老年惡性梗阻性黃疸的介入治療

1、老年惡性梗阻性黃疸的介入治療【摘要】 目的：探討老年惡性梗阻性黃疸行ERCP或PTBD的臨床應(yīng)用價值。方法：83例惡性梗阻性黃疸患者，男性69例，女性14例，年齡59歲85歲。其中膽管癌18例，胰頭癌48例，肝癌7例, 轉(zhuǎn)移癌（胃癌）10 例。所有病例經(jīng)臨床、病理和影像學檢查診斷為惡性梗阻性黃疸，且失去手術(shù)機會。43例行ERCP，40例行PTBD。結(jié)果：ERCP內(nèi)引流成功38例，所有PTBD術(shù)全部引流成功，引流術(shù)后兩周血清膽紅素水平明顯較治療前下降。生存時間最短26 d，最長16個月。結(jié)論：ERCP或PTBD對晚期惡性梗阻性黃疸患者是一種良好的降低黃疸的姑息性治療方法?！娟P(guān)鍵詞】 黃疸 梗阻性

2、 介入放射學 治療Interventional Therapy for Malignant Obstructive Jaundice in Elderly PatientsZHOU Liang ,FAN Zhining，TANG Jilai,FENG YumingThe Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu 210011, ChinaAbstract： Objective To study the clinical value of endoscopic retrograde cho

3、langiopancreatography (ERCP) or percutaneous transhepatic biliary drainage ( PTBD) for elderly patients with malignant obstructive jaundice. Methods 83 patients with malignant obstructive laundice were palliated by means of drainage with ERCP and PTBD. Eighteen had cholangiocarcinoma, 48 pancrentic

4、carcinoma,7 primary hepatocellular carcinoma, 10 metastatic caicinoma from carcinoma of stomach. The had US. CT. and (or) MRCP and routine serum laboratory data. 43 had ERCP .40 had PTBD including external drainage and internal-external drainage. All patients were followed for a month with clinical

5、evaluation and laboratory examination. Results 43 patients received ERCP, stent placement was conducted in 28 patients.10 patients received plastic catheters. PTBD were successfully performed in all the patients. 21 had PTBD including external drainage and internal-external drainage. The other 19 pa

6、tients received stents. The levels of serum total bilirubin(TB) decreased significantly after the procedure. Conclusion ERCP or PTBD is safe , effective for malignant biliary obstruction.Key words: Jaundice; Obstructive; Interventional radiography; Therapy老年阻塞性黃疸在臨床上比較常見，這些患者由于臟器機能處于減退狀態(tài)，免疫力反應(yīng)性差，且并發(fā)

7、癥多，因而增加了對疾病診斷及治療的復(fù)雜性。自2005年7月至2007年2月我們共收治阻塞性黃疸患者83例，經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography ERCP）或經(jīng)皮肝穿膽管造影(percutaneous transhepaticcholangiographyPTC)進一步明確病變部位、范圍、性質(zhì)后，根據(jù)患者綜合情況置入膽管金屬支架、外或內(nèi)外引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD），病情得到明顯緩解，現(xiàn)報告如下。1 臨床資料1.1 一般資料本組83例，男69例

8、，女14例，年齡59歲85歲，平均年齡67.8歲，其中肝癌7例，膽管癌18例，胰頭癌48例，胃癌轉(zhuǎn)移10例。臨床表現(xiàn)為皮膚鞏膜黃染、血清膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高。平均血清總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和門冬氨酸氨轉(zhuǎn)移酶(AST)分別為(3216 1321) mol/L、 (2523363) mol/L、(961 407) mol/L、 (1082408) IU/L、 (28181561) IUL。影像學檢查表現(xiàn)為肝內(nèi)或肝內(nèi)、外膽管擴張。選用材料為COOK公司、BOSTON公司PTCD穿刺套裝及引流管，支架為常州新區(qū)佳森醫(yī)用支架器械有限

9、公司，設(shè)備為導(dǎo)津胃腸機、GEINNOVA 3100數(shù)字平板DSA。1.2 方法43例行ERCP，患者左側(cè)俯臥于X線檢查床上，咽部黏膜麻醉后內(nèi)鏡下找到十二指腸乳頭，38例成功插入導(dǎo)絲及造影管至肝內(nèi)膽管，行膽管造影，明確梗阻部位、長度后置入國產(chǎn)金屬支架。45例行PTBD（其中5例為ERCP失敗后），15例外引流，17例內(nèi)外引流，13例置入金屬支架。對于膽總管梗阻金屬支架，頭端稍突出十二指腸乳頭進入腸腔，支架直徑10 mm。1.3 結(jié)果大多患者病情好轉(zhuǎn)，膽紅素下降。術(shù)后1周復(fù)查肝功，平均血清TBIL、DBIL、IBIL、ALT和AST值分別為(1781914) molL、 (1349801) mol

10、L、 (980463) molL、 (514209) IUL、 (736257) IUL，較術(shù)前顯著下降(P001)。79例黃疸明顯消退，4例黃疸減退不明顯，系肝內(nèi)多發(fā)膽管狹窄、阻塞，雖左、右兩支引流，引流欠佳。ERCP術(shù)后血淀粉酶一過性升高21例，并發(fā)胰腺炎2例。PTBD患者膽汁性腹膜炎1例，系有腹水，而患者及家屬要求行PTBD術(shù),造影示膽汁引流管滲漏所致，膽汁瘺1例，更換10F引流管后停止。術(shù)后隨訪72例，術(shù)后生存時間26 d16個月，平均生存時間為7.1個月。2 討論2.1 微創(chuàng)手術(shù)膽道引流技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的比較常見手術(shù)方式以膽總管空腸RouxenY吻合或膽囊空腸吻合為主，雖可有效解除膽道

11、梗阻，使膽汁引流通暢，改善臨床癥狀，但存在一些缺陷，如：手術(shù)改變了膽汁及胃腸道生理途徑，造成不同程度的消化代謝紊亂；早期并發(fā)癥多，手術(shù)風險大，病死率可高達14.21，晚期惡性阻塞性黃疸患者由于病變范圍大、病史時間長、年齡大、體質(zhì)差等原因，不能耐受手術(shù)或外科手術(shù)切除率低。內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)及內(nèi)支架術(shù)在我院開展較多，效果十分理想。經(jīng)ERCP或PTBD膽管引流后緩解了黃疸，改善了因阻塞性黃疸引起的各種癥狀，改善患者全身狀況，恢復(fù)肝功能，提高患者生存質(zhì)量。經(jīng)引流減黃后情況好轉(zhuǎn)的患者，為了保持膽汁內(nèi)引流和正常的膽鹽腸肝循環(huán)，減少并發(fā)膽管感染，提高生存質(zhì)量，可視其要求及經(jīng)濟情況放置膽道支架2。我們認為PTB

12、D術(shù)簡便、安全、微創(chuàng)，是減黃的有效方法，對于不能手術(shù)的高齡晚期危重患者，應(yīng)首選PTBD3。對于膽管癌肝門部阻塞者，最好能分別穿刺左、右肝管后分別放置內(nèi)外引流管的方法，否則影響引流效果。對于病情危重或?qū)Ыz導(dǎo)管不能通過狹窄段的患者，則放置外引流管。術(shù)后應(yīng)開放外引流，保持外引流通暢，加速黃疸減退。2.2 并發(fā)癥防治目前認為ERCP后急性胰腺炎的發(fā)生與乳頭切開、反復(fù)多次胰管顯影、注入過量造影劑和機械性損傷胰管開口有關(guān)4。多數(shù)患者僅有一過性血淀粉酶升高或伴有惡心、嘔吐、腹痛及左上腹部輕壓痛等急性胰腺炎表現(xiàn)，多無肌衛(wèi)及反跳痛，經(jīng)3 d5 d內(nèi)科保守常規(guī)治療后，可完全恢復(fù)，本組11例為急性輕型水腫型胰腺炎，

13、1例發(fā)生壞死型胰腺炎，均為選擇性插管困難、有反復(fù)胰腺顯影、膽道出血，ERCP組未發(fā)生。由于采用21G細針穿刺及PTBD并發(fā)癥發(fā)生率已經(jīng)很低。Xing等5報道電視監(jiān)視下PTBD 58例無穿刺相關(guān)并發(fā)癥，Takada等6透視引導(dǎo)PTBD 603例并發(fā)癥發(fā)生率6%。PTBD后少量血性膽汁較常見，確定引流管側(cè)孔全部位于膽道內(nèi)，一般不需特殊處理。如果出血時間長且量大、伴有血壓下降時，應(yīng)予輸血、止血、抗休克等治療，必要時行肝動脈造影栓塞或剖腹探察；膽汁性腹膜炎，ERCP組未發(fā)生，PTBD組患者膽汁性腹膜炎1例，置入支架、穿刺道用明膠海綿堵塞，癥狀緩解并消失；膽汁瘺1例，先造影觀察引流管位置，明確原因。本例

14、是引流2個月后出現(xiàn)膽汁滲漏，造影示穿刺道竇道形成松弛，換用10F引流管后滲漏停止；引流管移位、脫落，PTBD術(shù)結(jié)束時應(yīng)妥善固定引流管，如發(fā)生引流膽汁明顯減少、出血等異常情況時，及時行引流管造影，觀察引流管位置并作出調(diào)整。本組發(fā)生脫管1例，因患者坐在椅子上時引流管被卡，站立時未保護好而脫落，所以，對保留引流管的患者，應(yīng)詳細交待如何保護引流管?？傊?，對于老年惡性膽道梗阻，有效的微創(chuàng)引流減黃技術(shù)，能改善肝功能，提高生活質(zhì)量，延長生存時間?！緟⒖嘉墨I】1戴放，黃信華，陳勇，等.膽道支架與外科分流姑息性治療惡性梗阻性黃疸臨床療效對比分析J.中華肝膽外科雜志，2001，7（2）：100102.2錢曉軍，戴

15、定可，翟仁友.惡性梗阻性黃疸介入治療的療效分析J.中華肝膽外科雜志，2004，10（11）：752755.3賀能樹，吳恩惠.中華影像醫(yī)學介入放射學卷 M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：405421.4李兆申，許國銘，孫振興，等.ERCP及EST術(shù)后早期并發(fā)癥及其處理的55例臨床分析J.外科理論與實踐，1999，4（1）：3638.5Xing GS, Geng JC, Han XW,et al. Endobiliary brush cytology during percutaneous transhepatic cholangiodrainage in patients with obstructive jaundice J