圓形4例，內(nèi)回聲少或中等，一般都不均勻。部分病例（3例）行彩色多普勒檢查，腫瘤小的2例血流信號少，1例眶內(nèi)較大腫瘤（2.5cm3.0cm）血流信號豐富。例7使用超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy,U

5、BM)檢查發(fā)現(xiàn)睫狀體區(qū)實性腫物，邊界清楚，未發(fā)現(xiàn)特征性的表現(xiàn)。CT檢查中，形狀和邊界與超聲相同，腫瘤為中等密度3例，高密度4例，信號不均勻，沒有周圍骨質(zhì)的受累（表3）。 2.3髓上皮瘤的組織病理學(xué)表現(xiàn) 大體標本觀察腫瘤為白色或灰白色，形狀由類圓型到不規(guī)則。組織來源分類：睫狀體4例；視神經(jīng)3例；不清1例。所有病例都經(jīng)組織病理學(xué)診斷為髓上皮瘤，部分病例行免疫組織化學(xué)確診，惡性6例，良性2例，都是起源于睫狀體。瘤體內(nèi)大多有大小不一的囊樣結(jié)構(gòu)，共6例。所有患者中，經(jīng)過治療后只有1例（例6）復(fù)發(fā)，并復(fù)發(fā)2次?；颊?997年因左眼失明8a在當?shù)鼗鶎俞t(yī)院行左眼球摘除手術(shù)，0.5a后腫物復(fù)發(fā)在我院行腫瘤活檢為

6、惡性髓上皮瘤，并行眼眶內(nèi)容剜除術(shù)。1a后再次復(fù)發(fā)，病變侵犯周圍鼻竇。聯(lián)合耳鼻喉科手術(shù)切除后行局部放療。隨訪至今，未再復(fù)發(fā)。所有患者一直隨訪，均健存。 3討論 髓上皮瘤又稱神經(jīng)上皮瘤（neuroepithelioma）或視網(wǎng)膜胚瘤（diktyoma）1，是起源于原始視杯內(nèi)層髓上皮細胞的一種低度惡性腫瘤。虹膜后色素上皮和睫狀體無色素上皮起源于視杯內(nèi)層細胞（即原始髓上皮），故腫瘤主要發(fā)生于睫狀體區(qū)。少數(shù)病例發(fā)生于原始髓上皮細胞分布的其他部位，如虹膜后表面、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)。臨床上，髓上皮瘤比較少見。1892年Badal和Lagrange首例報告，1936年Sounddkoff首次報告中國病例，1957

7、年，勞遠秀在國內(nèi)首例報告眼內(nèi)髓上皮瘤，1983年，顧鳳勝等首例報告眼眶髓上皮瘤。 3.1臨床特征 髓上皮瘤的發(fā)病年齡一般在10歲以前，平均3.8歲，有報道的最小發(fā)病年齡為出生后1h，最大的79歲。本組病例最小mo，最大為43歲，平均年齡在15.1歲。 臨床上，髓上皮瘤多為單眼發(fā)病，極少雙眼者。眼內(nèi)髓上皮瘤常以白瞳癥、斜視、視力下降或眼痛等就診。視力下降通常是因繼發(fā)晶狀體脫位或白內(nèi)障造成。白內(nèi)障通常起自腫物鄰近位置，并逐漸加重繼而完全混濁。也有因為新生睫狀體假膜（neoplastic cyclitic membrane）致視力下降的。這層假膜是腫瘤細胞移行于晶狀體后表面產(chǎn)生的一層膠原組織構(gòu)成，其

8、內(nèi)包含著腫瘤細胞束，被認為是髓上皮瘤的特征性結(jié)構(gòu)。相對其他眼內(nèi)腫瘤，髓上皮瘤更易繼發(fā)青光眼，一般為虹膜新生血管性。我們的4例眼內(nèi)病例中，3例有新生血管性青光眼，因此對兒童虹膜新生血管性青光眼要高度懷疑髓上皮瘤可能10。因髓上皮瘤瘤體位于虹膜后方，發(fā)病隱匿，不易發(fā)覺，給診斷帶來困難，臨床上常因并發(fā)癥就診。有的病例是在行白內(nèi)障手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，本組病例中也有這種情況（例5）?？魞?nèi)髓上皮瘤表現(xiàn)無特征性，常有眼球突出，運動障礙等。 3.2影像學(xué)特征 超聲特征：B超檢查，腫瘤邊界大多清楚，形狀不一，當腫瘤破裂或二次手術(shù)時邊界不清楚。內(nèi)回聲少或中等，透聲性中等，內(nèi)回聲不均勻，與腫瘤內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)有關(guān)。D型超聲檢查，

9、腫瘤小時，血流信號少，當腫瘤較大時可見豐富血流信號。Foster等11利用水浴B超探頭可以顯示腫瘤內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)特征，同時用A超探及低到中反射高振幅波。臨床上，利用超聲檢查可以大大提高對髓上皮瘤的診斷，特別是在眼前節(jié)混濁妨礙腫物直視時。UBM的應(yīng)用對睫狀體髓上皮瘤的診斷有很大幫助，鑒別腫瘤是囊性或?qū)嵭砸约帮@示大小在5mm以內(nèi)的腫物及其與周圍組織關(guān)系, 為手術(shù)切口的位置選擇和范圍大小提供參考, 有助于腫物的完整切除。但UBM由于其探測深度和范圍的限制, 對較大的腫物仍需要B型超聲或D型超聲等其他檢查配合, 并結(jié)合臨床表現(xiàn)特點作出定位、定性診斷12。CT檢查特征：腫瘤形狀和邊界與超聲相同，為中或高密度

10、影，信號不均勻。Husain等13報道腫瘤MRI T1WI為高信號，T2WI為低信號，但很難區(qū)分成人的髓上皮瘤和脈絡(luò)膜黑色素瘤。 3.3鑒別診斷 臨床上，兒童髓上皮瘤常需要與視網(wǎng)膜母細胞瘤相鑒別，前者腫瘤位于眼前部，生長緩慢且發(fā)病及就診年齡較晚。還應(yīng)與睫狀體黑素瘤、黑素細胞瘤和虹膜睫狀體囊腫相鑒別 3.4治療 因局部切除常出現(xiàn)睫狀體假膜的新生血管大量出血，腫瘤局部切除比較困難。腫瘤復(fù)發(fā)也常因睫狀體假膜以薄層生長，局部切除時不易發(fā)現(xiàn)，且腫瘤細胞也可能殘留在其中，所以需行眼球摘除術(shù)。對瘤體小且沒有睫狀體假膜的病例，可考慮行虹膜睫狀體切除術(shù)；如蔓延到眼外，則行眶內(nèi)容剜除術(shù)加以放療，但放療不敏感；如有

11、全身轉(zhuǎn)移，只能以化療為主或加以化療，預(yù)后不良。Daidorf 等14報道近距離放射治療和Lumbroso等報道用125I敷貼器治療后隨訪未復(fù)發(fā)，但病例少觀察時間短，需要長期隨訪。我們的病例中有例行局部切除后加以局部放療也有良好療效。髓上皮瘤遠處轉(zhuǎn)移及死亡的病例少見，Broughton等15報道為7%,都伴眼外擴散。我們的病例6眼外擴散到周圍鼻竇，復(fù)發(fā)2次，但未見遠處轉(zhuǎn)移。 3.5病理特征 大體呈白色或灰色，形態(tài)復(fù)雜，表現(xiàn)為腫瘤細胞形態(tài)和排列多樣性。鏡下瘤細胞呈柱狀或卵圓形、單層或多層排列成指套狀、腺管狀或網(wǎng)狀。還可以形成大小不一的囊腫結(jié)構(gòu)，內(nèi)壁附襯未分化的神經(jīng)上皮。這種特征性囊樣結(jié)構(gòu)是由于瘤細

12、胞產(chǎn)生酸性粘多糖物質(zhì)匯集形成，其可以破裂后進入玻璃體及房水中，這些能在顯微鏡下觀察到。在我們的病例中，有例發(fā)現(xiàn)這種囊樣結(jié)構(gòu)。 根據(jù)腫瘤組成成分不同，Zimmerman將髓上皮瘤分成非畸胎瘤樣髓上皮瘤和畸胎瘤樣髓上皮瘤，前者瘤體由巢狀或片狀的低分化神經(jīng)上皮細胞和原纖維狀基質(zhì)組成；后者除此以外還可以見到正常眼球內(nèi)不應(yīng)存在的異種組織結(jié)構(gòu)，如腦組織，軟骨或骨胳肌組織。同時，這二型都有良性和惡性之分，在臨床上作判斷比較困難，我們參考以下標準來診斷惡性髓上皮瘤：可見類似視網(wǎng)膜母細胞瘤的低分化原始神經(jīng)母細胞；瘤細胞異型性，病理性核分裂；出現(xiàn)類似軟組織肉瘤的區(qū)域；侵犯葡萄膜基質(zhì)和鞏膜15。 成人髓上皮瘤可能起

13、源于隱匿胚胎新生物，從兒童時期開始表現(xiàn)在睫狀體，成長中慢慢增殖轉(zhuǎn)化惡性腫瘤。所以在成人時發(fā)病都是惡性髓上皮瘤6,13。我們病例中所有成年患者病理報告都為惡性，與此相符合。 總之，我們回顧了8例髓上皮瘤的臨床及病理特征，描述了髓上皮瘤的影像學(xué)特點，希望能在臨床上對髓上皮瘤的早期診斷、早期治療提供幫助。對眼內(nèi)占位患者要充分散瞳利用間接眼底鏡檢查眼底，特別是周邊部，并結(jié)合影像學(xué)檢查，提高該病的診斷率?！緟⒖嘉墨I】 1宋國祥,主編.眼眶病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:2272孫為榮,主編.眼科病理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:298-3003勞遠秀.胚胎型睫狀體上皮細胞惡性腫瘤.中華眼科雜

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